電針對呼吸衰竭機械通氣患者影響的臨床研究*

林 閩 呂德可 張建蘭 陳 鋒 俞躍杰 陳鳳娟

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。呼吸衰竭是ICU常見的危重癥，一旦出現(xiàn)嚴重急性呼吸衰竭，多需氣管插管機械通氣［1］。呼吸衰竭在中醫(yī)屬于“喘病”“哮病”范疇，一旦出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭多屬于“喘脫”范疇，包括針灸［2-4］在內(nèi)的多種穴位治療，對慢性肺部疾病有較好的臨床療效，可以改善患者的臨床癥狀及肺功能，但對嚴重的肺部疾病的研究不多，尤其是對嚴重肺部疾病導(dǎo)致呼吸衰竭的針灸研究更少，筆者嘗試對嚴重需要氣管插管的呼吸衰竭患者行電針治療，觀察其對臨床癥狀的改善情況，探討電針在該類患者治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：（1）危及生命的低氧血癥［血氧分壓（PaO2）＜50 mmHg 或 PaO2/FiO2＜200 mmHg］；（2）年齡 35～65 歲；（3）知情同意，自愿受試，并簽署知情同意書；（4）符合有創(chuàng)機械通氣的標準［1］：不能耐受無創(chuàng)通氣，或無創(chuàng)通氣失敗，或存在使用無創(chuàng)通氣的禁忌證：嚴重的呼吸窘迫癥狀；呼吸衰竭造成的神志障礙；嚴重誤吸、窒息；二氧化碳分壓（PaCO2）進行性升高伴嚴重的酸中毒（pH≤7.20）。 2）排除標準：（1）嚴重的心律失常、心力衰竭、心跳停止、血流動力學(xué)不穩(wěn)定；（2）合并腦血管疾病、精神病患者及呼吸抑制、氣道保護功能喪失患者；（3）合并嚴重燒傷、惡性腫瘤、外傷及嚴重原發(fā)病及嚴重臟器功能衰竭患者；（4）需短期內(nèi)氣管切開者；（5）納入試驗前已連續(xù)有創(chuàng)機械通氣超過1周者；（6）放棄治療或轉(zhuǎn)院者。

1.2 臨床資料 收集2016年1月至2017年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)院ICU內(nèi)因呼吸衰竭需氣管插管的患者140例，使用SAS軟件進行隨機分組，治療過程中若達到排除條件后將該患者剔除，最終共納入患者117例。實驗組60例，男性38例，女性22例；平均年齡（57.88±4.95）歲；其中慢性阻塞性肺疾病（COPD）35例，肺炎19例，哮喘6例；平均APACHEⅡ評分（11.8±2.34）分；胃腸功能障礙（AGI）評分（1.84±0.65）分。對照組57例，男性37例，女性20例；平均年齡（58.00±4.86）歲，其中COPD患者30例，肺炎21例，哮喘 6 例；平均 APACHEⅡ評分（11.75±2.36）分；AGI評分（1.85±0.63）分。兩組患者的性別、年齡、疾病構(gòu)成比，APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）兩組根據(jù)相關(guān)治療規(guī)范予以基礎(chǔ)治療［5-7］。包括（1）控制誘因：合理抗感染治療。（2）機械通氣，氣道濕化，鼓肺。（3）支氣管擴張劑：激素、茶堿制劑根據(jù)病情給予。2）實驗組患者在西醫(yī)標準治療的基礎(chǔ)上加用電針，持續(xù)治療5 d，并隨訪至14 d?；颊? d內(nèi)成功脫機者，仍繼予針灸治療，轉(zhuǎn)出ICU者不再行針灸治療。（1）取穴：穴位定位根據(jù)《中華人民共和國國家標準·經(jīng)穴部位》（GB12346-90）執(zhí)行［8］。 穴位包括足三里、三陰交、豐隆、內(nèi)關(guān)、神門、天樞、定喘（均為雙側(cè)取穴），肺俞、膻中、關(guān)元、脾俞、腎俞、中脘（均為單側(cè)取穴）。（2）操作方法：穴位處常規(guī)皮膚消毒，使用40 mm毫針 （蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的華佗牌一次性無菌針），得氣后平補平瀉，后連接至G6805-1型電針治療儀（上海華誼醫(yī)用儀器廠生產(chǎn)），2～20 Hz疏密波，電壓5～15 V，以針下肌肉輕微顫動為宜，連續(xù)定時電針30 min，每日1次，連續(xù)5 d。對照組僅予西醫(yī)的基礎(chǔ)治療，未予電針治療。

1.4 觀察項目 兩組患者的呼吸機使用［1］及胃腸功能［9］、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄［10］均按照相關(guān)指南進行。 一旦患者達到拔出氣管插管的要求，予以拔管，其指征也按照相關(guān)指南［1］進行。觀察指標主要包括1）電針后的即刻呼吸參數(shù)改變，其實現(xiàn)方式是通過讀取呼吸機參數(shù)及電針前后立即行血氣檢查，觀察指標包括：呼吸淺快指數(shù)、CO2分壓、PaO2/FiO2、潮氣量。 2）兩組治療 5 d 后的觀察項目包括：脫機成功率、丙泊酚用量（mL/d）、胃腸障礙發(fā)生率及營養(yǎng)達標率。3）14 d后的觀察指標包括：14 d脫機成功率、譫妄發(fā)生率、ICU停留時間及死亡率。

1.5 療效標準 按照機械通氣應(yīng)用指南［1］、2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會制定的急性AGI的評分標準［9］制定如下標準：脫機成功指拔管后48 h未再氣管插管；胃腸功能障礙的標準急性指的是AGI 2級及以上；營養(yǎng)達標率指 5 d內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)達到 25 kcal/（kg·d）以上。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SAS8.2統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示。具體實驗過程統(tǒng)計分為兩個部分，對于電針使用后的即刻臨床療效采用的是自身前后比較的方法，使用的是配對樣本t檢驗。對于實驗組和對照組5 d及14 d后的臨床療效的比較采用的是單盲的隨機對照研究，其中對于脫機成功率、胃腸障礙發(fā)生率、營養(yǎng)達標率、譫妄發(fā)生率、死亡率采用的是四格表資料采用χ2檢驗；對于丙泊酚用量、ICU停留時間采用的是獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組每日電針前后呼吸相關(guān)指標比較 見表1～表5。治療后可發(fā)現(xiàn)實驗組患者在接受電針治療后的呼吸情況得到改善，淺快呼吸指數(shù)、潮氣量、氧和指數(shù)及CO2分壓均較治療前有改善，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2.2 兩組治療期間臨床表現(xiàn)比較 見表6?；颊? d內(nèi)脫機成功率升高，丙泊酚使用量減低，胃腸障礙情況改善，腸內(nèi)營養(yǎng)短期內(nèi)更易達標。

表1 兩組第1日電針前后呼吸指標比較（x±s）

表2 兩組第2日電針前后呼吸指標比較（x±s）

表3 兩組第3日電針前后呼吸指標比較（x±s）

表4 兩組第4日電針前后呼吸指標較（x±s）

表5 兩組第5日電針前后呼吸指標比較（x±s）

表6 兩組針灸期間臨床表現(xiàn)比較

2.3 兩組進入ICU第14日臨床表現(xiàn)比較 見表7。治療2周后患者在脫機成功率方面仍可獲益，譫妄發(fā)生率減低，ICU停留時間及死亡率減少，但上述差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表7 兩組針灸后14 d臨床表現(xiàn)比較

3 討 論

針灸、穴位貼敷在內(nèi)的穴位治療在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的治療中有較廣泛的群眾基礎(chǔ)［2-4］，在接受上述治療后，包括哮喘、COPD等患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)，愿意接受再次的穴位治療，并對該治療抱有信心。COPD的患者在接受過針灸治療［3］后6 min步行試驗及生活質(zhì)量評分得到改善。以往針灸的治療多局限于不嚴重的呼吸疾病患者，近期有不少研究者嘗試利用針灸治療呼吸危重癥［11］，這些患者在接受針灸治療后臨床癥狀得到改善，并且針灸對呼吸機脫機困難等問題的解決有一定幫助［11］。因溫針灸、穴位貼敷本身容易導(dǎo)致皮膚損傷，而重癥監(jiān)護室內(nèi)患者普遍存在意識反應(yīng)較差，水腫等問題，上述治療在ICU內(nèi)更易造成皮膚破潰。目前認為電針療效優(yōu)于普通針刺，刺激強度較普通針刺強［12］，其使用有一定的普遍性和廣泛性，所以電針治療是對重癥患者更易施行的一項穴位治療方式。筆者在對患者施行電針治療后，患者的即刻臨床癥狀得到改善，但電針對患者長期的臨床療效里有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，是否預(yù)示電針治療存在即刻強度雖強，但持續(xù)臨床療效較差之特點，筆者后續(xù)將采取其他穴位治療方式和電針治療進行比較后將進一步探討。

筆者認為，嚴重呼吸衰竭患者外候在肺，患者反復(fù)外感，肺之宣發(fā)與肅降不利，津液輸布失常，痰濁壅肺，呼吸不利發(fā)為呼吸衰竭，脾為肺母，腎為肺子，肺氣虧損，久則波及脾與腎兩臟，故肺脾腎虧虛為呼吸衰竭之根本［13］，痰濁、水飲、瘀血為呼吸衰竭的重要病理因素，后期往往導(dǎo)致心脈瘀阻、腦神受擾甚至發(fā)生陰陽虛脫危候。嚴重呼吸衰竭的治療要抓住虛、痰、飲、瘀4個主要環(huán)節(jié)，此時患者邪盛正虛均較劇，若治療不及時，稍有不慎，可能陰陽離絕，此時需要當機立斷，大力扶正祛邪，二者兼顧，才能挽救患者于危難。

筆者取定喘、豐隆、內(nèi)關(guān)以止咳平喘、通宣理肺、祛濕化痰及寬胸理氣通絡(luò)，以針對痰飲瘀三邪，是為祛邪；予肺俞，脾俞，腎俞此三背俞穴以利氣宣肺、健脾化濕、補腎納氣，是為扶正。此6穴攻補兼施，是呼吸衰竭治療之基礎(chǔ)。患者在接受電針治療后包括淺快呼吸指數(shù)、潮氣量、氧和指數(shù)、5 d內(nèi)脫機成功率升高及CO2分壓均較治療前有改善，

脾為肺之母，脾胃為“后天之本，氣血津液生化之源”。脾胃虧虛，則化生無源，宗氣虛衰，則喘息表淺無力。足三里穴為足陽明胃經(jīng)之下合穴，是調(diào)整脾胃功能的要穴，具有扶正培元，補中消積之功。肺與大腸相表里，嚴重呼吸衰竭常影響大腸功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實了ICU 內(nèi)患者常見急性胃腸功能損傷［9，14］，一旦發(fā)生嚴重AGI對呼吸功能、腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)、感染控制均有不利影響。目前使用針灸改善胃腸功能取得了一定的臨床療效［15-16］。中脘為胃之募穴，八會穴之腑會；膻中為心包之募穴，八會穴之氣會；關(guān)元穴為小腸之募穴；天樞是大腸之募穴，予中脘、膻中、關(guān)元、天樞共奏和胃消食、利氣寬中之功，筆者在進行電針治療后，患者胃腸功能得到改善，更易營養(yǎng)達標。

腎為肺之子，母病及子，腎不納氣，固攝失權(quán)，則喘息加劇，呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥。腎主骨生髓，腦為髓海，故嚴重呼吸衰竭常見元神潰散，精神異常。在西醫(yī)中可為肺性腦病、譫妄等臨床表現(xiàn)。這些患者采取適當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療［10，17］是合理的，它對改善呼吸機耐受，減少氧耗均有幫助，當前主要通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物來實現(xiàn)的。針灸在手術(shù)過程中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面的作用已得到認可，而且對術(shù)后胃腸功能障礙有一定幫助［18］，基于此可在ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中加入針灸以優(yōu)化鎮(zhèn)靜方案［19］。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會之處，可健脾調(diào)肝補腎；關(guān)元出于任脈，有培補腎中元氣之作用；并予神門、內(nèi)關(guān)以安定心神，諸穴共取補腎安神之效，患者在接受電針后，鎮(zhèn)靜藥物使用量減少。

總之，經(jīng)上述治療后，患者臨床癥狀改善，但患者即刻癥狀改善較為明顯，中遠期療效雖有改善，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而且針灸前后患者潮氣量的改善不甚穩(wěn)定。但針灸后患者脫機成功率、胃腸功能障礙、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實現(xiàn)等總體病情方面得到改善，這對于減少治療費用，降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生，改善營養(yǎng)狀況，減少譫妄的發(fā)生均有一定意義，所以說電針不失為是一項有遠景的治療方案，其臨床價值值得在今后的臨床實踐中進一步發(fā)掘。