零切跡椎間融合器用于單節(jié)段ACDF的中期療效

陳立業(yè)，田天照，梁浩東，周劍鵬，施 敏，蔡迎峰

臨床上對于保守治療3 個月以上無效或癥狀呈進(jìn)行性加重的頸椎間盤突出癥患者，可以選擇手術(shù)治療[1]。頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是目前治療脊髓型頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。傳統(tǒng)ACDF在有效減壓、椎間植骨融合基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用鋼板內(nèi)固定，增加頸椎穩(wěn)定性，提高植骨融合率，是大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生青睞的頸椎前路術(shù)式[4]。然而，傳統(tǒng)技術(shù)存在諸如術(shù)后鄰近節(jié)段退變、咽部不適、應(yīng)力遮擋導(dǎo)致骨吸收以及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥[5]。零切跡椎間融合器的出現(xiàn)，可避免頸椎鋼板對頸椎解剖結(jié)構(gòu)的干擾和破壞，具有出血量少、創(chuàng)傷小、有效改善術(shù)后頸椎Cobb 角、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)[6-7]。本研究回顧性分析22例應(yīng)用Poster融合器（大博醫(yī)療器械有限公司）行ACDF的椎間盤突出癥患者的臨床資料，評估其用于ACDF 的安全性，探討其中期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合頸椎間盤突出癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確為單節(jié)段發(fā)病，保守治療超過3個月無效或癥狀反復(fù)者；②完善頸椎正側(cè)雙斜位DR、動力位DR 和螺旋CT 平掃檢查，以確認(rèn)無骨折及先天性畸形；③運(yùn)用Poster零切跡融合器行ACDF手術(shù)；④術(shù)后隨訪超過24個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎后縱韌帶骨化、嚴(yán)重黃韌帶增生；②需行頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療；③既往有頸椎手術(shù)史或頸部外傷、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重代謝性疾病，或手術(shù)前6個月內(nèi)參與其他臨床試驗(yàn)。本研究患者均簽署知情同意書。

2017年1 月至6月廣州市中醫(yī)醫(yī)院收治、符合標(biāo)準(zhǔn)的單節(jié)段頸椎間盤突出癥患者共22例。其中男8 例，女14 例，年齡40～65 歲，平均年齡（46.2±7.1）歲；病變節(jié)段：C3/45 例、C4/513 例、C5/64 例；病程12.4～26.7個月，平均病程（18.3±5.4）個月，體質(zhì)量指數(shù)18.1～26.1 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.0 ±1.7）kg/m2。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

術(shù)前3 d 行氣管推移訓(xùn)練。采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，頸部處于后伸狀態(tài)。取頸前入路，逐層切開頸前右側(cè)皮膚、皮下組織，撐開頸闊肌及深筋膜，逐步分離至椎體前緣，以定位針定位穿刺間隙，C 型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)定位準(zhǔn)確。撐開椎間隙，徹底清除椎間盤組織和后縱韌帶，刮匙刮除椎體后緣殘余髓核、上下終板，充分刮除鉤椎關(guān)節(jié)，槍鉗咬除椎體后緣增生骨贅，徹底減壓神經(jīng)根。然后將患者頸部置于功能位，融合器試模，選擇合適型號。取自體髂骨或同種異體松質(zhì)骨（上海鑫康辰公司）置于相應(yīng)融合器中，然后將融合器置入椎間隙。透視融合器大小及位置滿意后，將專用的4枚螺釘置入椎體進(jìn)行內(nèi)固定。再次透視了解融合器位置及固定滿意后，沖洗切口，徹底止血，逐層縫合切口，切口內(nèi)放置膠片引流并包扎傷口。

麻醉清醒后配戴頸托，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素及脫水、消炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，術(shù)后2 d拔除引流管后囑患者下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；②疼痛及功能評價(jià)：分別于術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后6 個月及末次隨訪時(shí)采用日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分評估患者功能恢復(fù)情況[8]，運(yùn)用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評價(jià)上肢和頸部疼痛變化[9]；③記錄圍手術(shù)期和隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后各時(shí)相點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間（75.3±15.3）min，術(shù)中出血量（18.2±12.0）mL，住院時(shí)間（9.2±3.5）d。隨訪時(shí)間24～31 個月，平均隨訪時(shí)間26.4 個月。術(shù)后2 d、6 個月及末次隨訪時(shí)JOA 評分均較術(shù)前上升，VAS 評分均較術(shù)前下降（P＜0.05，表1）。術(shù)后6個月復(fù)查CT，所有患者均骨性融合。隨訪期間未見融合器松動移位、異位骨化、吞咽困難并發(fā)癥。術(shù)后6、12 個月行頸椎X 線檢查，未發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段退變，24個月復(fù)查時(shí)1例出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變，患者無任何不適癥狀，未予進(jìn)一步治療。典型病例見圖1。

表1 患者手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較（±s，n=22，分）

表1 患者手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較（±s，n=22，分）

注：*與術(shù)前比較，P＜0.05；JOA：日本骨科學(xué)會；VAS：視覺模擬量表

JOA評分VAS評分術(shù)前9.6±2.84.2±0.8術(shù)后2 d 11.0±3.6*2.6±1.1*術(shù)后6個月16.8±2.4*1.3±0.6*末次隨訪17.1±2.2*1.3±0.4*F值97.575231.275 P值0.001＜0.01

圖1 零切跡融合器用于C5/6椎間盤突出癥患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，53 歲）1A，1B 術(shù)前頸椎正側(cè)位X 線片1C 術(shù)前頸椎MRI 1D，1E 術(shù)后1 年頸椎正側(cè)位X線片1F 術(shù)后1年頸椎MRI

3 討論

3.1 零切跡融合器在ACDF手術(shù)中的應(yīng)用

近年來脊髓型頸椎病、頸椎間盤突出癥逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢[10]，手術(shù)量亦逐年增長。ACDF是治療頸椎間盤突出癥的經(jīng)典手術(shù)[11]，經(jīng)多年發(fā)展，如今常規(guī)的手術(shù)方案是椎間植骨融合或聯(lián)合鈦板固定[12-13]，椎間盤移植術(shù)等術(shù)式在臨床中也獲得應(yīng)用，但無論治療效果、適應(yīng)人群，還是術(shù)式選擇，業(yè)界仍存在爭議[14]。目前ACDF 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，主要包括吞咽困難、血腫、鄰近節(jié)段退變、喉返神經(jīng)麻痹、疼痛及頸椎功能恢復(fù)欠佳等，據(jù)報(bào)道其總發(fā)生率為13.2%～19.3%[15-17]，對患者的正常生活造成極大影響。

隨著脊柱微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，以及快速康復(fù)理念的盛行，頸椎零切跡ACDF 術(shù)式得到推廣應(yīng)用，并不斷推出改良方法。對于單節(jié)段ACDF，目前有包括Zero-p 在內(nèi)的較多手術(shù)系統(tǒng)，均取得良好療效[18-19]。Poster零切跡融合器是包含內(nèi)固定螺釘?shù)淖甸g融合器，整合了中空PEEK融合器和鈦合金鎖定裝置，具有即刻錨定功能，有效減少術(shù)前顯露范圍，降低融合器相關(guān)并發(fā)癥[20]。有學(xué)者對39 例患者植入71 枚Poster 融合器，術(shù)后1 年隨訪顯示患者疼痛明顯改善，椎間高度可有效維持，吞咽困難發(fā)生率較傳統(tǒng)鋼板融合組顯著下降，術(shù)后2年隨訪患者功能均明顯改善[21]。然而，盡管Poster零切跡系統(tǒng)創(chuàng)傷小，短期療效良好，但目前仍普遍存在應(yīng)用時(shí)間較短、樣本量偏小、隨訪時(shí)間不長、循證證據(jù)級別相對較低等不足。本研究對22例應(yīng)用Poster 零切跡融合器的頸椎間盤突出癥患者進(jìn)行中期療效隨訪，結(jié)果表明，該術(shù)式可改善患者頸椎功能，緩解疼痛癥狀，中期療效良好。

3.2 并發(fā)癥問題

3.2.1 吞咽困難ACDF 術(shù)后吞咽困難是臨床較為常見的并發(fā)癥。國外研究報(bào)道其發(fā)生率為2%～83%[22-23]。此類并發(fā)癥的發(fā)生主要與術(shù)中直接損傷食管、對周圍組織過度牽拉有關(guān)。大部分病例發(fā)生在術(shù)后早期，一般在3個月內(nèi)消失，但這一癥狀是患者術(shù)后不適和不滿意的常見原因；而嚴(yán)重的吞咽困難可導(dǎo)致重大醫(yī)療并發(fā)癥，甚至死亡。術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素包括患者年齡、性別、吸煙史、病變節(jié)段、頸部手術(shù)史等，其中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量是最重要的影響因素[24]。更長的手術(shù)時(shí)間可能意味著軟組織剝離更多和/或組織牽拉時(shí)間更長，導(dǎo)致術(shù)后炎性水腫更為嚴(yán)重，進(jìn)而增加吞咽困難的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]。頸前鋼板融合固定術(shù)相較于零切跡ACDF 手術(shù)時(shí)間更長，鈦板厚度亦與吞咽困難發(fā)生率呈正相關(guān)[26]；而零切跡ACDF 因整個假體植入椎間隙中，對食管附近軟組織刺激較少，手術(shù)時(shí)間相對較短，本研究還同時(shí)開展術(shù)前氣管推移訓(xùn)練，術(shù)后吞咽困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大降低。

3.2.2 鄰近節(jié)段退變 作為頸椎融合術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，鄰近節(jié)段退變發(fā)生率的升高與使用頸前路鋼板系統(tǒng)有關(guān)，植入鋼板的厚度及大小是重要的影響因素。內(nèi)固定鋼板與鄰近節(jié)段的距離也是影響退變發(fā)生的因素，鋼板距離相鄰節(jié)段5 mm以上時(shí)退變率較低，而鄰近節(jié)段加速退變的現(xiàn)象在鋼板近端發(fā)生率更高[27]。雖然相鄰節(jié)段退變發(fā)生的機(jī)制尚不明確，但目前的共識是與相鄰節(jié)段活動度增加和椎間盤壓力增大有關(guān)，且時(shí)間越長鄰近節(jié)段退變率越高。零切跡椎間融合器植入椎間隙，可有效避免鋼板內(nèi)固定的弊端。需要強(qiáng)調(diào)的是，對于高位頸椎融合，融合器植入后置入下椎體螺釘有一定難度，主要原因是操作空間小及下頜部阻擋，因此術(shù)前放置體位時(shí)應(yīng)使頸椎處于過伸位，有利于增大操作空間，精準(zhǔn)置入螺釘。而對于多節(jié)段頸椎融合，為預(yù)防鄰近節(jié)段退變，降低假關(guān)節(jié)發(fā)生率，頸前路鋼板融合術(shù)仍然是推薦的手術(shù)方式[28]。

本研究屬于回顧性研究，其局限性在于樣本量少、未設(shè)立對照組、僅針對單節(jié)段融合等。未來需要開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果的可靠性。