甲床損傷多種修復方式的臨床進展

曾民明，陳世玖

(遵義醫(yī)學院第五附屬(珠海)醫(yī)院手外科，廣東 珠海 519000)

指甲是手指的重要組成部分，可輔助手指完成剝、掐等精細動作，參與構成手部的整體美。臨床上甲床損傷十分常見，以手外傷所致的甲床損傷最為常見。既往由于醫(yī)療條件的限制，臨床對甲床損傷患者常采用縮短指骨殘端縫合或瘢痕替代的方式進行修復，前者造成手指末端殘缺，后者再造的指甲畸形不美觀[1]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，逐漸開始采用皮瓣移植進行修復甲床缺損，該手術方式保留了指體的長度，但指甲無法再生，造成指甲的缺失[2]。隨著社會的發(fā)展，審美觀念不斷深化，對于美的要求也逐漸提高，甲床損傷患者在關注功能恢復的同時，對再造指甲美觀性的期望不斷提高，指甲的修飾性再造逐漸受到重視。臨床上甲床缺損的修復方式眾多，以直接縫合、甲床擴大術、斷層甲床移植、趾甲瓣移植、真皮移植以及微粒甲床移植修復等常見。不同病因所致的甲床損傷，其缺損也多種多樣，臨床上用于修復缺損甲床的手術方式較多，具體選取何種手術方式，需以實際甲床損傷的類型及缺損面積的大小為依據?，F對甲床損傷多種修復方式的臨床進展予以綜述。

1 指甲的生發(fā)來源和結構組成

指甲是表皮衍生的特殊結構，由外胚層分化而來，其生發(fā)來源有兩種說法。Zook等[3]堅持的三元學說認為，指甲的來源包括3部分：①指甲背側部分，由近側甲皺表皮形成；②指甲中間部分，由甲根邊緣至甲半月遠側上皮形成；③指甲腹側部分，由甲床上皮形成。Zaias[4]堅持的一元學說認為，指甲的生發(fā)來源只有甲基質，甲床只作為“軌道”提供一滑面供指甲向指尖方向生長。兩種學說均認為，若保證甲床缺損患者可以再生出光滑、無瘢痕的指甲，對缺損的甲床必須進行手術修補。

指甲是構成指端的重要結構，對手指的功能活動起輔助作用，主要結構包括甲板、甲襞、上甲皮、下甲皮、甲床等。甲板是一種扁平而略帶彈性的板狀結構，參與構成手部的整體美觀，甲板的近端，有一月牙形狀的白色不透明區(qū)域稱為半月痕(甲半月)，是甲生發(fā)基質的一部分。甲皺襞(甲襞)是甲的近端和甲兩側隆起的皮膚皺褶，側甲襞是由近端甲襞向兩側延伸形成，甲皺襞和側甲襞共同構成甲的邊界。上甲皮是近端甲襞向甲板上延長的一小段，可密封近端甲襞與甲板間的空隙。下甲皮有助于甲床與甲板的黏附，是甲體游離緣下方的表皮。

甲床位于甲板的下方，由未角化的表皮和真皮組成，其表皮的生發(fā)層從功能上可分為生發(fā)基質和非生發(fā)基質兩部分，其中生發(fā)基質位于甲根部和半月痕下方的甲床，是指甲再生的生發(fā)來源，若缺損指甲很難再生；非生發(fā)基質位于甲體下方，為甲的生長提供滑面，若損失會導致再生指甲的畸形、甲床與甲板分離[5]。

2 甲床的血供

甲床的血供極其豐富，可為甲床提供營養(yǎng)，并可保證再植甲床的存活，這是甲床缺損修復術成功的先決條件。既往由于顯微技術的限制，對甲床血供來源的研究不夠全面，認為只有指背動脈弓和甲床支是甲床的主要血供來源[6]。隨后，郭家松等[7]通過制備血管鑄型標本發(fā)現，在發(fā)出指背動脈弓和甲床支后，指固有動脈的尺側支和橈側支在指腹側向指中線走行，兩條血管的本干吻合形成“V”形動脈弓，稱為指腹動脈弓，其發(fā)出營養(yǎng)甲床的分支最為廣泛，是甲床最主要的血供來源。

3 甲床損傷的治療

臨床上，甲床損傷的原因多種多樣，不同病因和傷情導致的損傷類型和缺損面積各不相同，需依據特定的損傷類型和面積選擇具體的手術方式。很多臨床病例并非單純的甲床損傷，可合并周圍組織缺損、骨外露、指骨骨折甚至骨缺損，需要選取合適的手術方式進行修復，也可采用不同手術方式聯(lián)合修復。

過去因醫(yī)療條件的限制，對甲床缺損者常采用縮短指骨后殘端直接縫合或瘢痕替代等手術方式?？s短指骨殘端直接縫合造成手指末端殘缺影響手指功能，且外形不美觀；瘢痕替代術后換藥時間長，加重患者痛苦，且常出現指甲畸形和創(chuàng)面感染等情況。隨著醫(yī)療水平的提高和顯微外科的發(fā)展與應用，可選擇的甲床損傷后修復方式越來越多。臨床上，對缺損<4 mm的甲床損傷，一般采取直接縫合；但缺損>4 mm時，則需通過組織移植、擴大甲床暴露面積等手術方式修復。

3.1甲床擴大術 指甲的結構具有特殊性，甲根處的指甲被甲皺襞覆蓋，故指甲暴露在外的長度并非其實際總長度。王利等[8]通過解剖研究發(fā)現，中國人甲根的平均長度是4.0～6.0 mm，占指甲總長度的22%，若將甲根處的甲床暴露，甲床裸露在外的面積就會增大，再造指甲的外觀就會增大，這是甲床擴大術的解剖學基礎。比較矩形推進皮瓣和甲皺襞部分切除術的研究發(fā)現，兩者術后指甲擴大的平均長度相同均為2.8 mm，再造甲表面光滑、無瘢痕、無過敏性疼痛，術后效果良好[9]。甲床擴大術修復缺損甲床，操作方便、損傷較小、無需供區(qū)，基層醫(yī)院開展方便，手術效果可靠，術后再生指甲外形美觀，且具有捏握精細物品的功能；但由于甲根長度有限，隨訪發(fā)現甲床擴大術僅對甲床缺損為3.0～4.0 mm者遠期修復效果較為理想，并不適用于大面積甲床缺損，該術式只能從甲根處擴大甲床，多適用于指末端的甲床缺損患者，對損傷的部位和大小均有限制[10]。

3.2趾甲瓣移植 趾甲瓣移植修復甲床損傷是在踇甲瓣移植修復手指損傷術式的基礎上不斷改良和發(fā)展而來，該術式不僅修復效果佳，且適用于各種類型的甲床缺損，以前的趾甲瓣多針對甲床損傷合并周圍組織缺損、骨缺損或外露等設計，對供區(qū)損傷較大，隨著“缺多少補多少”精細修復理念的不斷深化，趾甲瓣的設計也逐漸微型化。陳德松等[11]采用吻合血管的游離趾甲瓣移植再造指甲，術后指甲的外形和功能恢復良好。此后，袁光海等[12]針對手指甲床的半側或部分缺損設計了半側趾甲瓣的移植修復，術后效果好，且供區(qū)損傷大大減小。張敬良等[13]認為，既往為保證趾甲瓣再造指甲的血運，選擇趾甲瓣常連帶近側和腓側的部分皮瓣組織，手術范圍大，對供區(qū)的損傷也較大，術后手指外形較臃腫，故專門針對單純性甲床缺損的修復設計了微型趾甲瓣，切取的復合組織瓣包括趾甲、甲下皮、甲周膜，盡量減少供區(qū)的損傷，術后隨訪再造指甲無壞死、畸形，功能和外觀均得到良好的恢復。趾甲瓣移植修復損傷甲床的優(yōu)點明確，術后效果佳，再生指甲外觀、功能和感覺恢復良好，且適用于各種類型的甲床缺損；但對術者顯微外科操作能力要求高，基層醫(yī)院較難開展，術后存在血管堵塞發(fā)生移植組織瓣壞死的風險，對供區(qū)的損傷也較大[14-16]。

3.3全厚甲床移植、斷層甲床移植和帶血供斷層甲床移植 臨床上，斷層甲床應用于甲床缺損的修復十分常見，它是在全層甲床移植修復的基礎上發(fā)展而來的一種手術方式。McCASH[17]報道，全厚甲床移植用于修復甲床損傷，術后指甲可再生，但表面不光滑，存在指甲生長畸形。隨后，Shepard[18]對31指甲床損傷采用全厚甲床斷層切取進行修復發(fā)現，其中26指再生指甲生長良好，無畸形，余5例出現甲板與甲床不黏接或表面不規(guī)則畸形。全層甲床術后隨訪發(fā)現，移植后甲床萎縮的病例術后效果反而很好，故采用斷層甲床修復甲床損傷逐漸應用于臨床[19-20]。斷層甲床移植術后的臨床隨訪發(fā)現，對甲周軟組織條件差或骨膜受損者，可能會出現指甲生長不良、萎縮、畸形等情況[21]。出現以上情況可能與甲床的血供不足有關，因甲周組織差、骨膜受損均可導致甲床營養(yǎng)差，無法保證術后恢復，帶血供斷層甲床組織瓣取得了很好的臨床效果，對合并指骨骨折的甲床缺損者同樣適用[22-23]。帶血供的斷層甲床移植術，對功能和外形的修復效果均佳，但對大面積的甲床缺損或合并甲周組織缺損患者需聯(lián)合其他組織瓣移植術進行修復。有學者采用指背筋膜瓣與斷層甲床移植聯(lián)合的方式修復大面積甲床缺損或伴遠節(jié)指骨暴露的病例取得了良好療效[24]。但斷層甲床移植修復術不適用于生發(fā)層受損患者，術后易出現再造指甲畸形，生發(fā)層缺損嚴重者指甲無法再生[25]。

3.4真皮移植 指甲系皮膚外胚層分化衍生而來，故可采用真皮層移植應用于修復缺損甲床。早在1967年Ashbell等[26]就倡導使用真皮移植用于修復甲床損傷，且遠期療效觀察發(fā)現再造指甲外觀無畸形、無瘢痕，但存在指甲遠端不粘連的問題。采用真皮游離移植修復甲床損傷時，將游離的真皮翻轉后移植至受區(qū)，真皮組織的生發(fā)層朝向外側，可避免再生指甲發(fā)生甲床與甲板分離[27-28]。采用真皮組織瓣修復甲床缺損多為自身取材，甲床面積有限，切取的真皮面積較小，供區(qū)可直接縫合，但術后仍有瘢痕，存在一定程度的損傷，近年來，有學者建議使用人工真皮修復甲床損傷，從而避免了供區(qū)損傷，且臨床應用后的療效隨訪觀察發(fā)現，再造指甲外形佳、無畸形和甲板分離[29-31]。對于大面積的甲床缺損，人工真皮移植修復術無需考慮供區(qū)損傷；骨外露患者在指骨上鉆孔后覆蓋人工真皮，可保證其血供，取得了良好的臨床療效[32]。但真皮移植修復甲床缺損僅適用于甲基質完整和指骨無損傷者。

3.5微粒甲床移植 有些甲床缺損患者，有殘存甲床但難以回植，或缺損面積大，回植難以覆蓋缺損創(chuàng)面，可將其處理成甲床碎片均勻覆蓋。指甲與皮膚有相同的組織學基礎，微粒皮種移植應用于皮膚缺損患者的效果明確、技術成熟，在此基礎上微粒甲床移植開始逐漸應用于臨床甲床損傷修復[33-34]。將足趾作為無殘存甲床者的供區(qū)，切取適當面積甲床處理成小的甲床微粒后，直接移植至甲床缺損處。為避免再生指甲凹凸不平，移植時將甲床微粒均勻平鋪在缺損創(chuàng)面上，甲床微粒組織生長后便會連接融合成片。臨床上，甲床微粒移植修復甲床缺損常為真皮移植、斷層甲床移植或甲床擴大術的聯(lián)合應用[35-37]。手術方式較為簡單，在基層醫(yī)院可開展，對于缺損面積大、供區(qū)不足或回植困難者尤為適用，對微小、不規(guī)則形狀的甲床缺損有良好的修復效果，可進行填補式修復；但該術式的移植組織瓣是甲床微粒，與基部接觸面少，較其他術式血供稍差，雖然后期可融合成片但需要時間，有移植組織瓣壞死的可能性，且只能用于生發(fā)層無損傷者。

3.6皮瓣移植 皮瓣移植術后指甲無法再生，造成指甲缺失，因指甲可輔助手指完成捏、捻等精細操作，故術后精細功能恢復較差，現臨床上已較少應用于甲床缺損的修復，但對于年紀較大的患者或沒有過高手部外觀要求者很適用。臨床上采用皮瓣移植修復甲床損傷時，一般采用指腹V-Y皮瓣推進方式進行修復，但其皮瓣的推進長度有一定局限性，只適用于小面積的甲床缺損；對于大面積甲床缺損和骨外露者，不合并指腹組織缺損時，可選用同指逆行島狀皮瓣進行移植修復；此外，有學者采用大魚際皮瓣移植修復術，術后療效良好[38-41]。皮瓣移植用于修復甲床缺損具有保留指體長度，手部功能基本恢復，且手術操作簡單的優(yōu)點。帶血供的組織瓣需要吻合血管，斷層甲床需要取薄片甲床組織，微粒甲床和真皮移植等均需要精細操作，較皮瓣移植術難度高，但術后精細功能恢復稍差，大面積的甲床缺損者尤甚，且術后指甲無法正常生長，對手部整體美觀有一定的影響。

4 小 結

臨床手外傷所致的甲床損傷十分常見，隨著醫(yī)療水平的不斷提高和顯微技術的發(fā)展應用，修復甲床損傷的手術方式逐漸多樣化。具體修復損傷手術方式的選擇主要取決于甲床損傷的類型和甲床缺損的面積。甲床缺損面積<4 mm時，無張力縫合；甲基質完好且無骨外露者可選用不帶血供的甲床或真皮移植修復，有骨損傷時可選用帶血供的斷層甲床移植術；甲床擴大術主要適用于末端甲床缺損3～4 mm的患者；對缺損面積較大、周圍組織損傷嚴重者，選擇帶血供的趾甲瓣移植修復較好。