手術(shù)學實驗教學方法及考核模式的優(yōu)化探索

劉月冉 呂麗紅 尹金嶺

山東大學齊魯醫(yī)學院臨床醫(yī)學院手術(shù)學教研室，山東省濟南市 250012

外科手術(shù)學具有很強的實踐性，同時在實踐中不斷地發(fā)展和改革。在互聯(lián)網(wǎng)+和教育改革不斷深化的當代社會，怎樣將手術(shù)學的發(fā)展通過現(xiàn)代的教育方式融入到手術(shù)學教學中，更好地與臨床接軌，同時不斷提高學生的實際操作能力，一直是手術(shù)學實驗教學發(fā)展中要解決的重要問題。

手術(shù)學實驗教學主要由無菌術(shù)及無菌觀念培養(yǎng)；切開、止血、縫合和結(jié)扎等手術(shù)的基本操作技術(shù)和模擬臨床手術(shù)的動物實驗三大核心內(nèi)容組成。其中無菌術(shù)是手術(shù)學的靈魂，基本的手術(shù)操作是基本功，動物實驗即為前兩者結(jié)合來解決實際問題的練習。在實驗教學的過程中，將MOOC教學(大規(guī)模在線開放課程)、PBL(以問題為導(dǎo)向的教學方法)、CBL(案例教學法)和TBL(以團隊為基礎(chǔ)的學習方法)等教學方法有序地應(yīng)用于教學過程中，不同學習階段采取不同的教學方法相互穿插，以優(yōu)化教學過程，取得更為理想的教學效果。同時完善考核機制，使之與教學內(nèi)容和臨床實際相適應(yīng)，全面評價教學成果。改善和提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)具有多元化能力的創(chuàng)造性醫(yī)學人才。

1 通過設(shè)計教學游戲及模擬手術(shù)室強化培養(yǎng)學生的無菌觀念

無菌術(shù)是臨床醫(yī)學的基本觀念和基本操作規(guī)范，是手術(shù)學基礎(chǔ)教學的核心，它貫穿外科學教學和醫(yī)生職業(yè)生涯的始終。患者的生命只有一次，手術(shù)沒有重做一次的機會，這些都要求醫(yī)學生有強烈的無菌觀念。無菌原則條目較多，內(nèi)容復(fù)雜；而在課上訓(xùn)練時間有限，學生不夠重視等原因都會導(dǎo)致學生的無菌意識淡薄，無菌觀念較差[1]。在游戲中教學是較流行的參與式教學法，它受歡迎的原因在于學生對游戲的親近感，同時也能激發(fā)學生的競爭欲。針對這些特點，筆者對手術(shù)室的情景進行重現(xiàn)和還原，模擬真正手術(shù)室，配置仿真模擬病人，學生們通過角色扮演的方式將換位、避讓污染物及消毒鋪巾的過程進行模擬游戲從而增加學生的興趣，提高實踐的效果。

教學過程：在教師進行示范學生學習結(jié)束后，將學生分組，設(shè)置場上示范人員和場下裁判(由臨床老師擔任)，進行場景模擬及打分。穿洗手衣、戴口罩帽子，外科洗手后進入模擬手術(shù)室，創(chuàng)設(shè)臨床情景，讓學生在不同的情境中思考自己應(yīng)該采取的行為，不同學生通過重復(fù)操作和相互糾正錯誤，立刻獲得了自己行為的正確反饋，進而進行強化[2]。

優(yōu)缺點分析：通過游戲方式進行教學增加了課堂的互動性、趣味性，有助于提升學生主觀思考能力，進一步鞏固了枯燥的理論知識，學生普遍評價較高[3]。但容易造成課堂秩序混亂，需要教師有較高的臨場應(yīng)變能力。

2 基于MOOC的線上線下混合式教學，鞏固學生基本操作技能

慕課(MOOC) 是目前較流行的大規(guī)模在線開放課程，是利用計算機、互聯(lián)網(wǎng)的信息交流與大數(shù)據(jù)信息挖掘的功能，進行的開放性課程教學[4]。學生能利用碎片化的時間，通過網(wǎng)絡(luò)對知識進行提前自學，同時可以通過不斷的重復(fù)播放進行復(fù)習和強化。

將手術(shù)學中的認識器械、洗手刷手、穿脫手術(shù)衣、戴手套、消毒鋪巾、打結(jié)縫合、切開引流、拆線換藥等基本操作技能通過MOOC制作成10min左右的小視頻，學生可通過課前在MOOC平臺對課程進行預(yù)習、自學，提前熟悉所學內(nèi)容，了解重點、難點及細節(jié)，從而節(jié)省了課上的時間，增加了實踐和操作的時間。上課時教師將知識點進行串講，同時對學生的問題進行詳細解答，指導(dǎo)學生進行實踐操作。課后學生通過完成MOOC平臺中的單元測驗及作業(yè)鞏固所學知識，還可以進入課堂交流區(qū)及老師答疑區(qū)進行討論。線上線下混合式教學，成功地將網(wǎng)絡(luò)教學和課堂教學結(jié)合，改變了以往照本宣科的填鴨式教學，規(guī)范了臨床教師的示教，形成“MOOC先行，面授回應(yīng)，深化操作” 的新型混合式教學模型。

優(yōu)缺點分析：把傳統(tǒng)學習方式的優(yōu)勢和網(wǎng)絡(luò)化學習的優(yōu)勢結(jié)合起來，MOOC通過視頻教學方式傳播，以一種更便捷、更直觀、更趣味的方式展現(xiàn)教學內(nèi)容，有利于學生充分理解；MOOC教學提供標準化教學，規(guī)范學生操作。加深了學生的記憶，夯實學生的基本技能；提高了學生的積極性，體現(xiàn)了教學互動[5]。但對學生和老師都提出了較高的要求，需要學生在課前花費時間進行視頻自學；同時教師需要設(shè)計、準備和錄制知識的系統(tǒng)性和完整性高、實用性強的MOOC，還需占用教師課余時間在網(wǎng)絡(luò)及課堂中回復(fù)學生自學后問題反饋及討論。

3 CBL、PBL及TBL教學法相結(jié)合在手術(shù)學動物實驗教學中的應(yīng)用

近年來，以問題為導(dǎo)向教學法(Problem-based Learning，PBL) 、案例教學法(Case-based learning，CBL)及以團隊為基礎(chǔ)的TBL(Team-based learning，TBL) 教學法改變了傳統(tǒng)教學單一的講授方式，能夠培養(yǎng)學生自主學習的能力、提高學生分析實際問題解決問題的能力，加強學生的團隊合作意識 。

將學生按照手術(shù)分工進行分組，組成5人左右的團隊，開展TBL教學活動。采用PBL與CBL相結(jié)合的綜合教學模式：簡短理論講授→以問題為導(dǎo)向的教學法→案例教學法→練習[6]。(1)課前準備階段：教師提前1～2周通過QQ群或微信群的形式將實驗內(nèi)容進行簡短理論講授，以問題為導(dǎo)向進行教學:由教師選擇幾種與實驗內(nèi)容相關(guān)的手術(shù)病例，設(shè)計問題，引導(dǎo)學生查閱資料，找到問題答案，提高自學能力。例如在學習腸切除手術(shù)時：進行腸切除手術(shù)的適應(yīng)證有哪些？該疾病的病因有哪些？了解其解剖結(jié)構(gòu)及病理生理學的相關(guān)知識。案例教學法：通過病例及相關(guān)檢查，綜合制定手術(shù)治療的方式和方法；了解手術(shù)切口選擇、切除方式及如何選擇相應(yīng)的腸吻合方法；了解該手術(shù)過程中的專用器械及其使用(例如: 在腸吻合手術(shù)中腸鉗是什么樣的？怎樣正確使用？)。(2)教學實施階段：進行小組討論，團隊組長通過PPT進行總結(jié)演示，教師評估目前學生出現(xiàn)的問題，對教學內(nèi)容進行進一步講解。在學生了解臨床上胃腸疾病的相關(guān)知識后，進行動物手術(shù)設(shè)計，制定相應(yīng)的手術(shù)方案，通過團隊配合完成一連串的動物實驗操作練習。然后通過書寫手術(shù)實驗報告，將查找的資料和學習的理論知識聯(lián)合起來，解決在操作過程中遇到的問題。(3)評估階段: 教師根據(jù)教學實施過程中學生的表現(xiàn)、團隊個人的實踐操作表現(xiàn)等對學生進行評價[7]。

優(yōu)缺點分析：優(yōu)點：(1)以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體的教學方法，充分調(diào)動學生的學習積極性，培養(yǎng)自主學習的能力。(2)通過對案例的分析和深入，提高學生在臨床實踐中分析問題及解決問題的能力。(3)學生們對學習內(nèi)容開展討論，增進了學生與學生及教師之間的交流，增強了學生的表達能力和團隊合作能力[8]。缺點：(1)給學生帶來了學習的負擔，學生在課前需要花大量的時間去查閱資料，可能會引起部分學生的抵觸心理;(2)由于這種教學方法強調(diào)學生的主體地位，教師主要為引導(dǎo)作用，可能出現(xiàn)學生對教學內(nèi)容重點把握不夠準確的情況，同時這種新的教學方法對教師在專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗、引導(dǎo)組織能力上都提出了更高要求。

4 完善考核機制

傳統(tǒng)考核評價, 一般多是考核教師對學生所傳授知識的程度，缺乏對整個教學過程、學生的學習態(tài)度、綜合能力及素質(zhì)發(fā)展的評價。 而當前高校教學改革的趨勢是啟發(fā)式代替注入式，在教學手段上向著多樣化和現(xiàn)代化發(fā)展，從而促進學生自主學習能力的培養(yǎng)。所以應(yīng)該制定與之相應(yīng)的考核評價標準，將過程性評價考核納入到最終成績中[9]。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，是目前各國普遍采用及認可的行業(yè)準入考試，也是檢驗醫(yī)學生培養(yǎng)質(zhì)量的非常重要的指標[10]。將執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的形式及內(nèi)容引入手術(shù)學教學的考核標準中，既與國家醫(yī)師考試相接軌，又較傳統(tǒng)考核更加完善和規(guī)范。

將考核結(jié)果分為過程性評價考核及終結(jié)性評價考核(期末考試)兩個部分：(1)結(jié)合MOOC、PBL等教學方法，進行過程性評價，包括：①MOOC中的單元測驗及單元作業(yè)；②與PBL、CBL、TBL教學方法相結(jié)合，教師根據(jù)教學實施過程中學生的表現(xiàn)、團隊個人的實踐操作能力以及實驗報告的書寫等綜合情況對學生進行評價。兩項結(jié)合，按20%計入到總成績中。(2)模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，完善期末考試：執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核分為理論考核和臨床技能考核兩部分。其中理論題以單選題的形式進行，穿插案例分析等題型；臨床技能考核通過多站式考核的方式進行。結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核題型，手術(shù)學期末考試也分為理論和技能考核，理論題以單選題的形式進行，體現(xiàn)案例分析等新穎題型；將外科縫合技術(shù)(包括縫合、打結(jié)、剪線、拆線)、無菌技術(shù)(包括刷手、穿手術(shù)衣、手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾等)、心肺復(fù)蘇等操作進行考核，制定每站考核的評分標準，嚴格進行評分?？偡职?0%計入到總成績中。

這樣的考核體系，更加符合“以學生為中心”的教學理念，既能體現(xiàn)當前高校改革中促進學生自主學習能力培養(yǎng)的目標，又與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的需求相適應(yīng)。