修復(fù)胸椎椎弓根螺釘致胸主動脈損傷的時機：3例新病案報告并文獻綜述

胸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的主要適應(yīng)證為胸椎骨折和脊柱側(cè)凸/后凸。椎弓根螺釘置入時經(jīng)由椎體后柱、中柱到達前柱，所經(jīng)之處毗鄰重要組織，嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險大。椎弓根螺釘引起的主動脈損傷罕見，一旦發(fā)生穿孔需急診行主動脈修復(fù)手術(shù)。然而，在胸椎椎弓根螺釘并未穿破主動脈壁的情況下，是否需要修補主動脈，目前尚不明確。本文通過檢索MEDLINE/Pubmed收集了19個病例，結(jié)合本研究的3個病例（圖1～3），對撞擊主動脈但主動脈壁未穿孔情況下修復(fù)主動脈的適應(yīng)證和時機加以分析。

圖1 病例1（T12椎體骨折患者，男，58歲，術(shù)后1個月發(fā)現(xiàn)螺釘撞擊主動脈）1A X線顯示T12椎體高度丟失，行T10～L1固定 1B 軸位CT示左側(cè)T10和T11螺釘穿出椎體，T10螺釘撞擊主動脈壁（1.5 mm），T11螺釘撞擊主動脈壁（6.5 mm）1C MRI示T9～L3之間有皮下血腫，T10～T11左側(cè)椎弓根螺釘撞擊主動脈 1D 主動脈腔內(nèi)修補術(shù)T8～T12水平支架放置位置 1E 支架置入后三維重建CT 1F 主動脈修復(fù)術(shù)后3 d取出螺釘并重新置入2枚新螺釘（術(shù)后6個月死亡），上圖為T10翻修后左側(cè)椎弓根螺釘軸位圖，下圖為T11翻修后軸位圖及支架位置

圖2 病例2（L2爆裂骨折，女，46歲）2A 矢狀位CT示L2椎體前中柱骨折（高度丟失），行T12～L3雙側(cè)椎弓根固定 2B 軸位CT示左側(cè)T12椎弓根螺釘穿破前方椎體并撞擊主動脈（1.5 mm）2C 術(shù)后5 d行翻修手術(shù)，取出左側(cè)T12螺釘，以較短螺釘代之，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)任何問題

圖3 病例3（T12椎體爆裂骨折，女，47歲）3A 矢狀位CT示T12椎體高度丟失、T11～L1固定3B 軸位CT示左側(cè)T11螺釘向外穿出椎體，撞擊主動脈壁（3.5 mm），未行主動脈修復(fù)，取出左側(cè)T11 螺釘，延長固定節(jié)段（T10～L2），術(shù)后8個月仍截癱

22個病例中7例于術(shù)后1 d發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘撞擊主動脈，其余病例則是在術(shù)后2周至60個月發(fā)現(xiàn)。修復(fù)主動脈損傷的方法包括一期修復(fù)、主動脈支架植入和人工血管置換。主動脈損傷的修復(fù)時機是，螺釘撞擊主動脈壁＜5 mm、早期發(fā)現(xiàn)以及血管顯像未有滲漏，此時無需行主動脈修補，僅調(diào)整內(nèi)固定即可；一旦螺釘撞擊主動脈距離超過5 mm，即使沒有滲漏，也應(yīng)第一時間行主動脈修復(fù)，然后再調(diào)整螺釘。

（摘自Kayaci S, Cakir T, Dolun M, et al. Aortic injury by thoracic pedicle screw: when is aortic repair required? Liberature review and three new cases. World Neurosurg, 2019, 128: 216-224. 葛蘇 摘譯，馬向陽審校）