常規(guī)超聲在飛行人員航空醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用價(jià)值

李 雪

（空軍杭州特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)二區(qū)特診科，杭州310021）

0 引言

航空醫(yī)學(xué)鑒定是以體格檢查或疾病診斷和治療為基礎(chǔ)的，是根據(jù)飛行員（學(xué)員）（以下簡(jiǎn)稱“飛行人員”）的身體和心理狀況能否勝任其所飛機(jī)種和所擔(dān)任飛行職務(wù)做出的飛行合格或不合格的職業(yè)醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論。它包含招收飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔、飛行人員定期或不定期以及臨時(shí)體檢和特殊體檢（如改裝體檢、航天員臨床醫(yī)學(xué)選拔）及特許飛行的醫(yī)學(xué)鑒定等內(nèi)容[1]。航空醫(yī)學(xué)鑒定質(zhì)量對(duì)飛行安全及航空兵部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的生成和維護(hù)具有重要意義。飛行人員平時(shí)的醫(yī)學(xué)鑒定可進(jìn)行年度大體檢項(xiàng)目及季度小體檢項(xiàng)目，在擔(dān)負(fù)作戰(zhàn)、實(shí)戰(zhàn)化多軍種軍事演習(xí)及執(zhí)行非作戰(zhàn)軍事任務(wù)、與外軍聯(lián)合軍事演習(xí)等任務(wù)時(shí)，作戰(zhàn)（演習(xí)）前可由航空軍醫(yī)、空軍特色醫(yī)學(xué)中心及空軍特勤療養(yǎng)中心抽調(diào)醫(yī)生組成臨時(shí)醫(yī)學(xué)鑒定小組對(duì)飛行人員進(jìn)行不定期大（小）體檢。超聲與其他影像學(xué)檢查方法如X 射線、CT、MRI 等相比，具有廉價(jià)、無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，在腹部、甲狀腺、心臟、頸動(dòng)脈等檢查時(shí)可作為首選，目前已廣泛應(yīng)用于空軍飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定、航天員選拔和招收飛行學(xué)員的體檢中。目前最新《空軍航空衛(wèi)生工作細(xì)則》中規(guī)定，飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定超聲檢查中肝、膽、胰、脾、雙腎、甲狀腺、心臟、子宮附件檢查為大體檢必查項(xiàng)目，有特殊需要者加做頸動(dòng)脈、乳腺、泌尿系等部位檢查。根據(jù)平時(shí)及戰(zhàn)時(shí)保障任務(wù)不同，本文對(duì)超聲技術(shù)在空軍飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定中的價(jià)值進(jìn)行探討。

1 腹部超聲檢查

2002 年起腹部B 超便作為飛行人員年度大體檢、飛行學(xué)員招飛體檢、航天員預(yù)選中的常規(guī)必查項(xiàng)目。常見(jiàn)的腹部疾病有肝內(nèi)鈣化灶、膽囊息肉、腎囊腫、肝血管瘤、肝囊腫、脾大等。以上常見(jiàn)疾病對(duì)飛行員身體健康和飛行安全未產(chǎn)生明顯影響，平時(shí)可進(jìn)行定期觀察。而戰(zhàn)前體檢除結(jié)合以往病史對(duì)肝、膽、胰、脾做常規(guī)超聲檢查外，需重點(diǎn)對(duì)腎臟進(jìn)行檢查。B超既可發(fā)現(xiàn)＞2 mm 的結(jié)石，又可判斷腎盞與結(jié)石的位置關(guān)系，還可對(duì)排石情況進(jìn)行跟蹤隨訪。近年來(lái)，隨著腎結(jié)石檢出率的提高，帶結(jié)石飛行也較為常見(jiàn)[2]。楊崇格等[3]對(duì)50 名帶石飛行的飛行員進(jìn)行跟蹤觀察，其中1 名飛行員在地面排出結(jié)石；2 名飛行員由單腎結(jié)石變?yōu)殡p腎結(jié)石；其余47 名飛行員，無(wú)論是否住院，隨訪5 a 或更長(zhǎng)時(shí)間，結(jié)石大小和位置無(wú)明顯變化（飛行人員的腎結(jié)石通常是靜止的結(jié)石，既無(wú)癥狀也無(wú)體征，且體積較?。4]。超聲掃查時(shí)重點(diǎn)觀察結(jié)石的數(shù)量、大小、位置，有無(wú)腎積水及輸尿管結(jié)石，避免小結(jié)石滑行于腎盂輸尿管連接部或移位至輸尿管狹窄處，引起梗阻性積液、血管內(nèi)壓增高、輸尿管黏膜擦傷或刺激輸尿管壁引起強(qiáng)烈的蠕動(dòng)痙攣，使結(jié)石向下移動(dòng)引起癥狀，甚至出現(xiàn)腎絞痛[5]，影響飛行安全。

2 甲狀腺超聲檢查

甲狀腺超聲檢查于2019 年列入飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定超聲常規(guī)檢查項(xiàng)目。在飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定及航天員選拔中，甲狀腺疾病均有較高的患病比例，常見(jiàn)的疾病有甲狀腺結(jié)節(jié)、橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、亞臨床甲狀腺炎、甲狀腺癌等[6]。高頻超聲能有效地觀察甲狀腺內(nèi)部成分、回聲、數(shù)量、形態(tài)、邊緣、包膜、局灶性強(qiáng)回聲、血流分布及周圍組織等，可發(fā)現(xiàn)2～3 mm 的甲狀腺結(jié)節(jié)[7]。甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)用于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)程度，并做出分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷有很好的指導(dǎo)作用[8-9]，結(jié)合超聲彈性成像技術(shù)可有效提高超聲檢查對(duì)甲狀腺癌的診斷效能。甲狀腺功能異常可導(dǎo)致飛行耐力下降，嚴(yán)重威脅飛行安全[10-11]，因此戰(zhàn)前對(duì)具有甲狀腺功能異常病史及超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺回聲不均勻及呈彌漫性改變?nèi)藛T需結(jié)合甲狀腺激素測(cè)定判定甲狀腺功能。

3 乳腺超聲檢查

殲擊機(jī)女飛行員長(zhǎng)時(shí)間處于精神高度緊張狀態(tài)，機(jī)體應(yīng)激性增強(qiáng)，腦垂體腎上腺皮質(zhì)激素等分泌增加，雌激素失調(diào)、內(nèi)分泌紊亂是導(dǎo)致殲擊機(jī)女飛行員乳腺增生的重要因素[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道，女運(yùn)輸機(jī)飛行員發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，術(shù)后連續(xù)多年體檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，身體狀況良好[13]。乳腺超聲檢查可以對(duì)隱匿性的病灶進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)合血管分布以及血流動(dòng)力學(xué)可對(duì)腫瘤的良惡性進(jìn)行分析，而超聲彈性成像技術(shù)可以有效提高診斷的準(zhǔn)確性。因此，乳腺超聲檢查可作為女飛行人員的選查項(xiàng)目，其聯(lián)合數(shù)字化乳腺X 射線攝影（digital mammography，DM）被廣泛應(yīng)用于乳腺癌的篩查[14]。

4 子宮附件超聲檢查

女飛行人員中較常見(jiàn)的有子宮肌瘤、卵巢囊腫等。卵巢囊腫多為子宮內(nèi)膜異位癥和卵泡囊腫，因此卵巢囊腫潛伏著腫瘤破裂、蒂扭轉(zhuǎn)等急腹癥的可能，一旦發(fā)現(xiàn)需及時(shí)治療，對(duì)于囊腫不斷增大的病例，必要時(shí)需采取手術(shù)治療。子宮附件彩超檢查對(duì)于保障女飛行人員的身心健康及保證飛行安全具有重要作用。

5 前列腺超聲檢查

在預(yù)備航天員選拔標(biāo)準(zhǔn)中前列腺檢查為常規(guī)檢查之一。前列腺常見(jiàn)疾病為前列腺鈣化、前列腺增生、前列腺囊腫等。以往前列腺鈣化的診斷主要依靠X 射線，但有一定局限性和陰性率；CT 是診斷前列腺鈣化較可靠的方法，但價(jià)格昂貴，不易普及；超聲操作簡(jiǎn)便、無(wú)損傷、可重復(fù)性強(qiáng)，是目前臨床診斷前列腺鈣化的首選和常用方法。前列腺鈣化可能與前列腺組織退行性病變、慢性前列腺炎、前列腺液潴留、前列腺管狹窄、鈣磷代謝紊亂和社會(huì)心理等因素有關(guān)[15]。有研究認(rèn)為，飛行中高重力加速度環(huán)境、交感神經(jīng)興奮及在飛行中嚴(yán)重憋尿狀態(tài)可導(dǎo)致前列腺充血加重，造成前列腺局部慢性炎癥[16]。該病雖不影響醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論，但有部分人員臨床上癥狀明顯（下腹隱痛、下墜感、尿頻尿急等），可直接影響飛行情緒，間接影響飛行安全，所以臨床應(yīng)高度重視，癥狀明顯者應(yīng)及時(shí)治療[6]。

6 肌骨超聲檢查

趙翠英等[17]研究表明，運(yùn)動(dòng)傷在飛行人員日常的體能訓(xùn)練中時(shí)有發(fā)生，主要是關(guān)節(jié)扭傷、肌肉拉傷和外傷，常見(jiàn)部位有膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。目前MRI 在膝關(guān)節(jié)疾病中的診斷價(jià)值較好，但操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴，廣泛應(yīng)用受到限制。近年來(lái)，高頻超聲以其便攜、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、可反復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)被應(yīng)用于關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、半月板、關(guān)節(jié)滑膜腔等各種病變的診斷[18]。多項(xiàng)研究證明，肌骨超聲診斷韌帶、肌腱、肌肉損傷的準(zhǔn)確性和MRI 相當(dāng)，對(duì)于滑液囊腫的診斷，高頻超聲敏感性及特異性可達(dá)100%[19-20]。作為飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定的選查項(xiàng)目，肌骨超聲能準(zhǔn)確描述損傷部位以及周圍組織的異常情況，可為治療方案的選擇提供重要參考信息并指導(dǎo)飛行人員的科學(xué)訓(xùn)練及康復(fù)，對(duì)恢復(fù)飛行信心及保障飛行安全具有重要意義。

7 心臟超聲檢查

2019 年新的《空軍航空衛(wèi)生工作細(xì)則》規(guī)定，心臟彩超納入飛行人員航空醫(yī)學(xué)鑒定常規(guī)檢查項(xiàng)目，在招飛體檢中也作為物理檢查基礎(chǔ)上的選查項(xiàng)目，這對(duì)飛行人員無(wú)癥狀的先心病早期發(fā)現(xiàn)并確診具有重要意義，對(duì)飛行安全至關(guān)重要。談維潔等[21]研究表明，現(xiàn)役飛行員中有查出房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）及主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、冠狀動(dòng)脈瘺、永存左上腔靜脈等心臟病畸形，根據(jù)《中國(guó)人民解放軍招收飛行學(xué)員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》，先天性心臟病、瓣膜性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病均列為心臟結(jié)構(gòu)功能異常體檢不合格指標(biāo)。王學(xué)娟等[22]研究表明，飛行員ASD 經(jīng)導(dǎo)管封堵治療后取得了良好的臨床治療效果，經(jīng)3 個(gè)月、6 個(gè)月后復(fù)查，超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)均正常，經(jīng)治療后6 個(gè)月即可放飛。體檢中筆者也發(fā)現(xiàn)1 例經(jīng)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的飛行員，經(jīng)復(fù)查超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)均正常，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可快速投入到飛行訓(xùn)練中，對(duì)保持和提高我軍戰(zhàn)斗力具有重要意義。

戰(zhàn)前體檢時(shí)要重點(diǎn)對(duì)先天性心臟病進(jìn)行篩查，尤其是對(duì)于平時(shí)不易檢出的卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）及小房缺。近年來(lái)在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了飛行員存在PFO 或房間隔缺損的偶發(fā)病例[23]。由于房間隔缺損時(shí)出現(xiàn)房水平左至右心房分流，使肺血流增加、肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心衰和房顫。同時(shí)，由于房間隔病變，右心臟系統(tǒng)中的栓塞可通過(guò)房間隔缺損分流至左心室，即“矛盾性栓塞”，導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如大腦動(dòng)脈栓塞。房間隔缺損也是引起高空減壓病的重要因素之一[24-25]。在飛行過(guò)程中，飛行員有時(shí)需要完成各種高難度的動(dòng)作，如上升、俯沖和翻轉(zhuǎn)。超載荷飛行時(shí)，配合抗荷動(dòng)作、加壓呼吸，右心房的壓力可能會(huì)反復(fù)增加，甚至高于左心房的壓力，從而為右向左分流創(chuàng)造必要的條件。因此，如果飛行員存在PFO 或小房缺，右心房的壓力可能會(huì)反復(fù)增加，甚至高于左心房的壓力。房間隔缺損有較高的反常性栓塞風(fēng)險(xiǎn)[12]。高空減壓病是一種典型的航空疾病，通常由高空意外減壓引起。當(dāng)飛行員直接暴露在低壓和缺氧環(huán)境中時(shí)，組織和體液中溶解的氮被分離，血管中形成氣泡，從而可能發(fā)生栓塞血管，對(duì)于有PFO 或小房間隔缺損的患者，會(huì)危及生命安全。如果在飛行中發(fā)生上述情況，不僅會(huì)危及飛行員的生命和飛行安全，還會(huì)給國(guó)家和人民財(cái)產(chǎn)帶來(lái)巨大損失。對(duì)于PFO，發(fā)生異常栓塞的必要條件有2 個(gè)：一是卵圓孔未完全閉合；二是右向左分流。由于成人PFO 發(fā)病率高，加上近年來(lái)有關(guān)PFO 與異常栓塞關(guān)系的研究及相關(guān)報(bào)道，PFO 的潛在危險(xiǎn)不容忽視[26]。

超聲心動(dòng)圖作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，可以全面地觀察心臟整體形態(tài)的變化，探查心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)是否存在畸形。應(yīng)用彩色多普勒血流成像技術(shù)，可以直觀顯示血流的起源、流向、流速和分流，靈敏度高，為觀察心內(nèi)血流變化提供直接依據(jù)，成為診斷先天性心臟病的首選檢查方法[27]，為戰(zhàn)前飛行人員快速篩查先天性心臟病提供了重要依據(jù)。另外，在高血壓飛行人員及高原作訓(xùn)的飛行人員早期心功能改變的檢測(cè)中具有重要價(jià)值[28]。因此，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖作為飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定常規(guī)檢查項(xiàng)目及招飛學(xué)員中的必要選查項(xiàng)目，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的先天性疾病，提高戰(zhàn)前PFO 及房間隔缺損的篩查效率，有效保障飛行安全。

8 頸部血管超聲檢查

8.1 頸動(dòng)脈超聲檢查

對(duì)飛行人員的研究發(fā)現(xiàn)，在健康的現(xiàn)役飛行人員中，通過(guò)顱腦MRI 也可以看到無(wú)癥狀的顱內(nèi)缺血病灶[29]。頸動(dòng)脈是反映全身動(dòng)脈粥樣硬化病變的“窗口”，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜（intima-media thickness，IMT）增厚或斑塊形成增加表明心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[30]。近年來(lái)飛行人員中高血脂、高血糖、高血壓發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且趨于年輕化[31]，因此戰(zhàn)前頸動(dòng)脈超聲檢查成為必然，重點(diǎn)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊。不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，引起血栓形成，局部血流阻塞，腦血流灌注減少，進(jìn)而導(dǎo)致腦梗塞。軟斑塊和混合斑塊是相對(duì)不穩(wěn)定的斑塊，這些斑塊具有鈣含量少、纖維帽薄、平滑肌細(xì)胞少、脂質(zhì)壞死核大、表面潰瘍、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等特點(diǎn)。斑塊破裂的發(fā)生率很高，從而阻塞遠(yuǎn)頸動(dòng)脈并導(dǎo)致腦梗死[32]。超聲可通過(guò)觀察頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)、大小、數(shù)量、回聲和內(nèi)膜中層厚度，有效評(píng)價(jià)腦梗死的危險(xiǎn)性[33]。戰(zhàn)前飛行人員頸動(dòng)脈超聲檢查異常的，無(wú)論血壓、血脂、血糖異常與否，均必須進(jìn)一步行頭顱MRI 篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)病變。

8.2 椎動(dòng)脈超聲檢查

超聲進(jìn)行椎動(dòng)脈掃查，可探查椎動(dòng)脈走行異常（未經(jīng)C6 水平入橫突孔者）及發(fā)育不良情況（椎動(dòng)脈管徑＜2.5 mm）。椎動(dòng)脈走行異常可能與正加速度（+Gz）耐力不良有關(guān)。椎動(dòng)脈對(duì)牽引引起的頭頸部運(yùn)動(dòng)更敏感，對(duì)于走行變異的椎動(dòng)脈，由于其脫離了棘突-椎動(dòng)脈-脊神經(jīng)復(fù)合物等的保護(hù)，位于橫突孔外側(cè)，對(duì)牽引更為敏感[34]。因此，當(dāng)人體組織器官在正加速度（+Gz）作用下沿慣性力方向變形時(shí)，椎動(dòng)脈明顯受壓，管腔內(nèi)徑減小，椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常，致使后循環(huán)椎-基底動(dòng)脈供血不足，引發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作[35]，最終導(dǎo)致正加速度（+Gz）耐力不良。正加速度（+Gz）耐力不良是飛行員因加速度所致意識(shí)喪失的一個(gè)重要因素，以往的研究發(fā)現(xiàn)，先天性椎動(dòng)脈發(fā)育不良占頸性眩暈飛行員的比例更高[36]。通常，一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良可能無(wú)任何臨床癥狀，但當(dāng)身體處于特殊狀態(tài)正加速度（+Gz）下，另一側(cè)椎動(dòng)脈失代償，會(huì)導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足，引發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作，導(dǎo)致腦部缺血缺氧，最終導(dǎo)致飛行人員正加速度（+Gz）耐力不良[37-38]。因此，戰(zhàn)前有必要增加頸部血管掃查。彩色多普勒超聲能清晰、準(zhǔn)確地顯示頸動(dòng)脈斑塊、顱外椎動(dòng)脈的走行、直徑和血流狀態(tài)及快速測(cè)量相關(guān)血流參數(shù)，具有廉價(jià)、無(wú)創(chuàng)、操作方便等優(yōu)點(diǎn)。

9 結(jié)語(yǔ)

超聲技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、方便、快捷、可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，在平時(shí)及戰(zhàn)時(shí)的飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定中發(fā)揮重要作用（戰(zhàn)時(shí)面對(duì)緊急飛行任務(wù)，需對(duì)心臟及頸部血管進(jìn)行快速篩查，可有效降低心腦血管事件的發(fā)生）。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲彈性成像、介入超聲、超聲造影、三維超聲等新技術(shù)也可應(yīng)用于飛行人員的醫(yī)學(xué)鑒定診斷中，還可通過(guò)遠(yuǎn)程信息傳輸進(jìn)行專家會(huì)診，為醫(yī)學(xué)鑒定提供更全面、準(zhǔn)確的信息，從而大大提高戰(zhàn)前飛行人員的醫(yī)學(xué)鑒定效率，對(duì)提升航空醫(yī)學(xué)鑒定的質(zhì)量及提高空軍航空兵部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力具有重要意義。