多學科診治重癥急性胰腺炎合并四肢肌無力

李孝堯，高 堃，吳敬醫(yī)，楊 琦，童智慧，李維勤

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種病情兇險、并發(fā)癥復(fù)雜、病死率高，需要多學科處理的消化系統(tǒng)疾病。SAP常合并的全身并發(fā)癥包括多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syn?drome，MODS）、膿毒癥、腹腔出血、消化道瘺、門靜脈血栓等，引起肌肉系統(tǒng)障礙病案較少，且原因不明。現(xiàn)介紹一例我院重癥醫(yī)學中心收治的SAP合并嚴重肌無力病例，系統(tǒng)闡述引起肌無力的可能病因與病理機制，以期為此類疾病的及時診治提供參考。

1 病例介紹

患者，女性，46歲，2017年2月1日突發(fā)上腹部疼痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院，血淀粉酶837 U/L，CT提示：胰腺壞死，伴胰周及腹腔廣泛滲出，診斷為“急性胰腺炎”，給予常規(guī)保守治療后患者腹痛癥狀未緩解，于2月3日轉(zhuǎn)入當?shù)厣霞夅t(yī)院。查體記錄：腹部體征符合胰腺炎表現(xiàn)，四肢肌力正常、感覺正常，無麻木。經(jīng)急性期常規(guī)處理后，患者于2月8、9日突然出現(xiàn)肌痛、四肢肌力下降，并迅速進展至I～II級；且檢驗提示高鈉血癥（血鈉184 mmol/L），遂轉(zhuǎn)入ICU行血液凈化治療。2月10日檢驗結(jié)果示肌紅蛋白3136.5 ng/mL（正常范圍：0～70 ng/mL），肌酸激酶同工酶25.9 ng/mL（正常范圍：0.3～4 ng/mL）。2月13日復(fù)測肌紅蛋白＞4000 ng/mL、肌酸激酶同工酶19.2 ng/mL，期間伴血紅蛋白逐漸下降（119→91g/L）。2月16日各項指標明顯惡化：血紅蛋白73 g/L、肌紅蛋白＞4000 ng/mL、肌酸激酶同工酶63.4 ng/mL、尿素氮31.84mmol/L、肌酐283.4μmol/L。為進一步明確診斷及治療，于當天轉(zhuǎn)至我院?；颊呒韧悄虿〔∈?年，服用過格列吡嗪及瑞格列奈，血糖控制情況不詳。否認慢性腎病、傳染病、外傷、手術(shù)、輸血、食物藥物過敏史等。

1.1 體格檢查患者入院時身高160 cm，體重61 kg，體溫 38.1℃，心律122 次/min，呼吸35次/min，血壓 122/65 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，鎖骨下靜脈導管留置1周，呼吸急促，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部稍膨，壓痛、反跳痛不明顯，腸鳴音存在但較弱，1次/min。雙下肢未及水腫。四肢活動差，肌力I-II級，肌張力偏低，痛、溫、觸覺存在，雙側(cè)腱反射未引出，雙側(cè)病理征陰性。

1.2 輔助檢查患者入院時表現(xiàn)為貧血。2月17日檢查：血紅蛋白69 g/L；尿常規(guī)異常：pH 6.0，比重1.015，尿紅細胞（3+），尿白細胞（3+），尿蛋白（2+），尿酮體（-）；腎功能受損：尿素氮25 mmol/L，Cr 207.76μmol/L；肌紅蛋白547 ng/mL，肌酸激酶＞8000 ng/mL異常升高；電解質(zhì)紊亂：鈉144 mmol/L，氯106 mmol/L，鉀5.1 mmol/L，鈣1.7 mmol/L；炎癥指標增高：C反應(yīng)蛋白56.1 mg/L，降鈣素原20.54μg/L，白介素（IL）-6 69.74 ng/L。為排除格林巴利綜合癥行腦脊液檢查：未見“蛋白-細胞分離”現(xiàn)象。為排除自身免疫性疾病行自身免疫抗體檢查：抗核抗體，dsDNA，心磷脂抗體，抗中性粒細胞細胞質(zhì)抗體（anti?neutro?phil cytoplasmic antibodies，ANCA）等相關(guān)免疫指標全部陰性。為明確肌力減退原因行肌電圖檢查和肌肉活檢，肌電圖考慮：肌源性損傷為主，伴神經(jīng)源性受損。肌肉活檢結(jié)果提示，肌束內(nèi)多量肌纖維示變性、壞死、再生及炎細胞浸潤。肌肉活檢病理診斷意見：炎性肌肉病，組織學傾向皮肌炎。

1.3 臨床診斷重癥急性胰腺炎、胰腺壞死組織積聚、MODS（急性肺損傷、急性腎損傷、急性肝損傷）、水電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）、低蛋白血癥、中度貧血、高脂血癥、2型糖尿病、四肢肌力減退待查

1.4 治療過程患者于2月27日明確胰腺壞死組織感染，經(jīng)歷穿刺置管引流、雙套管持續(xù)沖洗、內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)等階梯式引流措施，感染基本控制。針對全身并發(fā)癥，給予多次輸注紅細胞懸液糾正貧血；給予氣管切開呼吸機輔助呼吸，并逐步過渡間斷脫機；入院后持續(xù)行血液濾過治療，肌酐維持在正常范圍，但尿量一直未恢復(fù)。針對肌無力，在3月8日肌肉活檢病理報告后曾給予人丙種球蛋白0.5 g/kg短暫沖擊治療。經(jīng)過多學科討論，本中心傾向于該患者肌無力的原因為橫紋肌溶解綜合征，在積極治療胰腺炎的同時，給予積極的腎替代治療，優(yōu)化液體管理，保護腎功能，同時制定運動處方，加強四肢康復(fù)鍛煉。經(jīng)過綜合治療及護理后，患者肌力有所改善，雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢約Ⅱ級，頸部肌力好轉(zhuǎn)，可稍抬頭，痛、溫、觸覺正常。3月27日復(fù)查肌紅蛋白243 ng/mL，肌酸激酶同工酶15.5 ng/mL，于5月14日轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)腎功能管理及康復(fù)鍛煉。

2 病例討論

重癥醫(yī)學科吳敬醫(yī)副主任醫(yī)師：本例患者中年女性，在胰腺炎發(fā)病7 d后出現(xiàn)肌痛、四肢肌力快速下降，伴肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶上升。在當?shù)蒯t(yī)院治療過程中，曾考慮是否合并格林-巴利綜合征。格林-巴利綜合征又稱急性多發(fā)性神經(jīng)根炎，一般認為是遲發(fā)性過敏性自身免疫疾?。?］。腦脊液檢查顯示特征性的“蛋白-細胞分離現(xiàn)象”［2］。治療方面早期可聯(lián)合激素應(yīng)用大劑量丙種球蛋白，血漿置換與神經(jīng)營養(yǎng)藥物也被認為有效。而本例患者為中年女性，沒有明顯誘發(fā)因素，四肢呈非對稱性運動障礙，且我院予以腰穿行腦脊液檢查見腦脊液無色、清亮，未見“蛋白-細胞分離”現(xiàn)象，故排除診斷格林-巴利綜合征，并考慮行肌肉活檢明確診斷。

患者于3月2日行肌肉活檢，病理診斷考慮炎性肌肉病，組織學傾向皮肌炎。炎性肌病分為多發(fā)性肌炎和皮肌炎［3］。皮肌炎首發(fā)癥狀常為眶周或其他部位的皮膚病變，兒童5～14歲和成人45～60歲各呈現(xiàn)一個發(fā)病高峰。該病與免疫相關(guān)，以肢體近端肌群無力為特征，常呈對稱性。肌無力可突然發(fā)生，并持續(xù)進展數(shù)周、數(shù)月以上［4］。炎癥性肌病可能累及關(guān)節(jié)、消化道、心臟等器官，少部分患者會出現(xiàn)腎病變，極少數(shù)暴發(fā)性起病者可出現(xiàn)肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭。診斷方面，血清肌酶為診斷本病的重要血清學指標之一，多數(shù)肌炎患者血清肌紅蛋白增高且與病情呈平行關(guān)系，有時先于肌酸激酶增高。自身抗體陽性對診斷也非常重要。本例患者病史有相符之處，如發(fā)病年齡、肌無力表現(xiàn)等，但相關(guān)免疫抗體檢查均未見陽性結(jié)果。

風濕免疫科孫凌云主任醫(yī)師：本例患者不考慮炎性肌病。首先多發(fā)性肌炎與皮肌炎屬自身免疫性疾病，多以對稱性四肢近端肌無力，病程上一般為慢性或亞急性發(fā)病。本例患者為急性起病，發(fā)病特征不符。其次，炎癥性肌病患者多數(shù)有眶周皮疹或其他部位皮疹，本例患者未見。第三，輔助檢查方面，皮肌炎患者常有肌酸激酶、肌紅蛋白、自身免疫抗體等指標的異常，但一般肌酸激酶、肌紅蛋白≤5000 ng/mL，且波動不大。本例患者2月17日肌酸激酶＞8000 ng/mL，2月22日又迅速降低至21 ng/mL，抗核抗體、dsDNA、心磷脂抗體、ANCA等相關(guān)免疫指標全部正常，不符合炎性肌病患者特點。第四，本例患者于3月2日取左側(cè)肱二頭肌送樣行肌肉活檢，雖然病理診斷為炎癥性肌病，組織學傾向于皮肌炎，但病理報告特別注明本例肌纖維破壞程度重，部分區(qū)呈急性橫紋肌溶解改變，病因需結(jié)合臨床。綜上，應(yīng)當考慮橫紋肌溶解綜合征。

橫紋肌溶解綜合征是指一系列影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導致的橫紋肌損傷，多伴有急性腎功能衰竭及代謝紊亂［5］。橫紋肌溶解綜合征病因復(fù)雜，臨床可見肌肉疼痛、壓痛、腫脹及無力等肌肉受累的情況，尿外觀呈茶色或紅葡萄酒色尿。因本病大約30%會出現(xiàn)急性腎衰竭。診斷方面，有典型病史（包括可疑病因、肌肉表現(xiàn)及尿色改變），尿常規(guī)有“血”，但鏡檢無紅細胞或少量紅細胞，血清肌酶高于正常值5倍，通常肌酸激酶＞10 000 U/L，乳酸脫氫酶等也升高，但無明顯心臟疾病或同功酶也升高，常提示為骨骼肌來源。此類患者應(yīng)該高度懷疑橫紋肌溶解癥［6］。對于橫紋肌溶解綜合征的患者，首先是去除橫紋肌溶解的誘因，其次是對于橫紋肌溶解本身的治療，包括糾正水電解質(zhì)紊亂，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等，尤其是針對多發(fā)的急性腎功能衰竭，需要注意保護腎功能，監(jiān)測出入量，可以通過容量復(fù)蘇、堿化尿液、血液凈化預(yù)防急性腎小管壞死，幫助腎功能恢復(fù)，降低臨床病死率［7］。

神經(jīng)內(nèi)科楊昉副主任醫(yī)師：本例患者出現(xiàn)肌源性損害、神經(jīng)源性損害，也應(yīng)與其他神經(jīng)肌肉疾病鑒別診斷。首先，與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的神經(jīng)肌肉疾病包括糖尿病、危重病性多發(fā)神經(jīng)肌肉病、尿毒癥、腫瘤等。盡管患者存在糖尿病史，但是糖尿病周圍神經(jīng)病患者以感覺神經(jīng)損害為主，有麻木感，慢性病程，所以糖尿病性周圍神經(jīng)病可能性不大。第二，與藥物有關(guān)的神經(jīng)肌肉疾病，易被忽視，抗感染藥物、化療藥物、抗心律失常藥物可能導致藥物引起的壞死性肌病和急性肌壞死［8］?；仡櫾摶颊哂盟幨酚枰耘懦?。第三，危重病相關(guān)的神經(jīng)肌肉病包括危重癥性多發(fā)神經(jīng)病、危重癥性肌病、軸索性運動神經(jīng)病、重癥監(jiān)護的急性壞死性肌病、惡病質(zhì)性肌病等易被忽視［9］。本例患者危重癥性肌病、重癥監(jiān)護的急性壞死性肌病也有可能。第四，患者出現(xiàn)過低磷、低鈣、高鉀的情況。電解質(zhì)導致的神經(jīng)肌肉疾病，在病變晚期可有肌纖維變性［10］。對于本例患者，盡管肌肉活檢給出炎癥性肌病結(jié)論，但是病理報告并未結(jié)合患者實際情況。故應(yīng)充分考慮到肌病、周圍神經(jīng)病、重癥肌無力、周期性麻痹、急性脊髓炎和腦干病變，以及藥物、電解質(zhì)或系統(tǒng)性疾病等因素，再明確診斷為橫紋肌溶解綜合征。

普通外科李維勤主任醫(yī)師：綜合本例患者的肌酶與血紅蛋白變化以及各項檢查，應(yīng)當考慮診斷為橫紋肌溶解綜合征。SAP導致橫紋肌溶解的病理生理機制尚不明確，可能與急性期分布性休克、組織低灌注、嚴重電解質(zhì)紊亂，以及炎癥因子風暴的毒性作用相關(guān)。當患者出現(xiàn)肌力減退等癥狀應(yīng)對ICU獲得性衰弱（intensive care unit-acquired weakness，ICUAW）有所了解。ICUAW目前是一個較為寬泛的概念，可以分為危重病多神經(jīng)病（critical illness polyneuropathy，CIP）、危重病肌病（critical illness my?opathy，CIM）以及PICS綜合征幾大類，具體疾病包括肌病、運動神經(jīng)元病、多發(fā)性脫髓鞘神經(jīng)病變、多發(fā)性軸突脫髓鞘神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉接頭病變［11］。當前主要的診斷方法仍為臨床表型及電生理檢查，2009年Crit Care Med對ICUAW提出以下診斷標準。①急性重癥后廣泛性衰弱；②衰弱表現(xiàn)為彌漫、對稱、遲緩，常不累及顱神經(jīng)；③2次評估：MRC肌力評分總分＜48分，或平均MRC＜4分；④呼吸機依耐；⑤除了危重癥外無其他合理原因解釋［12］。該患者的肌力降低以急性起病為表現(xiàn)，考慮病因為橫紋肌溶解綜合征，但隨著病程的延長，合并ICUAW的風險很高。目前對于ICUAW的發(fā)生發(fā)展過程仍未充分認識，如何排除疼痛、鎮(zhèn)靜、顱腦損傷、精神障礙等因素的影響正確進行肌力評估，如何明確活檢的適應(yīng)癥，以及如何正確進行治療都是下一步研究的方向與難點。重癥醫(yī)學科醫(yī)師應(yīng)當更加關(guān)注ICU患者的遠期預(yù)后，注重疾病全程的管理，糾正因為長期ICU住院導致的機能紊亂、心理失衡等并發(fā)癥，努力提高ICU后存活率。