兒童部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視術(shù)前戴鏡時(shí)限對(duì)術(shù)后效果的影響

姜丹妮 韓冬 張佳歡 裴天序 趙琪

部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視在臨床上是一種較為常見的共同性內(nèi)斜視，約占共同性內(nèi)斜視的1/3[1]。導(dǎo)致其發(fā)病的因素包括調(diào)節(jié)因素和非調(diào)節(jié)因素[2]，調(diào)節(jié)部分所致的斜視度需要配戴全矯鏡來矯正，伴有弱視的患兒應(yīng)在配戴全矯鏡的前提下進(jìn)行弱視治療。臨床研究表明，配戴全矯鏡一段時(shí)間后患兒的斜視度明顯減小，但非調(diào)節(jié)部分所致的殘留斜視度仍需手術(shù)矯正。因?yàn)樾币晣?yán)重影響患兒雙眼視覺的發(fā)育，過晚手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患兒術(shù)后雙眼視覺難以重建[3]，所以不可一味等待弱視治愈后再進(jìn)行手術(shù)[4]。但是過早手術(shù)會(huì)導(dǎo)致非調(diào)節(jié)部分斜視角不穩(wěn)定，術(shù)后一段時(shí)間出現(xiàn)外斜視的可能性較大[5]。究竟術(shù)前戴鏡多久再進(jìn)行手術(shù)較為合適呢？不同學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)。為分析術(shù)前戴鏡時(shí)限對(duì)患兒術(shù)后效果的影響，我們根據(jù)術(shù)前戴鏡時(shí)限將就診于我院的部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患兒分為術(shù)前戴鏡0.5 a和1.0 a兩組，對(duì)兩組患兒的術(shù)后效果進(jìn)行對(duì)比分析，以期找出合適的兒童部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的手術(shù)時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年10月至2016年10月來我院就診的部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患兒60例(120眼)為研究對(duì)象，其中男28例(56眼)、女32例(64眼)，年齡3～11歲，平均6.2歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：首先應(yīng)用裂隙燈及前置鏡對(duì)所有患兒進(jìn)行眼前節(jié)及眼底檢查以排除其他眼部疾病，患兒配戴全矯鏡0.5 a或1.0 a后視近或視遠(yuǎn)斜視度減小，但不能完全消除，且殘余內(nèi)斜視度≥+10△。按術(shù)前戴鏡時(shí)限分為A組30例60眼，B組30例60眼。A組患兒術(shù)前戴鏡0.5 a且斜視度穩(wěn)定，B組患兒術(shù)前戴鏡1.0 a且斜視度穩(wěn)定。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備(1)患眼用10 g·L-1阿托品眼用凝膠麻痹睫狀肌后驗(yàn)光，均為遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視合并散光，伴有弱視者18例(32眼)；(2)所有患兒均根據(jù)散瞳后驗(yàn)光結(jié)果配戴全矯鏡進(jìn)行矯正，伴有弱視者積極治療弱視[6]；(3)術(shù)前根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查并記錄患兒的最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)，采用三棱鏡加遮蓋法測(cè)量患兒裸眼及戴鏡33 cm和5 m的斜視度，采用同視機(jī)及Titmus立體圖分別測(cè)量患兒的遠(yuǎn)立體視功能和近立體視功能。

1.2.2手術(shù)設(shè)計(jì)以配戴全矯鏡后殘余斜視度為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)手術(shù)量。內(nèi)斜度數(shù)<+20△的患兒采取單眼內(nèi)直肌后徙術(shù)治療；>+25△～+45△的患兒行雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)治療，>+50△的患兒采用雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)聯(lián)合單眼外直肌縮短術(shù)治療[7]。本研究患兒中行非主導(dǎo)眼內(nèi)直肌后徙術(shù)8例，雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)46例，雙眼內(nèi)直肌后徙聯(lián)合非主導(dǎo)眼外直肌縮短手術(shù)6例。

1.2.3術(shù)后隨訪所有患兒隨訪均不少于0.5 a，復(fù)查時(shí)根據(jù)術(shù)后眼位變化調(diào)整眼鏡度數(shù)，使眼位保持正位或內(nèi)隱斜。術(shù)后0.5 a復(fù)查時(shí)檢查患兒的BCVA、眼位、遠(yuǎn)立體視功能及近立體視功能。眼位正位：戴鏡斜視角-8△～+8△；過矯：戴鏡斜視角>-8△；欠矯：戴鏡斜視角>+8△[8]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前、術(shù)后兩組間BCVA比較及兩組手術(shù)前后BCVA比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；術(shù)前、術(shù)后同視機(jī)及Titmus等相關(guān)結(jié)果比較采用交叉表χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1驗(yàn)光及視力術(shù)前患眼等效球鏡度數(shù)為+1.00～+7.00 D。術(shù)前BCVA≥0.9者25眼，其中A組13眼，B組12眼；0.6～0.8者68眼，其中A組33眼，B組35眼；≤0.5者27眼，其中A組14眼，B組13眼。術(shù)前兩組BCVA相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.596)。0.5 a復(fù)查時(shí)，BCVA≥0.9者28眼，其中A組14眼，B組14眼；0.6～0.8者66眼，其中A組32眼，B組34眼；≤0.5者26眼，其中A組14眼，B組12眼。術(shù)后兩組BCVA相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.770)。A、B兩組術(shù)前與術(shù)后BCVA相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.267、0.406)。

2.2眼位術(shù)前眼位，裸眼33 cm：+25△～+120△，平均+53.25△；戴鏡33 cm：+15△～+80△，平均+42.63△；裸眼5 m：+20△～+120△，平均+52.14△；戴鏡5 m：+15△～+80△，平均+40.63△。裸眼33 cm與戴鏡33 cm斜視度差平均為10.62△，裸眼5 m與戴鏡5 m斜視度差平均為11.51△。術(shù)后0.5 a時(shí)，54例患兒眼位正位，正位率90.0%，其中A組26例(86.7%)，B組28例(93.3%)；1例過矯，過矯率1.7%，這1例為B組的患兒(3.3%)；5例欠矯，欠矯率8.3%，其中A組4例(13.3%)，B組1例(3.3%)。術(shù)后兩組患兒眼位的正位率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.566)。

2.3遠(yuǎn)立體視功能術(shù)前同視機(jī)檢查結(jié)果：A組無同時(shí)視及擁有一級(jí)視功能、二級(jí)視功能、三級(jí)視功能者分別為18例(60.0%)、 9例(30.0%)、 2例(6.7%)、 1例(3.3%)；B組分別為18例(60.0%)、7例(23.3%)、3例(10.0%)、2例(6.7%)。術(shù)前兩組間患兒各級(jí)視功能保留率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.684)。術(shù)后0.5 a復(fù)查時(shí)，無雙眼視者15例(25.0%)；擁有一級(jí)視功能、二級(jí)視功能、三級(jí)視功能者分別為5例(8.3%)、8例(13.3%)、32例(53.3%)，合計(jì)有雙眼視功能者45例(75.0%)。與術(shù)前比較，術(shù)后0.5 a雙眼視功能顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。其中A組無同時(shí)視及擁有一級(jí)視功能、二級(jí)視功能、三級(jí)視功能者分別為10例(33.3%)、2例(6.7%)、4例(13.3%)、14例(46.7%)；B組分別為5例(16.7%)、3例(10.0%)、4例(13.3%)、18例(60.0%)。術(shù)后兩組間患兒各級(jí)視功能保留率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.376)。

2.4近立體視功能術(shù)前Titmus檢查結(jié)果：A、B兩組中擁有近立體視功能者均為3例(10.0%)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后0.5 a復(fù)查時(shí)，擁有近立體視功能者共32例(53.3%)。與術(shù)前比較，術(shù)后近立體視功能顯著提高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。術(shù)后A、B兩組擁有近立體視功能者分別為14例(46.7%)、18例(60.0%)，組間擁有近立體視功能的比例相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.296)。

3 討論

部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是臨床上一種較為常見的共同性內(nèi)斜視，多見于12歲以下的兒童[9]，其發(fā)病年齡為1～3歲[10]。發(fā)病原因包括調(diào)節(jié)因素和非調(diào)節(jié)因素，調(diào)節(jié)因素多由不同程度的遠(yuǎn)視性屈光不正引起[11]，而非調(diào)節(jié)因素包括解剖因素，先天性融合功能發(fā)育不全或是由于完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視未得到及時(shí)有效的治療所致的內(nèi)直肌功能過強(qiáng)[12]。對(duì)于調(diào)節(jié)部分所致的斜視度，我們需要給予10 g·L-1阿托品眼用凝膠充分散瞳后驗(yàn)光，然后配戴全矯鏡矯正。全矯鏡不僅可以較好地促進(jìn)遠(yuǎn)視力的提高，治療弱視，而且可以最大限度去除調(diào)節(jié)因素以減弱斜視度對(duì)雙眼視覺的影響[2]。戴鏡一段時(shí)間后，對(duì)于戴鏡不能矯正的非調(diào)節(jié)部分則需要進(jìn)行手術(shù)矯正。

部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視不僅伴有遠(yuǎn)視性屈光不正，而且多伴有弱視，伴有弱視者需在戴全矯鏡的同時(shí)積極治療弱視[13]。但不應(yīng)強(qiáng)求弱視治愈后再行手術(shù)矯治殘余斜視。研究提示，當(dāng)治療弱視至雙眼視力差距<2行且戴鏡斜視度數(shù)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)，術(shù)后患兒可繼續(xù)積極治療弱視[14]。若一味等待弱視治愈后再行手術(shù)矯治，則會(huì)錯(cuò)過手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，耽誤雙眼視功能的重建。

雙眼視功能是人類在對(duì)外界環(huán)境認(rèn)知中所形成的高級(jí)視功能，是指雙眼同時(shí)使用的時(shí)候，視皮層對(duì)落在雙眼視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的物像進(jìn)行識(shí)別并整合來自雙眼的視覺信息，從而形成一個(gè)具有立體感的像的過程[15]。立體視是人類生后獲得的，是在同時(shí)視和融合視的基礎(chǔ)上建立的，擁有立體視的個(gè)體對(duì)三維空間有良好的認(rèn)識(shí)，能夠從事一些相對(duì)精細(xì)的操作，立體視也是雙眼視功能的重要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)[16]。

兒童雙眼視覺的發(fā)育是從2個(gè)月到9歲，在1～3歲內(nèi)的某個(gè)時(shí)段雙眼視覺的發(fā)育達(dá)到高峰[17]，3歲之前為雙眼視覺發(fā)育的敏感期，4～9歲為雙眼視覺發(fā)育的成熟期。整個(gè)雙眼視覺發(fā)育期內(nèi)，任何異常的視覺經(jīng)歷，尤其是視軸不平行所引起的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)能夠迫使雙眼視覺發(fā)育暫停[18]。大量研究表明，手術(shù)能有效矯正殘余斜視度，使雙眼視軸平行，眼位穩(wěn)定，從而建立正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，促進(jìn)雙眼視功能恢復(fù)，建立遠(yuǎn)近立體視。有研究表明，在視覺發(fā)育敏感期內(nèi)不利因素所造成的影響是可逆的，及時(shí)去除這些不利因素，雙眼視覺仍可繼續(xù)發(fā)育，仍有較大的機(jī)會(huì)形成良好的立體視。所以一旦發(fā)現(xiàn)斜視應(yīng)及早進(jìn)行治療，如果超過視覺敏感期再行治療，其療效明顯不如在此時(shí)期內(nèi)進(jìn)行治療者[19]。近些年臨床研究表明，超過9歲的患兒術(shù)后也有很大一部分重新建立了雙眼視，手術(shù)對(duì)其雙眼視功能的恢復(fù)仍有積極的作用，雙眼視覺的發(fā)育仍存在機(jī)會(huì)。因此對(duì)于大齡患兒，我們也要積極進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后積極配合雙眼單視功能訓(xùn)練，不可輕易放棄，以期獲得較好的雙眼視功能，而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于患兒來說是至關(guān)重要的。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有的學(xué)者認(rèn)為配戴全矯鏡后殘留的非調(diào)節(jié)部分應(yīng)盡早行手術(shù)矯治，這對(duì)術(shù)后雙眼視覺的恢復(fù)十分重要[20]。也有報(bào)道指出，由于發(fā)病后長期不行手術(shù)矯治，部分患兒發(fā)生內(nèi)直肌纖維化，眼球外轉(zhuǎn)受限，所以發(fā)病后長期的等待對(duì)患兒來說十分不利。另有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患兒應(yīng)給予充分的觀察，待其斜視度數(shù)完全穩(wěn)定后再行手術(shù)矯治其非調(diào)節(jié)部分。我們?cè)诒狙芯恐性噲D找出一個(gè)恰當(dāng)?shù)男g(shù)前保守治療時(shí)間，針對(duì)術(shù)前戴鏡時(shí)限對(duì)術(shù)后效果的影響展開研究，以期為臨床治療提供有益指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前戴鏡0.5 a的患兒在術(shù)后0.5 a復(fù)查時(shí)，無同時(shí)視及擁有一級(jí)視功能、二級(jí)視功能、三級(jí)視功能者分別為10例、2例、4例、14例，擁有近立體視功能者14例；術(shù)前戴鏡1.0 a的患兒在術(shù)后0.5 a復(fù)查時(shí)，無同時(shí)視及擁有一級(jí)視功能、二級(jí)視功能、三級(jí)視功能者分別為5例、3例、4例、18例，擁有近立體視功能者18例。術(shù)后兩組間患兒各級(jí)遠(yuǎn)立體視功能保留率及近立體視功能保留率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩者手術(shù)效果相同。因此，對(duì)于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的患兒來說，術(shù)前戴鏡0.5 a即行手術(shù)矯正眼位可以達(dá)到盡早改善眼位及雙眼視功能的目的，應(yīng)該是我們首選的治療方式，如果因?yàn)楦鞣N主、客觀因素的限制而不能在戴鏡0.5 a時(shí)手術(shù)，那么在戴鏡1.0 a時(shí)手術(shù)亦可取得較好的效果。

本研究中所有患兒均以戴全矯鏡后殘余戴鏡斜視度為手術(shù)量。由于雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)所能矯正的有效斜視度約為+50△，所以對(duì)于斜視度數(shù)超過+50△的患兒，我們采取雙眼內(nèi)直肌后徙聯(lián)合單眼外直肌縮短術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)量的設(shè)計(jì)，業(yè)界學(xué)者爭論不一。因?yàn)槭中g(shù)量不僅取決于斜視度的大小，術(shù)中還應(yīng)考慮肌肉的寬度和強(qiáng)度，肌肉附著點(diǎn)的位置等因素，這對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高[21]。

術(shù)后戴鏡檢查患兒眼位，對(duì)于符合過矯診斷標(biāo)準(zhǔn)(>-8△)的患兒，適當(dāng)減少遠(yuǎn)視度數(shù)重新配鏡[22]；對(duì)于符合欠矯診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)(>+8△)的患兒，若其術(shù)后斜視角>+15△，需行二次手術(shù)進(jìn)行矯正。由于本試驗(yàn)所有患兒術(shù)后斜視角均<+15△，所以對(duì)于這部分患兒，我們根據(jù)術(shù)后散瞳結(jié)果進(jìn)行過矯配鏡，隨診觀察即可[23]。隨著視覺發(fā)育，生理性遠(yuǎn)視逐年減少，眼位仍可發(fā)生變化，這就需要我們每 0.5 a 進(jìn)行散瞳驗(yàn)光以了解患兒的屈光度變化，通過重新驗(yàn)配眼鏡來保持眼位正位以及獲得BCVA。對(duì)于術(shù)后眼位穩(wěn)定但仍有弱視的患兒應(yīng)繼續(xù)積極治療弱視。雙眼視功能是評(píng)價(jià)斜視和弱視治療效果的良好標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的患兒來說，矯正眼位、改善外觀不是我們最終的目的，雙眼視覺的恢復(fù)才是我們的最終目標(biāo)。所以對(duì)于所有患兒，術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行雙眼單視功能訓(xùn)練，促進(jìn)雙眼視功能的重建，使患兒獲得良好的生活體驗(yàn)[24]。對(duì)于患兒家屬，術(shù)前應(yīng)告知手術(shù)僅矯正非調(diào)節(jié)部分，術(shù)后仍需戴鏡矯正內(nèi)斜視。