患者就醫(yī)期間心理歸因偏差與倫理責(zé)任缺失探析與對(duì)策*

周 慶 桑愛(ài)民 高建林

當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系有失和諧，既有體制、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化教育背景等宏觀影響因素，也有醫(yī)患雙方倫理責(zé)任履行狀況等微觀影響因素。從微觀層面而言，學(xué)界對(duì)醫(yī)務(wù)人員在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的倫理責(zé)任研究較多，但鮮見(jiàn)對(duì)患者就醫(yī)期間倫理責(zé)任履行要求的研究[1-2]，而患者倫理責(zé)任的缺失是造成醫(yī)患矛盾激化的重要原因之一[3]。心理學(xué)認(rèn)為心理歸因偏差是大多數(shù)人具有的無(wú)意或非完全有意地將個(gè)人行為及其結(jié)果進(jìn)行不準(zhǔn)確歸因的現(xiàn)象，心理歸因不僅會(huì)受到人們情感好惡和動(dòng)機(jī)因素的影響，而且歸因的結(jié)果也必然會(huì)影響人們隨后的情感和動(dòng)機(jī)狀態(tài)[4]?；颊呔歪t(yī)期間心理歸因?qū)η楦小⑶榫w和動(dòng)機(jī)的影響將直接影響其倫理責(zé)任的履行。本文從患者就醫(yī)期間心理歸因偏差角度探討患者倫理責(zé)任缺失的成因，為針對(duì)性地加強(qiáng)患者就醫(yī)心理、醫(yī)學(xué)知識(shí)和倫理責(zé)任普及性教育，糾正患者心理歸因偏差，切實(shí)履行患者倫理責(zé)任，以利于醫(yī)患雙方共同努力，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供有益借鑒。

1 患者就醫(yī)期間心理歸因偏差與倫理責(zé)任缺失成因

生命倫理學(xué)的迅速發(fā)展使得患者賦權(quán)革命在邏輯與理性加持下蓬勃發(fā)展，盡管高等教育日益普及，但現(xiàn)行教育體制下的分科化與知識(shí)點(diǎn)教育化導(dǎo)致人們倫理知識(shí)和解決問(wèn)題能力不足。當(dāng)患者運(yùn)用自主權(quán)利進(jìn)行診療方案選擇時(shí)，如果與其預(yù)期成效出現(xiàn)較大差距時(shí)，患者往往做出完全基于自身利益考量的主觀價(jià)值判斷，而迥異于醫(yī)生所用專業(yè)知識(shí)和技能所做出的專業(yè)性事實(shí)判斷。心理學(xué)認(rèn)為利己是人的天性，利己主義者總是傾向于把積極的行為結(jié)果(成功)歸因于自己，而把消極的行為結(jié)果(失敗)歸因于環(huán)境或他人因素，并將心理歸因理解為人們根據(jù)行為或事件的結(jié)果，通過(guò)知覺(jué)、思維、推斷等內(nèi)部信息加工活動(dòng)而確認(rèn)造成該結(jié)果之原因的認(rèn)知過(guò)程。當(dāng)患者心理歸因認(rèn)知結(jié)果出現(xiàn)偏離時(shí)，常常會(huì)導(dǎo)致其倫理責(zé)任缺失和倫理行為偏離，為醫(yī)患糾紛埋下隱患。心理歸因一般受患者內(nèi)部因素和外部因素兩方面的影響。

1.1 內(nèi)部因素

1.1.1 患者非理性決策

部分患者出于對(duì)疾病的恐懼和對(duì)自身健康的關(guān)切，就診前已經(jīng)就自身疾病狀況通過(guò)網(wǎng)絡(luò)等媒體查好各種資料，在缺少對(duì)網(wǎng)絡(luò)上資料可信性和科學(xué)性評(píng)判能力的基礎(chǔ)上，甚至給自己做好診斷和治療決定，再到醫(yī)院就醫(yī)[5]172。而醫(yī)學(xué)知識(shí)具有高度專業(yè)性，患者從網(wǎng)絡(luò)等媒體上得來(lái)的普及性或模糊性淺表認(rèn)識(shí)，與醫(yī)生高度專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識(shí)、信息、經(jīng)驗(yàn)存在嚴(yán)重不對(duì)稱，患者往往接受了一堆數(shù)據(jù)和專業(yè)信息之后，卻又缺乏評(píng)估它們的能力。另外，疾病產(chǎn)生的脆弱性使患者身體和心理健康受到損害，容易出現(xiàn)自我與身體的分裂，使得患者的自主決策能力受到限制甚至喪失[6]?；颊叩闹橥馀c自主決策權(quán)是建立在患者正常理性狀態(tài)下具有駕馭理性思維能力和信息掌控能力的理想狀態(tài)才能得以實(shí)現(xiàn)。當(dāng)醫(yī)生就病情和診斷治療方案與患者進(jìn)行較為詳細(xì)的溝通時(shí)，大量的醫(yī)學(xué)專業(yè)信息可能會(huì)使患者處于聽(tīng)天書的狀態(tài)。有研究顯示，當(dāng)決策過(guò)程變得復(fù)雜時(shí)，很多人經(jīng)常受到情緒和非理性影響，理解與選擇之間往往存在一定的落差，傾向于憑感覺(jué)而不是思考做出選擇[5]125。由于個(gè)體差異和醫(yī)學(xué)的高度不確定性，患者自主選擇與康復(fù)預(yù)期之間存在較大差距時(shí)，容易歸因于醫(yī)生未進(jìn)行專業(yè)的積極干預(yù)?；蛘呋颊咴诼?tīng)從醫(yī)生建議后，由于疾病發(fā)展與病情轉(zhuǎn)歸的復(fù)雜性和不確定性，診療結(jié)果偏離邏輯預(yù)期，患者會(huì)出于機(jī)械的片面認(rèn)識(shí)，將不滿情緒移情到醫(yī)生的診療水平和診療質(zhì)量上，造成自主選擇和理性認(rèn)知倫理責(zé)任缺失。例如，2018年9月發(fā)生在北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生被打事件，就是因?yàn)榛颊呒覍俨宦?tīng)和不理解醫(yī)生專業(yè)解釋，認(rèn)為患者及其家屬具有自主選擇權(quán)的心理動(dòng)機(jī)驅(qū)使下，要求醫(yī)生對(duì)不符合剖宮產(chǎn)指征的妻子實(shí)行違背診療原則的非理性剖宮產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)決策沖突而引發(fā)的醫(yī)患糾紛。

1.1.2 患者對(duì)醫(yī)方服務(wù)預(yù)期的落差

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)健康問(wèn)題越來(lái)越重視。而我國(guó)目前存在的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡現(xiàn)狀與患者無(wú)論病情輕重緩急盲目追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的傾向，在分級(jí)診療政策尚未能完全落實(shí)的情形下，造成基層醫(yī)院門可羅雀而三級(jí)醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生疲于應(yīng)對(duì)繁重的診療工作，缺少良好充分的醫(yī)患溝通時(shí)間和空間，加之極少數(shù)醫(yī)生自身人文關(guān)懷和溝通能力不強(qiáng)，極易造成患者對(duì)醫(yī)生繁重醫(yī)療工作壓力的不理解和對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平及服務(wù)質(zhì)量不滿意的心理預(yù)期落差。如果患者由于對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)認(rèn)知水平所限，對(duì)醫(yī)療效果期望值過(guò)高或不能理性配合醫(yī)生診療工作，在醫(yī)療效果低于預(yù)期情形下，極易形成雙重疊加心理認(rèn)知失衡，演化成有意放大不滿情緒的動(dòng)機(jī)，加劇醫(yī)患關(guān)系緊張，造成理解和信任倫理責(zé)任缺失。

1.1.3 誘導(dǎo)消費(fèi)擔(dān)憂導(dǎo)致抵觸心理

我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有顯著的公益性特征，但由于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)機(jī)制，醫(yī)院生存和發(fā)展與經(jīng)濟(jì)效益相關(guān)度較高。曾經(jīng)將經(jīng)濟(jì)效益與科室和醫(yī)生績(jī)效考核掛鉤現(xiàn)象，甚至一些開(kāi)單提成的粗放式管理模式造成患者成見(jiàn)性地對(duì)醫(yī)院公益性和道德性產(chǎn)生不信任感，加之醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)信息的極端不平衡，患者對(duì)醫(yī)生在診療過(guò)程中是否存在與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的過(guò)度化診療和醫(yī)療誘導(dǎo)消費(fèi)現(xiàn)象存在擔(dān)憂與疑慮。如果患者在診療方案選擇時(shí)將經(jīng)濟(jì)因素作為考量因素之一，往往會(huì)在經(jīng)濟(jì)與最優(yōu)治療方案選擇之間形成糾結(jié)。尤其在較為昂貴的診療費(fèi)用投入后所獲得的療效低于其心理預(yù)期時(shí)，容易將心理預(yù)期巨大落差的不滿情緒歸因于醫(yī)院和醫(yī)生誘導(dǎo)消費(fèi)的逐利化傾向，而失去對(duì)醫(yī)學(xué)復(fù)雜性和不確定性等特性的理性認(rèn)知與倫理判斷，引起患者對(duì)醫(yī)生信任倫理責(zé)任缺失，埋下醫(yī)患糾紛發(fā)生的隱患。

1.2 外部因素

1.2.1 網(wǎng)絡(luò)媒體和社會(huì)人群負(fù)面影響

近年來(lái)，少數(shù)網(wǎng)絡(luò)媒體倫理責(zé)任缺失，在對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)復(fù)雜性不了解的情況下，或斷章取義以偏蓋全，或夸張擴(kuò)大錯(cuò)誤引導(dǎo)，加之網(wǎng)絡(luò)跟帖冷暴力普遍，人為埋下醫(yī)患之間互不信任的種子[7]。同時(shí)，每個(gè)患者都?xì)w屬于社會(huì)人群，社會(huì)人群就是患者背后的隱性支持和影響力量，所以患者易受社會(huì)人群負(fù)面情緒的傳染與影響，導(dǎo)致醫(yī)方在醫(yī)患溝通過(guò)程中正向引導(dǎo)的高阻滯性[8]。從眾心理可以為患者帶來(lái)一定程度上的心理安全感和依靠感，但在進(jìn)行診療方案選擇決策時(shí)，從眾行為容易讓患者失去獨(dú)立思考和判斷的能力，盲從可能使自己正確的意見(jiàn)被集體錯(cuò)誤導(dǎo)向所掩蓋。當(dāng)患者在負(fù)面影響所產(chǎn)生的導(dǎo)向性診療決策出現(xiàn)不良后果后，如果其不能理性承擔(dān)誤導(dǎo)性選擇結(jié)果，再加之互聯(lián)網(wǎng)上關(guān)于醫(yī)療糾紛的負(fù)面討論和情緒傳導(dǎo)形成的非理性輿論氛圍更加容易助長(zhǎng)患者及其家屬非理性行為的升級(jí)[9]，從而進(jìn)一步加劇患者心理歸因偏差程度，造成患者理性認(rèn)知倫理責(zé)任缺失。

1.2.2 家庭影響因素

受我國(guó)傳統(tǒng)家庭文化的影響，家庭共同體意識(shí)使得大部分患者不希望單獨(dú)做出診療方案選擇決定，往往希望有家屬共同參與。但大多數(shù)患者及家屬對(duì)醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、不確定性和異質(zhì)性同樣缺乏全面而充分的理解，出于對(duì)患者康復(fù)的美好預(yù)期，一般都會(huì)對(duì)醫(yī)療效果充滿正向的較強(qiáng)期待。當(dāng)家庭群體出自各自不同的視角出現(xiàn)對(duì)診療方案選擇不一致意見(jiàn)時(shí)，家庭成員之間認(rèn)知上的失調(diào)，影響患方對(duì)診療方案的正確選擇，家庭成員之間通常會(huì)有意識(shí)或無(wú)意識(shí)地想辦法消除這種矛盾[5]97，當(dāng)家庭集體決策出現(xiàn)選擇性偏差時(shí)，當(dāng)代西方生命倫理學(xué)文化的維權(quán)意識(shí)與我國(guó)傳統(tǒng)文化的擔(dān)當(dāng)倫理理念的沖突就會(huì)對(duì)患者及家屬心理歸因與倫理責(zé)任產(chǎn)生影響與沖擊，如果患者和家屬規(guī)避擔(dān)當(dāng)責(zé)任而產(chǎn)生利己主義傾向，容易出現(xiàn)群體決策失誤結(jié)果向醫(yī)方轉(zhuǎn)嫁的沖動(dòng)，而致患者在家庭心理支持下的擔(dān)當(dāng)倫理責(zé)任缺失。

2 患者心理歸因偏差糾偏與倫理責(zé)任重塑對(duì)策

2.1 推進(jìn)和營(yíng)造積極的醫(yī)患溝通氛圍

醫(yī)患關(guān)系失諧使得醫(yī)生自我保護(hù)意識(shí)加強(qiáng)，從而出現(xiàn)了將診療決策權(quán)向患者過(guò)度偏移現(xiàn)象。在患者缺乏做出醫(yī)療正確決策能力的情形下，過(guò)度賦權(quán)表面上尊重了患者知情同意和自主決策的倫理權(quán)利，實(shí)際上給患者造成了權(quán)利與能力不均衡情形下的診療決策壓力以及診療風(fēng)險(xiǎn)與健康代價(jià)。知情同意和患者自主決策權(quán)利的過(guò)度制約和教條化濫用都有違保護(hù)患者倫理權(quán)利的初衷，當(dāng)患者的決定失去準(zhǔn)則并與價(jià)值觀脫節(jié)時(shí)，強(qiáng)調(diào)患者的自主權(quán)就失去了道德意義[5]8?；颊邆惱頇?quán)利的突顯并不意味著醫(yī)方救死扶傷倫理責(zé)任的弱化，將患者賦權(quán)完全推給醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)較為欠缺的患者，盡管從法律上可以免除醫(yī)生診療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，但從職業(yè)道德要求而言，不應(yīng)成為醫(yī)方倫理責(zé)任推卸(破壞醫(yī)學(xué)倫理原則和倫理責(zé)任約束)的借口，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)要求醫(yī)生應(yīng)當(dāng)履行積極溝通的倫理責(zé)任，但強(qiáng)化醫(yī)方倫理責(zé)任的基礎(chǔ)是患方的充分尊重與信任，而信任缺失恰恰是我國(guó)轉(zhuǎn)型期醫(yī)患關(guān)系的顯著特征[2]。所以作為醫(yī)方要切實(shí)履行醫(yī)學(xué)倫理責(zé)任，切實(shí)推進(jìn)積極的醫(yī)患溝通模式，而非消極的避責(zé)溝通模式，醫(yī)生要發(fā)揮構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的主導(dǎo)性責(zé)任，注重通過(guò)良好的醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷建立良好的正向首因效應(yīng)，拉近醫(yī)患關(guān)系距離，提升患者的信任度和倫理責(zé)任履行的依從度。

2.2 加強(qiáng)患者倫理責(zé)任普及性教育

無(wú)論是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)還是生命倫理學(xué)，更多的是調(diào)節(jié)醫(yī)生的診療行為，而忽視了對(duì)患者和社會(huì)的普及性教育。重新建構(gòu)患者倫理責(zé)任教育，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)。過(guò)去的維穩(wěn)思維規(guī)避了醫(yī)患矛盾中的是非與公正因素，致使患方醫(yī)鬧成本較低，助長(zhǎng)了患方習(xí)慣性非理性醫(yī)鬧行為[10]，并在個(gè)別倫理責(zé)任缺失的新聞媒體負(fù)面渲染下，使社會(huì)和患者形成了錯(cuò)誤的就醫(yī)心理和倫理認(rèn)知導(dǎo)向，助推了患者心理歸因偏差程度，導(dǎo)致其就醫(yī)期間倫理責(zé)任缺失。雖然醫(yī)學(xué)是“利他主義”的，但利他主義只有建立在醫(yī)患互信基礎(chǔ)之上才能實(shí)現(xiàn)[11]。所以網(wǎng)絡(luò)等媒體要堅(jiān)守新聞職業(yè)道德，承擔(dān)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的倫理責(zé)任擔(dān)當(dāng)，避免偏離科學(xué)的誤導(dǎo)性宣傳。一方面要通過(guò)醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的普及性宣傳，提升患者對(duì)醫(yī)學(xué)復(fù)雜性、異質(zhì)性、不確定性的認(rèn)知，另一方面還要注重加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)普及性宣傳力度，引導(dǎo)患者正確認(rèn)知和履行就醫(yī)期間倫理責(zé)任，營(yíng)造良好的醫(yī)患關(guān)系氛圍。醫(yī)院作為患者就醫(yī)的直接場(chǎng)所，在為患者提供專業(yè)性診療服務(wù)的同時(shí)，也要注重加強(qiáng)健康和醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)倫理等普及性教育。例如，在患者就醫(yī)的門診區(qū)域通過(guò)海報(bào)、視聽(tīng)等媒介進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理和患者倫理責(zé)任的普及性教育，在病區(qū)集中患者及家屬進(jìn)行專病專題交流教育會(huì)議，通過(guò)對(duì)患者及其家屬解疑釋惑，提高患者對(duì)醫(yī)學(xué)和倫理責(zé)任的正確認(rèn)知，建立正確的心理歸因，樹(shù)立正確的倫理責(zé)任觀念。

2.3 自律與他律相結(jié)合，強(qiáng)化患者正確的心理認(rèn)知與倫理責(zé)任擔(dān)當(dāng)

國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)患關(guān)系失諧，尤其是暴力傷醫(yī)現(xiàn)象的歸因主要指向宏觀層面，如醫(yī)療制度設(shè)計(jì)不完善、患者法律意識(shí)淡薄、犯罪成本較低、醫(yī)療資源分配不均、患者對(duì)治療結(jié)果期望過(guò)高等[12]?？梢?jiàn)部分患者法律意識(shí)、倫理責(zé)任擔(dān)當(dāng)和自律精神較為欠缺。所以在影響較大的醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)，衛(wèi)生行政管理部門要強(qiáng)化行政或法律介入的倫理正當(dāng)性和適切性，運(yùn)用法律的他律手段，及時(shí)對(duì)患者心理歸因偏差和倫理責(zé)任缺失進(jìn)行糾偏。但是，無(wú)論是行政管理部門還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)清醒地認(rèn)識(shí)到，當(dāng)醫(yī)學(xué)僅考慮法律的同質(zhì)性時(shí)，往往容易忽略倫理的異質(zhì)性[13]，當(dāng)規(guī)則代替同情、感情和共情的時(shí)候，會(huì)屏蔽醫(yī)患雙方倫理責(zé)任，醫(yī)患關(guān)系就會(huì)趨向于物化的冷漠，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“善”就不能在診療和管理過(guò)程中彰顯，過(guò)于強(qiáng)調(diào)他律將使他律的手段成為使醫(yī)學(xué)偏離人文屬性的推手。所以引導(dǎo)患者形成履行正確的心理和倫理責(zé)任認(rèn)知，并自覺(jué)地將正確的認(rèn)知轉(zhuǎn)化為履行倫理責(zé)任的倫理行為，充分發(fā)揮倫理責(zé)任的自律作用，以患者倫理責(zé)任自律為主，法律的他律作用為輔，構(gòu)建和營(yíng)造醫(yī)患互信的和諧醫(yī)患關(guān)系和就醫(yī)環(huán)境。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換以及生命倫理學(xué)的興起，患者維權(quán)意識(shí)日益覺(jué)醒，但具體診療案例存在的不同情境會(huì)給患者帶來(lái)生命倫理原則之間(如允許與行善、自主與有利)或者普遍原則與特殊判斷之間的沖突[6]，極易引起患者心理上的矛盾沖突與心理歸因偏差。患者心理歸因往往帶有較大的主觀性和片面性，并趨向復(fù)雜化和去穩(wěn)化。奧斯勒曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，醫(yī)學(xué)是一門關(guān)于“不確定性”的科學(xué)和概率的藝術(shù)[14]。由于患者對(duì)醫(yī)學(xué)高度專業(yè)知識(shí)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)識(shí)上的局限，如果患者心理歸因偏差形成患者行為動(dòng)機(jī)偏離理性和倫理責(zé)任控制，造成患者就醫(yī)期間倫理責(zé)任缺失，將直接影響到和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建。所以，患者既要對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)有正確的認(rèn)識(shí)，又要對(duì)醫(yī)學(xué)倫理責(zé)任有正確的認(rèn)識(shí)，才能做一名“對(duì)”的患者，尤其是對(duì)醫(yī)生診療過(guò)程的理性認(rèn)知和正確的心理歸因尤為重要，而不能單純地從醫(yī)療效果推論醫(yī)生的動(dòng)機(jī)。醫(yī)患之間，信則兩利，疑則兩傷。要構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，必須強(qiáng)調(diào)利益相關(guān)方的倫理責(zé)任以及義務(wù)分配的公正性[3]。所以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的研究與應(yīng)用不能僅僅局限于醫(yī)學(xué)專業(yè)人員之間，而應(yīng)該成為醫(yī)患雙方共同理解和遵循的倫理原則。醫(yī)患雙方只有在正確的倫理責(zé)任認(rèn)知框架下，相互尊重、相互信任，才能形成共同戰(zhàn)勝疾病的合力，構(gòu)建真正和諧的醫(yī)患利益共同體，這才是醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同追求的目標(biāo)。