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    LCBDE+LC與ERCP/EST+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效分析

    2019-02-25 12:36:56賈光輝趙永強賈政
    國際感染病學(電子版) 2019年4期
    關鍵詞:普外科膽總管清除率

    賈光輝,趙永強,賈政

    內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市中心醫(yī)院普外科,內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000

    膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(CCL)屬于普外科的常見病、多發(fā)病,在臨床中,發(fā)病率約為8%-20%。開腹手術是治療CCL的傳統(tǒng)手術方法,主要通過開腹膽囊切除術(OC)+膽總管切開取石術(OCBDE)聯(lián)合治療,同時對患者進行T管引流,但該手術方式存在較大的手術創(chuàng)傷[1,2]。近年來,隨著腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡在臨床的廣泛應用,CCL的治療趨于微創(chuàng)化,其中2種主要方案包括:腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)+腹腔鏡膽囊切除術(LC);內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(ERCP/EST)+LC。上述2種方法在治療過程中均存在一定的優(yōu)勢和不足,誰為最優(yōu)選擇,目前仍無統(tǒng)一定論。因此,本研究通過回顧性研究,對比分析LCBDE+LC與ERCP/EST+LC治療CCL的臨床效果,為臨床治療提供一定指導?,F(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 入選及排除標準 入選標準①年齡18-80周歲;②術前經(jīng)B超、CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查明確診斷為CCL;③膽總管結(jié)石≤20mm,膽囊結(jié)石符合LC指征;④均由同一組普外科醫(yī)師完成;⑤均取得知情同意,并簽署知情同意書。排除標準①精神病患者或孕婦或哺乳期婦女;②存在嚴重基礎疾病具有手術禁忌癥(ASA評分≥3分);③急性重癥膽管炎或急性化膿性膽管炎(AOSC);④ERCP/EST取石失敗或術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥;⑤臨床資料不完整或無法配合隨訪者。

    1.2 臨床資料 收集我院2015年12月-2017年1月手術治療的75例CCL患者的臨床病例資料,其中行LCBDE+LC者39例(LCBDE組),男19例,女20例;年齡18-78歲,平均(46.66±18.69)歲;行ERCP/EST+LC者36例(ERCP組),男20例,女16例;年齡18-79歲,平均(49.32±16.18)歲。兩組術前一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可以予以比較。

    1.3 手術方法 LCBDE組實施LCBDE+LC治療,方法為:對患者進行全身麻醉,4孔Trocar,首先切除患者的膽囊,然后通過電刀從膽總管上端縱行切開膽總管前臂,切口長度大小為0.8至1.5cm左右,將纖維膽道鏡送入,通過取石網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石,在膽道鏡的作用下仔細探查膽總管上下端,對是否存在殘留結(jié)石進行查看,妥善留置T管,通過4-0可吸收線對膽總管前臂實施3至5針間斷縫合,從右肋緣下或劍突下穿刺孔將T管長臂,同時對其進行妥善固定。

    ERCP組實施ERCP/EST+LC治療,方法為:對患者實施局部麻醉,將十二指腸鏡插入,對十二指腸乳頭進行仔細尋找,成功插管以后注射造影劑,對膽總管是否存在結(jié)石及結(jié)石的位置、大小、數(shù)量等進行充分明確,沿11:00-12:00點方向?qū)⑹改c乳頭括約肌切開0.5cm,在內(nèi)鏡的作用下,使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出,如果結(jié)石的體積較大,需要進行機械性碎石后再將結(jié)石取出。結(jié)束取石后通過造影對膽總管內(nèi)結(jié)石殘留情況進行明確,妥善留置鼻膽管,進行47至72 h的引流,促進術后膽管沖洗和膽汁引流,在不存在胰腺炎和出血情況時,對患者進行拔管。手術結(jié)束后沒有并發(fā)癥發(fā)生,且患者病情穩(wěn)定時,應當在3天內(nèi)對患者實施LC治療。如果患者有胰腺炎合并發(fā)生,首先需要對患者進行抑酸、禁食治療,等到患者病情穩(wěn)定后再實施LC治療。

    1.4 觀察指標 主要觀察指標為:手術時間、住院時間、手術費用及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)石清除判斷標準:術后經(jīng)影像學(彩超/CT)檢查無結(jié)石殘留。

    1.5 術后隨訪 術后采用門診追蹤、電子郵件、電話、網(wǎng)上溝通和視頻等方法由專人進行隨訪,了解患者生存質(zhì)量。以患者入院手術日期為起點,隨訪時間截至2019年5月。

    1.6 統(tǒng)計學方法 釆用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示,采用卡方檢驗或Fisher精確概率法檢驗;計量資料用均值±標準差(Mean±SD)表示,采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組手術時間、住院時間、手術費用對比 全部患者均順利完成手術,無中轉(zhuǎn)開腹,無死亡病例。LCBDE組手術時間長于ERCP組,住院時間及手術費用均低于ERCP組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

    表1 LCBDE組與ERCP組手術時間、住院時間、手術費用對比(Mean±SD)

    2.2 兩組結(jié)石清除率對比 LCBDE組結(jié)石清除率94.87%(37/39);ERCP組結(jié)石清除率94.44%(34/36);兩組結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)。

    2.3 兩組并發(fā)癥對比 LCBDE組術后發(fā)生肺部感染2例,腹腔感染1例,膽道出血1例,并發(fā)癥發(fā)生率為10.26%(4/39);ERCP組術后發(fā)生肺部感染1例,腹腔感染2例,并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(3/36);差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)。

    2.4 隨訪結(jié)果 75例患者術后均獲得隨訪,隨訪時間12-38個月,平均隨訪(25.36±8.32)個月,隨訪期間未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復發(fā)及遠期并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    CCL具有癥狀明顯且病程短,易引起膽源性胰腺炎等特點。相關研究顯示[3],在各種不良因素的影響下,導致CCL的發(fā)病率明顯增高,且不同年齡段的人群也存在不同的患病率。臨床醫(yī)生以往對該類型疾病患者進行治療時多選擇開腹手術,但存在創(chuàng)傷大、術后恢復慢等問題。近年來,在內(nèi)鏡室醫(yī)生和普外科醫(yī)生不斷創(chuàng)新的影響下,多鏡聯(lián)合治療成為對該類型疾病進行治療的有效手段[4]。報道顯示[5],LCBDE聯(lián)合LC治療的優(yōu)勢之處十分顯著,然而存在較為復雜的操作過程,對醫(yī)生具有較高的技術要求,臨床普及難度較大。目前在治療膽道疾病過程中開始運用ERCP,在CCL診療過程中,它屬于一項醫(yī)學新進展和醫(yī)學新技術??梢栽贚C的基礎上,與ERCP/EST手術聯(lián)合,以實現(xiàn)對CCL患者的有效治療,但此治療手段容易破壞Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)和功能,手術結(jié)束后患者的Oddi括約肌會出現(xiàn)嚴重損傷,甚者永久性喪失其功能[6,7]。然而,現(xiàn)階段,通過微創(chuàng)手術治療存在一定的可行性,其具有較小的手術創(chuàng)傷,較低的并發(fā)癥發(fā)生率,且能夠明顯縮短住院時間,可見其優(yōu)勢之處十分明顯。

    本研究結(jié)果顯示,LCBDE組雖然手術時間長于ERCP組,但住院時間和手術費用均低于ERCP組。該研究結(jié)果與既往文獻報道一致[8,9]。本研究還發(fā)現(xiàn),LCBDE組結(jié)石清除率與ERCP組相比差異無統(tǒng)計學意義,表明兩種治療方法均能夠有效清除患者體內(nèi)的結(jié)石,獲得類似的手術效果;同時,LCBDE組術后并發(fā)癥發(fā)生率與ERCP組相比差異亦無統(tǒng)計學意義,可能與樣本量較小有關。

    綜上所述,LCBDE+LC與ERCP/EST+LC均是治療CCL的有效手術方式,LCBDE+LC除手術時間略長以外,術后住院時間及手術費用等方面均優(yōu)于ERCP/EST+LC,2種手術在結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異。2種治療方式各有優(yōu)點,不存在孰優(yōu)孰劣。所以我們應嚴格掌握不同手術的手術范圍及適應癥,結(jié)合當?shù)氐男l(wèi)生技術水平,按照患者的實際狀況,對手術方式進行合理選擇,從而使這2種手術方式的優(yōu)勢之處均能夠得到充分發(fā)揮。

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