絲裂霉素C在小梁咬切器輔助下淚點息肉切除術(shù)中的應(yīng)用

王興存 朱立強 尤兆山 張廣峰 楊海青 石德光 左文淵

淚點息肉是臨床上導(dǎo)致患者長期、慢性淚溢的常見原因之一，若排除其他原因引起的淚溢，單純淚點息肉引起者手術(shù)切除是較有效的治療方法。近年來，切除淚點息肉的術(shù)式大致分為：單純息肉切除術(shù)(一剪法、環(huán)鉆法、針刺割法、電解法、Nd：YAG激光法等)、淚小點成形術(shù)(三剪法、咬切法等)[1-3]。上述方法雖能切除息肉，但仍存在一些不足，如術(shù)后淚點環(huán)形弧度不理想、破壞了淚小點的解剖結(jié)構(gòu)、無法有效預(yù)防息肉復(fù)發(fā)、基層醫(yī)院因條件限制而無法開展(不具備Nd：YAG激光設(shè)備等)。為探索并解決息肉復(fù)發(fā)和保留淚小點生理結(jié)構(gòu)的問題，尋求更適合在基層醫(yī)院開展的術(shù)式，本研究采用絲裂霉素C聯(lián)合小梁咬切器輔助下治療淚點息肉取得良好治療效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)并報告如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2009年1月至2012年6月在中國人民解放軍第三二二醫(yī)院診治的118例下淚點息肉患者為研究對象。根據(jù)患者年齡、有無基礎(chǔ)疾病、身體狀況等因素，采用不平衡最小指數(shù)法將研究對象進行分組。觀察組62例62眼(絲裂霉素C聯(lián)合小梁咬切器輔助下淚點息肉切除術(shù))，其中男30例30眼，女32例32眼；左29眼，右33眼；年齡29～71(46.40±13.17)歲；病程0.5～16.0(4.46±3.03)a，同時伴上淚點息肉11眼，息肉位置以淚點劃分，鼻側(cè)33眼，顳側(cè)21眼，瞼結(jié)膜側(cè)7眼，瞼皮膚側(cè)1眼。對照組56例56眼(小梁咬切器輔助下淚點息肉切除術(shù))，其中男27例27眼，女29例29眼；左26眼，右30眼；年齡31～72(48.27±9.56)歲；病程1.0～17.5(5.35±2.55)a，同時伴上淚點息肉9眼，息肉位置：鼻側(cè)30眼，顳側(cè)19眼，瞼結(jié)膜側(cè)6眼，瞼皮膚側(cè)1眼。兩組患者分組均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(性別比較：χ2=0.000，P=0.985；眼別比較：χ2=0.001，P=0.970；息肉位置比較：χ2=0.015，P=1.000；年齡比較：t=0.873，P=0.384；病程比較：t=1.723，P=0.087)。所有手術(shù)均由同一術(shù)者在手術(shù)顯微鏡下完成。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)主訴長期流眼淚的患者，經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查符合淚小點息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，息肉覆蓋淚點面積>1/2，熒光素清除試驗(flourescein clearance test，F(xiàn)CT)[5]提示淚液清除延遲；(2)淚道沖洗通暢，無膿性分泌物溢出，排除淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管阻塞性疾病；排除眼瞼內(nèi)外翻、球結(jié)膜松弛、倒睫、淚點瘢痕畸形、角結(jié)膜炎癥、瞼緣慢性炎癥、淚腺疾病等；(3)無嚴(yán)重心腦肝腎等疾??；(4)無精神疾??；(5)無麻醉過敏史；(6)依從性好，能按時隨訪。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1周用40 g·L-1硫酸妥布霉素注射液80 mg+生理鹽水20 mL混合液沖洗淚道[6]，術(shù)前3 d用5 g·L-1左氧氟沙星眼液(可樂必妥)滴術(shù)眼，4次·d-1，術(shù)前30 min用生理鹽水妥布霉素混合液沖洗結(jié)膜囊，配制4 g·L-1絲裂霉素C備用。

1.2.2手術(shù)方法患者取仰臥位，術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)滴5 g·L-1鹽酸丙美卡因眼液(愛爾凱因)1滴，5 g·L-1碘伏溶液常規(guī)消毒、鋪巾。20 g·L-1利多卡因局部浸潤麻醉淚點周圍皮膚及結(jié)膜；擴張淚小點至2～3 mm，用小梁咬切器順淚點弧度分次咬切息肉。將浸有4 g·L-1絲裂霉素C的小棉片U型包裹淚點創(chuàng)面(漢堡狀)，3 min后用20 mL生理鹽水徹底沖洗；術(shù)眼涂典必舒眼膏后包扎，術(shù)畢。

1.2.3術(shù)后處理(1)標(biāo)本送病理檢查；(2)術(shù)后滴可樂必妥眼液7 d，每天4次，每次1滴；滴0.2 g·L-1氟米龍眼液3 d，每天4次，每次1滴；(3)術(shù)后3 d內(nèi)每天用生理鹽水妥布霉素混合液沖洗淚道，拭去創(chuàng)面的假膜，清除血凝塊；(4)術(shù)后1個月內(nèi)每周復(fù)診1次，后改為每月復(fù)診1次，術(shù)后半年改為每半年復(fù)診1次，持續(xù)隨訪觀察2 a。

1.2.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻[7]。治愈：淚溢癥狀消失，淚小點開口通暢、位置正常、形狀呈圓形或類圓形，F(xiàn)CT示淚液清除率(tear clearance rate，TCR)正常，淚道沖洗通暢，無返流；好轉(zhuǎn)：淚溢癥狀減輕，淚小點開口通暢，無返流；無效：淚溢癥狀未消失，淚小點狹窄或膜閉。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。對照組和觀察組的患者性別、眼別、息肉發(fā)生部位構(gòu)成比等為計數(shù)資料，采用χ2檢驗比較。患者年齡、病程為計量資料，采用t檢驗比較。兩組并發(fā)癥發(fā)生率和息肉復(fù)發(fā)率為計數(shù)資料，采用χ2檢驗比較，兩組療效為等級資料，采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病理結(jié)果對照組和觀察組118例送檢標(biāo)本肉眼觀察呈灰紅色表面光滑結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地柔軟，表面可見血管。鏡下可見表面為小立方上皮，小部分區(qū)域為扁平上皮，皮下見增生的毛細(xì)血管，邊緣有纖維組織，淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(圖1、圖2)。病理診斷：淚點息肉。

2.2并發(fā)癥觀察組術(shù)后角膜熒光素點染4眼(6.45%)，對照組3眼(5.36%)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.063，P=0.802)，經(jīng)對癥治療48 h后角膜完全修復(fù)。觀察組術(shù)后淚小點水腫17眼(27.42%)，對照組術(shù)后淚小點水腫15眼(26.79%)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.006，P=0.938)，術(shù)后1周水腫全部消退。兩組均未發(fā)生淚點撕裂、淚小管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 光鏡下觀察可見增生的毛細(xì)血管(水平箭頭)、炎癥細(xì)胞(向下箭頭)、纖維母細(xì)胞(向上箭頭)(HE染色，×10)

圖2 光鏡下觀察可見炎癥細(xì)胞(向上箭頭)、增生的毛細(xì)血管(水平箭頭)(HE染色，×40)

2.3隨訪觀察結(jié)果術(shù)后1周用熒光素鈉試紙染色，118眼淚小點周圍均未見著色。隨訪2 a，觀察組治愈51眼(82.26%)，好轉(zhuǎn)9眼(14.52%)，無效2眼(3.23%)；有效60眼(96.77%)，息肉復(fù)發(fā)3眼(復(fù)發(fā)率4.84%)。對照組治愈44眼(78.57%)，好轉(zhuǎn)5眼(8.93%)，無效7眼(12.50%)；有效49眼(87.50%)，息肉復(fù)發(fā)11眼(復(fù)發(fā)率19.64%)。兩組間療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.480)，兩種術(shù)式淚點息肉復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.167，P=0.013)。

3 討論

淚點息肉為后天獲得性眼病[8-9]，多年來隨著對淚點息肉病理研究的深入，其名稱也經(jīng)歷了淚點贅片、淚點胬肉、淚點增殖膜的演變過程[10]。息肉多由炎癥刺激、創(chuàng)傷或燒傷、局部或全身藥物毒性、年齡增長等因素誘發(fā)而成[11]，其中慢性瞼緣炎與淚點息肉的關(guān)系最密切。Kashkouli等[12]認(rèn)為，慢性瞼緣炎會造成淚點組織結(jié)構(gòu)改變，淚點內(nèi)面的復(fù)層鱗狀上皮在炎癥刺激下過度分裂增殖，膠原纖維結(jié)締組織增生，表面鱗狀上皮角化，最終形成息肉引起淚點機械性狹窄、阻塞。王建強等[4]通過臨床觀察，將淚點息肉分為三形、三級、兩期，即舌形(49.3%)、圓蓋形(36.0%)、膜樣(14.7%)，Ⅰ級(息肉侵犯淚點結(jié)締組織透明環(huán)，使其變窄甚至消失)、Ⅱ級(息肉組織遮蓋淚小點面積<1/2)、Ⅲ級(息肉組織遮蓋淚小點面積>1/2)，活動期(息肉充血、肥厚)、靜止期(息肉菲薄、無充血)。另外，在本研究中發(fā)現(xiàn)淚小點息肉的好發(fā)部位從高到低依次為鼻側(cè)(53.39%)、顳側(cè)(33.90%)、瞼結(jié)膜側(cè)(11.02%)、瞼皮膚側(cè)(1.69%)，好發(fā)年齡為37～69歲，女性略高于男性。

淚點息肉在人群中的患病率較高(9.76%)[8]，尤其在風(fēng)沙比較大的北方或生活衛(wèi)生條件較差的偏遠地區(qū)，是導(dǎo)致患者慢性長期淚溢的重要原因之一，但臨床接診溢淚患者時該因素卻往往被忽視，究其原因可能為：(1)對淚點息肉的認(rèn)知度不夠，習(xí)慣性地將淚道阻塞作為淚溢的主要器質(zhì)性病變，沖洗淚道通暢即診斷為功能性淚溢或慢性結(jié)膜炎等；(2)由淚點息肉的生物學(xué)特性決定。淚點息肉質(zhì)地柔軟，沖洗淚道時遮蔽于淚小點開口的息肉易被沖洗針頭推擠移位，針頭可順利進入淚小管，沖洗液無阻力進入淚道，從而造成淚道通暢的假象。

20世紀(jì)50年代至今，淚點息肉的治療方法大致分為單純切除的剪切法、環(huán)鉆法、電解法、激光法、針刺割法和淚小點成形的三剪法、咬切法等[13-16]。以往術(shù)式欠缺對預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的思考，尚寧等[17]報道淚點息肉復(fù)發(fā)率可高達25.4%。絲裂霉素C是從頭狀鏈霉菌分離出的一種抗腫瘤抗生素，具有烷化作用，與DNA分子的雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的機構(gòu)和功能，抑制增殖細(xì)胞的DNA復(fù)制，阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)，從而能夠防止膠原纖維血管組織的形成[18]。絲裂霉素C首次用于眼科是1967年，當(dāng)時僅用于翼狀胬肉術(shù)中并獲得滿意療效，此后應(yīng)用范圍逐漸擴展到抗青光眼的濾過手術(shù)、鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，但目前尚無用于治療淚點息肉的相關(guān)報道。本研究中我們嘗試通過對2009年 1月至 2012年6月接診的118例(118眼)下淚點息肉患者觀察絲裂霉素C在防止淚點息肉復(fù)發(fā)方面的效果，隨訪觀察2 a，觀察組息肉復(fù)發(fā)3眼(復(fù)發(fā)率4.84%)，遠低于尚寧等[17]的統(tǒng)計結(jié)果，對照組息肉復(fù)發(fā)11眼(復(fù)發(fā)率19.64%)，兩種術(shù)式對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

此外，本研究有幾點體會：(1)擴張淚小點需充分，擴張至2～3 mm為宜(小梁咬切器口徑為0.9 mm)，操作力度均勻適中，避免過度用力破壞淚點周圍環(huán)繞的富含彈力纖維的結(jié)締組織，降低淚點的虹吸功能。若息肉造成淚點膜閉，建議用針頭從中間刺破，然后再擴張；(2)將傳統(tǒng)淚小點成形(咬切法)術(shù)式和息肉單純切除術(shù)式相結(jié)合并略作改進，僅咬切息肉組織，既保留了淚小點生理解剖結(jié)構(gòu)的完整性，又解決了傳統(tǒng)單純切除術(shù)后淚點環(huán)形弧度不夠理想的問題。咬切過程中需注意順淚點弧度分次咬切；(3)絲裂霉素C毒性較大，操作過程中需嚴(yán)格把握濃度和時間，有學(xué)者建議用0.2～0.5 g·L-1濃度[19]，認(rèn)為療效與劑量關(guān)系密切，過大劑量與過長時間均會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。另有學(xué)者[20]進行動物實驗觀察發(fā)現(xiàn)，0.4 g·L-1絲裂霉素C是作用效果最佳的最低濃度，而3 min是最佳的作用時間。在本研究中我們采用后者方案，未出現(xiàn)創(chuàng)面延遲愈合等并發(fā)癥；(4)在創(chuàng)面局部貼敷絲裂霉素C棉片時，我們將以往的表面貼敷改為U型包裹創(chuàng)面(漢堡狀)，保證創(chuàng)面接觸完全，盡可能減少操作失誤導(dǎo)致的息肉復(fù)發(fā)；(5)關(guān)于淚液導(dǎo)流過程中上下淚小管作用主次的問題至今仍存在爭議[21-22]，認(rèn)為上下淚小管的功能基本相等。Nagashima等[22]通過研究睫毛嵌頓淚點的病例，發(fā)現(xiàn)嵌頓在下淚點的睫毛更易于從淚道系統(tǒng)排除，故認(rèn)為下淚小管在淚液導(dǎo)流過程中起主要作用。因此，上淚點息肉是否需手術(shù)切除值得臨床思考。本組病例中共20眼伴上淚點息肉(觀察組11眼、對照組9眼)，術(shù)中均未切除上淚點息肉，術(shù)后觀察僅切除下淚點息肉仍有良好的治療效果，佐證了Nagashima等[22]的觀點，啟示我們上淚點息肉可暫不作特殊處理。

本研究結(jié)果顯示，小梁咬切器輔助的淚點息肉切除術(shù)操作簡單、容易掌握、效果良好、并發(fā)癥少；絲裂霉素C能有效降低淚小點息肉復(fù)發(fā)，提高手術(shù)成功率，值得基層臨床推廣。但由于本研究樣本量較小，結(jié)論可能存在偏駁之處，有待進行多中心、大樣本的深入觀察及研究。