繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石的診斷與治療研究新進(jìn)展

劉 軍 何 山

肝外膽管結(jié)石是指存在于肝總管或膽總管內(nèi)的結(jié)石，約占膽石癥的10%～20%[1]。在有癥狀的膽囊結(jié)石或急性膽囊炎患者群體中，其中15%存在膽總管結(jié)石，屬于肝膽外科臨床工作中常見的疾病，其病因以及具體機(jī)制尚未完全明確[2]。通常認(rèn)為與反復(fù)發(fā)作的膽管感染、膽管寄生蟲病、遺傳與環(huán)境及代謝相關(guān)因素等有關(guān)。膽石根據(jù)成分的不同可以分成膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石以及復(fù)合型結(jié)石[3]。肝外膽管結(jié)石又可分為原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石。其中繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石是指結(jié)石來源于膽囊結(jié)石下降，排入膽總管內(nèi)的膽管結(jié)石，可認(rèn)為是膽囊結(jié)石的膽囊外并發(fā)癥。針對(duì)原發(fā)性膽管結(jié)石一般首選消化內(nèi)鏡治療，而現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率較低，故本文主要討論相對(duì)較為常見的、治療爭(zhēng)議較大的由于膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽管內(nèi)的這一類肝外膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石的診斷主要依靠患者臨床表現(xiàn)以及化驗(yàn)和影像檢查結(jié)果進(jìn)行。經(jīng)典的治療方法為行膽囊切除術(shù)加膽總管切開探查術(shù)，同時(shí)放置T管引流。經(jīng)典治療方法的優(yōu)勢(shì)在充分引流膽管內(nèi)殘余結(jié)石，便于行膽管造影觀察患者膽管結(jié)石清除情況。然而由于留置T管為患者帶來很多生活上的不便，而且長(zhǎng)期的膽汁外引流導(dǎo)致體液的慢性丟失，易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，再者由于各種意外因素導(dǎo)致的T管脫落，而導(dǎo)致膽汁性腹膜炎的發(fā)生[4]。在微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為癥狀性膽結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但是關(guān)于膽總管結(jié)石治療的最佳方法爭(zhēng)論還在持續(xù)，目前尚無共識(shí)。臨床應(yīng)用上現(xiàn)主要應(yīng)用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)(EST)或內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽道鏡探查術(shù)這3種方法治療膽總管結(jié)石。

一、繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石的診斷

如今繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石在臨床工作中主要依靠超聲、CT、 MRI/MRCP等影像檢查手段進(jìn)行診斷與術(shù)前評(píng)估。通常對(duì)于主因膽囊結(jié)石入院的患者通常行MRCP除外并發(fā)膽總管結(jié)石的可能。作為診斷膽總管結(jié)石的首選檢查方法，其對(duì)于膽總管結(jié)石診斷的敏感度和特異性分別為93%和96%。然而對(duì)于膽囊結(jié)石人群中，并發(fā)膽總管結(jié)石的比例并不高，這種普遍性地應(yīng)用MRCP于膽囊結(jié)石患者增加了住院時(shí)間。筆者所在中心采用結(jié)合血液堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶等化驗(yàn)指標(biāo)以及超聲報(bào)膽總管寬度進(jìn)行綜合分析來判斷患者并發(fā)膽總管結(jié)石的可能性，其診斷準(zhǔn)確度可達(dá)81.4%。通過分析結(jié)果來決定是否行MRCP，以節(jié)約患者住院花費(fèi)及時(shí)間。

二、繼發(fā)性膽管結(jié)石的治療

1.消化內(nèi)鏡治療

(1)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石：內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)應(yīng)用到臨床已有40余年，是由最初的內(nèi)鏡下逆行胰膽造影術(shù)的基礎(chǔ)上演變而來，指在內(nèi)鏡下選擇性插管后應(yīng)用特殊的高頻刀頭切除膽管括約肌及膽總管內(nèi)段，同時(shí)在此基礎(chǔ)上可結(jié)合石籃取石、支架置入等治療手段?，F(xiàn)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開主要應(yīng)用于膽總管結(jié)石、肝內(nèi)結(jié)石以及膽管或乳頭狀狹窄、膽漏等。其術(shù)后的早期并發(fā)癥包括出血、穿孔、急性胰腺炎和膽管炎[5]。其遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石、肝膿腫、乳頭部狹窄和膽管狹窄。其中復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生率最高，可達(dá)17%。膽總管直徑大，術(shù)前存在十二指腸壺腹周圍憩室以及既往取石時(shí)應(yīng)用機(jī)械碎石，被認(rèn)為會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5]。而乳頭部狹窄針對(duì)膽總管結(jié)石治療的患者中出現(xiàn)的可能性為1.0%～3.9%，而在治療Oddi括約肌狹窄的患者群體中這一可能性可達(dá)到16.8%。術(shù)后乳頭部狹窄通常認(rèn)為可能是由于復(fù)雜的內(nèi)鏡手術(shù)如注射、加熱探頭治療出血導(dǎo)致壺腹部過氧化和缺血所致[6]。

(2)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張：內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張相較于乳頭括約肌切開，其優(yōu)點(diǎn)在于降低出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少對(duì)Oddi括約肌功能的破壞，從而達(dá)到對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的降低，此外通常十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)被認(rèn)為更容易在諸如Bilroth Ⅱ術(shù)后等存在解剖改變的情況下實(shí)行[7]。由于老齡人口的增加，被診斷為膽總管結(jié)石的患者中應(yīng)用抗凝藥物的比例也在增加。近年來有研究者對(duì)抗凝患者單純行十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張的安全性進(jìn)行了分析，結(jié)果提示使用抗凝藥物者與未使用者之間早期不良事件的總體發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

(3)內(nèi)鏡下鼻導(dǎo)管引流：內(nèi)鏡下鼻導(dǎo)管引流的優(yōu)點(diǎn)在于首先可以早期、迅速降低膽管內(nèi)壓力，通暢膽汁引流，減輕患者癥狀，尤其適用急性化膿性膽管炎的患者。其次也可經(jīng)鼻膽管行膽管造影，從而明確膽管中是否存在結(jié)石殘余。另有研究提示內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)后放置鼻膽管引流可有效降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。針對(duì)鼻膽管存在的各項(xiàng)不足，有研究者研發(fā)了一種將鼻導(dǎo)管與膽腸導(dǎo)管相結(jié)合的新型導(dǎo)管，是由5-Fr ENBD導(dǎo)管 (250cm)、8.5-Fr內(nèi)鏡膽管支架管 (7cm)和8-Fr膽管支架推管 (230cm)組成。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，當(dāng)膽管造影、充分的膽管引流和膽汁收集完成后，將ENBD導(dǎo)管釋放，僅留置內(nèi)鏡膽管支架管，從而實(shí)現(xiàn)由外引流到內(nèi)引流的轉(zhuǎn)換[10]。

(4)膽管支架：膽管支架與PTCD和鼻導(dǎo)管引流相對(duì)，膽管支架作為一種內(nèi)引流形式應(yīng)用于臨床中。包括塑料支架、全覆膜金屬支架以及諸如防移位支架、放射性支架、紫杉醇洗脫支架等具有特殊功能的支架。其優(yōu)點(diǎn)在于首先內(nèi)引流這一形式有效地避免了消化液的丟失，減少了對(duì)患者食欲以及營(yíng)養(yǎng)吸收的影響。其次避免了鼻膽管留置造成的咽部不適感，而且支架質(zhì)地柔軟，易于放置，放置與排除過程中造成出血、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。而其局限性在于無法對(duì)所引流膽汁進(jìn)行觀察與檢驗(yàn)，同時(shí)無法經(jīng)鼻膽管造影觀察結(jié)石殘留情況，此外膽管支架存在自行移位乃至脫落的可能[11]。

2.經(jīng)皮穿刺治療膽總管結(jié)石:經(jīng)皮穿刺治療膽總管結(jié)石從最初的經(jīng)T管取石發(fā)展到經(jīng)皮肝穿刺、經(jīng)皮膽囊穿刺治療膽總管結(jié)石。其主要作為在胃腸道手術(shù)重建后以及內(nèi)鏡下治療失敗或難以實(shí)現(xiàn)時(shí)的一種非手術(shù)治療膽管疾病的一種替代方法被應(yīng)用。其主要是通過超聲引導(dǎo)下尋找肝內(nèi)較粗的膽管或膽囊進(jìn)行穿刺置管，一方面可通暢引流膽汁快速緩解患者癥狀，同時(shí)也可進(jìn)行碎石并推入十二指腸內(nèi)?，F(xiàn)已可在超聲引導(dǎo)下肝內(nèi)膽管置管的同時(shí)在膽總管內(nèi)放入膽管支架或應(yīng)用網(wǎng)籃取石。

三、外科手術(shù)治療

1.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查是腹腔鏡下治療膽總管結(jié)石最常用的方法，相較于經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查，膽總管切開取石不需要特殊插管和擴(kuò)張膽囊管的設(shè)備，同時(shí)可以去除各種大小的結(jié)石。通常認(rèn)為其適應(yīng)證包括較大的膽管結(jié)石(直徑>6～8mm)、多發(fā)膽管結(jié)石、近端膽管結(jié)石、小而迂曲的膽囊管、嚴(yán)重發(fā)炎膽囊管、術(shù)前曾接受膽囊切除術(shù)以及各類內(nèi)鏡治療下失敗的情況。而膽總管直徑<7mm、肝門部重度感染、重度膽管炎、長(zhǎng)期黃疸的被認(rèn)為是腹腔鏡下膽總管切開探查的禁忌證[12]。

對(duì)于膽管炎患者，確保持續(xù)通暢引流膽汁對(duì)于預(yù)防膽管炎復(fù)發(fā)和確保敗血癥的解決尤為重要。由于T管放置可以解決膽管水腫和痙攣，同時(shí)防止膽汁淤積。此外還可經(jīng)T形管進(jìn)行膽管造影，對(duì)殘留結(jié)石進(jìn)行取石。以往膽總管切開探查術(shù)后放置T管是被推薦的。近年來有研究提示一期縫合膽總管后發(fā)生膽漏、術(shù)后結(jié)石殘余的風(fēng)險(xiǎn)與留置T管無明顯差異，而且與一期縫合膽總管比較，長(zhǎng)期T管留置增加了膽汁性腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。有研究認(rèn)為一期縫合膽總管后膽漏的發(fā)生率主要與膽總管的直徑以及外科醫(yī)生操作的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。當(dāng)膽總管直徑較小時(shí)膽管壁較薄，在縫合時(shí)發(fā)生膽汁漏出。另一方面縫合后由于組織水腫出現(xiàn)暫時(shí)性膽管狹窄，致使膽管內(nèi)壓力升高，發(fā)生膽漏。另有研究報(bào)道一期縫合膽總管后術(shù)中應(yīng)用人纖維蛋白膠可有效降低患者術(shù)后發(fā)生膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。

與常規(guī)手術(shù)中應(yīng)用的前壁膽總管縱行切口相對(duì)，近年有研究者提出可在膽總管與膽囊管匯合處切開，行成一個(gè)有膽總管外側(cè)壁與膽囊管內(nèi)側(cè)壁構(gòu)成的V形切口。其主張這種切口的有利點(diǎn)在于可提供一個(gè)更大的空間以供膽道鏡進(jìn)入，在膽總管未擴(kuò)張的情況下亦可輕松的施行。同時(shí)值得注意的是這種單純?cè)谇荤R下操作來關(guān)閉這種V形切口存在一定困難，另一方面對(duì)于已存在膽總管擴(kuò)張或巨大結(jié)石的情況下，這種切口相較傳統(tǒng)前壁切口并無明顯優(yōu)勢(shì)[14]。

2.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查：在各類膽總管探查途徑中，經(jīng)膽囊頸管探查被認(rèn)為是侵入性最小的方法。這種方法很大程度上保護(hù)了膽總管的完整性，避免了膽管切開術(shù)，同時(shí)保留了Oddi括約肌的功能，而且還可同時(shí)進(jìn)行激光或液電碎石。經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查取石的結(jié)石清除率與經(jīng)膽總管切開取石相當(dāng)，同時(shí)經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查取石具有手術(shù)時(shí)間短、失血量低等優(yōu)點(diǎn)[15]。

以往認(rèn)為膽囊管直徑<4mm為經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查取石的禁忌證，主要由于當(dāng)膽囊管直徑<4mm時(shí)可能取石失敗。近年來有研究者認(rèn)為膽囊管直徑<4mm并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，一方面在膽囊管沒有嚴(yán)重的炎癥所致的膽囊管組織脆弱時(shí)，適度擴(kuò)張膽囊管以使膽道鏡可安全通過。另一方面研究者發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行經(jīng)膽囊管膽道鏡探查的患者中，在膽囊管內(nèi)徑為6mm的患者群中取石失敗或結(jié)石殘留的發(fā)生率最高。研究者認(rèn)為以往由膽囊管直徑與結(jié)石直徑所制定的手術(shù)禁忌證過于片面，可能對(duì)于能否取石成功更重要的是在于膽囊管直徑與結(jié)石直徑的比值。

筆者所在中心針對(duì)繼發(fā)性膽總管結(jié)石的治療采取多種方法靈活運(yùn)用的方案，通常首選經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查取石，對(duì)于諸如膽囊頸管纖細(xì)、膽囊頸管與膽總管伴行較長(zhǎng)、膽囊頸管冗長(zhǎng)扭曲、以及膽囊管匯入部位異常等解剖變異情況，采用微切口技術(shù)進(jìn)行再次的嘗試。對(duì)于結(jié)石直徑較大，無法直接從膽囊管取出的情況，則可聯(lián)合應(yīng)用碎石術(shù)，碎石后再經(jīng)膽囊管取出，從而提高經(jīng)膽囊管途徑的成功率，故筆者所在中心經(jīng)膽囊管途徑探查取石的成功率可達(dá)91%[16]。如果術(shù)前評(píng)估提示存在明顯經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查禁忌證或術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)膽囊頸管探查困難，則行膽總管切開探查取石或先行消化內(nèi)鏡下ERCP治療待患者癥狀緩解后二期行手術(shù)治療。

經(jīng)膽囊管膽道鏡探查能否可行還取決于膽囊管與膽總管分叉角、解剖變異以及結(jié)石的位置和數(shù)量。此外對(duì)不同類型的膽囊管切口、以及所應(yīng)用膽道鏡類型對(duì)于經(jīng)膽囊頸管膽道鏡探查取石可行性與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響還需要進(jìn)一步探究。

四、展 望

隨著技術(shù)的不斷革新以及多學(xué)科之間的相互學(xué)習(xí)與借鑒，微創(chuàng)手術(shù)必將成為肝膽外科手術(shù)的首選方式。對(duì)于肝外膽管結(jié)石的診斷，一方面是在于對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)更精確的顯示，從而避免術(shù)中不必要的損傷；另一方面在基層醫(yī)院通過更快捷、簡(jiǎn)便的手段對(duì)患者病情做到準(zhǔn)確的評(píng)估，從而做到及時(shí)正確的處理。在繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石的治療上，不論是應(yīng)用消化內(nèi)鏡治療還是腹腔鏡治療均取得了良好的治療效果。同時(shí)多種不同手段互相取長(zhǎng)補(bǔ)短聯(lián)合治療膽總管結(jié)石也是未來發(fā)展的一個(gè)方向。當(dāng)下研究的重點(diǎn)主要在于不同處理方式之間的操作時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及住院時(shí)間和花費(fèi)的對(duì)比，從而選擇出得以在基于個(gè)體情況下選擇出最合適、最安全、收效最高的處理方式。但是也應(yīng)注意到由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件不同，所謂的最佳方案并不一定能在所有地區(qū)實(shí)現(xiàn)。對(duì)于肝外膽管結(jié)石的處理至今國(guó)際上尚未形成某一統(tǒng)一共識(shí)，這可能也與不同國(guó)家及地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)不同、疾病譜不同以及不同醫(yī)院技術(shù)水平不同有關(guān)。而這一問題則需要今后開展多中心協(xié)作研究來解決。