成人隱匿性腹股溝疝的診治進(jìn)展

梁秀健，閆慧明

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普外科，太原 030001)

臨床癥狀和體征明顯的腹股溝疝根據(jù)病史和查體可明確診斷。然而，并非所有腹股溝疝都有明顯癥狀和體征，至少有0.6%經(jīng)手術(shù)證實的腹股溝疝術(shù)前不能明確診斷，這類疝屬于隱匿性腹股溝疝，常需要影像學(xué)檢查或術(shù)中腔鏡探查明確診斷[1]。隱匿性腹股溝疝是指疝囊位于腹股溝管內(nèi)，內(nèi)容物疝出時不易察覺，很容易自然還納，屬于易復(fù)性疝[2]。隱匿性腹股溝疝大體分為疝早期(初發(fā)疝)和真性隱匿性疝兩個階段。成人隱匿性腹股溝疝的發(fā)生率為7.98%～18%[3-4]，右側(cè)發(fā)生較左側(cè)多見[5-6]。少數(shù)報道隱匿性腹股溝疝的發(fā)生率偏高，如Saber等[7]在146 例腹股溝疝患者中發(fā)現(xiàn)70例存在隱匿性腹股溝疝，發(fā)生率高達(dá)48%。針對隱匿性腹股溝疝發(fā)生率的不確定性，需要進(jìn)一步明確隱匿性腹股溝疝的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過與具有腹股溝疝相似特點(diǎn)的疾病和癥狀鑒別，配合各種檢查手段，隱匿性腹股溝疝可以被及早發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施。目前各種檢查技術(shù)對隱匿性腹股溝疝的敏感性、特異性、預(yù)測值結(jié)果證據(jù)不足，治療方案和手術(shù)方式的風(fēng)險評估及管理策略尚不完善。隱匿性腹股溝疝的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)成共識、未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是臨床醫(yī)師長期以來的困擾?，F(xiàn)就成人隱匿性腹股溝疝的診治進(jìn)展予以綜述。

1 隱匿性腹股溝疝的診斷

隱匿性腹股溝疝常在臨床就診過程中被意外發(fā)現(xiàn)，這類患者伴有或不伴有對側(cè)腹股溝區(qū)的不適癥狀(疼痛或墜脹感)，無自覺既往史，體格檢查多數(shù)無異常，但影像學(xué)檢查或腹腔鏡探查提示存在隱匿性腹膜缺損。目前何種程度的腹膜缺損可以診斷為隱匿性腹股溝疝，以及如何發(fā)現(xiàn)成人隱匿性腹股溝疝尚存爭議，主要通過隱匿性腹股溝疝的臨床表現(xiàn)及輔助檢查技術(shù)明確診斷。

1.1隱匿性腹股溝疝的臨床表現(xiàn) 隱匿性腹股溝疝與患者性別、年齡、單側(cè)疝發(fā)生位置、工作性質(zhì)及遺傳因素等密切相關(guān)。遺傳因素是造成隱匿性腹股溝疝發(fā)生的獨(dú)立危險因素。高齡、男性、單側(cè)疝位于左側(cè)的患者由于腹壁強(qiáng)度降低，發(fā)生隱匿性腹股溝疝的風(fēng)險較高。田徑運(yùn)動員、重體力勞動者由于長期的腹內(nèi)壓力增加，存在于腹股溝薄弱區(qū)域的腹壁結(jié)構(gòu)受到影響，腹股溝區(qū)腹膜開始變薄、張力增加，出現(xiàn)小的凹陷或缺損。隨著時間的延長和患者老齡化，機(jī)體膠原代謝減退，血糖、血壓等因素控制不佳，造成腹壁強(qiáng)度進(jìn)一步降低，腹膜缺損逐漸擴(kuò)大形成腹股溝疝。早期的腹膜缺損多數(shù)無自覺癥狀，這類患者的癥狀可能繼續(xù)發(fā)展，直至形成典型的腹股溝疝，出現(xiàn)腹股溝區(qū)或盆腔區(qū)域疼痛、憋脹、異物感等不適癥狀，也可能不再繼續(xù)進(jìn)展而無任何臨床表現(xiàn)。

隱匿性腹股溝疝介于無癥狀的腹膜缺損和有癥狀的腹股溝疝之間，分為疝早期(初發(fā)疝)和真性隱匿性疝。疝早期常沒有明顯的自覺癥狀，多被描述為直徑和深度<1 cm的腹膜缺損，此期缺損太小或太淺不足以促使內(nèi)容物進(jìn)入形成真正的疝[8-10]；真性隱匿性疝多數(shù)伴有局部區(qū)域憋脹、疼痛、異物感等不適癥狀，腔鏡下可見存在于腹膜上的NyhusⅡ型或更大的筋膜隆起(內(nèi)環(huán)口中等大小的斜疝，疝囊未進(jìn)入陰囊，腹橫筋膜和腹股溝管后壁完整)[11-12]。腹膜缺損的大小是區(qū)分疝早期和真性隱匿性疝的衡量標(biāo)準(zhǔn)。判斷隱匿性腹股溝疝是否存在、有無必要處理，關(guān)鍵是觀察疝環(huán)局部區(qū)域有無腹橫筋膜的薄弱或缺損、缺損大小以及有無不適癥狀。在常規(guī)體格檢查時，Valsalva動作可以幫助醫(yī)師進(jìn)行診斷，在腹腔鏡下，通過調(diào)節(jié)氣腹壓力大小模仿Valsalva動作產(chǎn)生的效應(yīng)，觀察不同壓力下腹股溝區(qū)可疑腹膜凹陷是否隨氣腹壓力變化，如果凹陷區(qū)域有明顯外凸或回縮，即可明確隱匿性腹股溝疝的診斷[13]。

無論是疝早期(初發(fā)疝)還是真性隱匿性疝都是癥狀性腹股溝疝的發(fā)展階段，不同性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)的患者隱匿性疝的發(fā)展轉(zhuǎn)歸差異較大，需要結(jié)合具體癥狀和病史對處于不同時期的隱匿性腹股溝疝特點(diǎn)加以區(qū)分鑒別，明確診斷。

1.2隱匿性腹股溝疝的輔助檢查 隱匿性腹股溝疝診斷不明的情況下盲目手術(shù)會造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和增加患者負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。因此，通過對腹股溝區(qū)腹膜缺損、癥狀體征的鑒別，排除可能存在的疾病，明確隱匿性腹股溝疝的診斷是選擇合理治療方式的前提。有癥狀的隱匿性腹股溝疝可以選擇手術(shù)治療以減少主訴和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，無癥狀的隱匿性腹股溝疝常需要借助B超、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、疝造影、腹腔鏡探查等檢查技術(shù)明確診斷[14]。

B超可以清楚識別腹壁下動脈和恥骨結(jié)節(jié)等解剖學(xué)標(biāo)志，借此判斷腹股溝疝類型和疝內(nèi)容物，疝內(nèi)容物為腸管表現(xiàn)為蠕動，如果是脂肪則表現(xiàn)高回聲。2018版《成人腹股溝疝診斷和治療指南》[15]建議當(dāng)腹股溝區(qū)出現(xiàn)隱匿性疼痛或可疑腫脹診斷不明時，首選超聲檢查。B超具有無創(chuàng)、價廉、方便、應(yīng)用廣泛的優(yōu)點(diǎn)，但其準(zhǔn)確性有賴于操作者的熟練程度。有研究顯示B超檢查隱匿性腹股溝疝的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值較差，尤其是伴有慢性盆(腹)腔疼痛的患者[16-17]。B超陽性預(yù)測值可以提高隱匿性腹股溝疝的診斷準(zhǔn)確性，一項研究顯示其陽性預(yù)測值達(dá)85.6%(95%CI76.5%～92.7%)，另一項研究則報道超聲診斷符合率達(dá)100%[18]。B超可以區(qū)分隱匿性股疝和隱匿性腹股溝疝，準(zhǔn)確度達(dá)94.4%～99.1%[19]，B超診斷隱匿性股疝的陰性預(yù)測值為92%，可以有效排除股疝[20]。

CT用于診斷復(fù)發(fā)疝和閉孔疝的效果優(yōu)于B超，MRI鑒別軟組織疾病如運(yùn)動型疝更有優(yōu)勢[21-22]。但其價格較高，而且存在放射線暴露的風(fēng)險，不適合孕婦等特殊人群，MRI不適合患有幽閉恐懼癥的患者。研究顯示影像資料初次報告和再次報告結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對于有腹股溝或盆腔癥狀的患者，應(yīng)加強(qiáng)鑒別，不能過度依賴報告結(jié)果[23]。此外，可以通過調(diào)整患者體位為俯臥位，提高CT對隱匿性腹股溝疝的檢出率和確定疝類型的準(zhǔn)確性[24]。疝囊造影也稱腹膜造影，影像表現(xiàn)有細(xì)長型和廣口型兩種形態(tài)，前者常不含內(nèi)容物，而后者常有大網(wǎng)膜或腸管疝入。部分研究者將疝囊造影作為診斷隱匿性腹股溝疝準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn)[25]。由于疝囊造影存在有創(chuàng)、過敏、出血、誤入腸管、損傷臟器的風(fēng)險，只有部分研究人員開展此項檢查，目前這項操作在國內(nèi)并非主流[26]。

腹腔鏡探查將診斷與治療結(jié)合，手術(shù)同時探查對側(cè)腹股溝區(qū)，可以明確隱匿性疝及鑒別疼痛原因，而且可以發(fā)現(xiàn)半月線疝(Spegilian疝)、臍疝、股疝、閉孔疝、腹壁疝、Pantaloon疝等其他類型的隱匿性缺損[27]。腹腔鏡探查是明確隱匿性腹股溝疝診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，患者在接受腔鏡探查前應(yīng)盡量排除其他相似癥狀和可能的疾病[28]。

2 隱匿性腹股溝疝的治療

近年來隱匿性腹股溝疝治療的爭議主要集中在同期手術(shù)修補(bǔ)、保守觀察等待、預(yù)防性健側(cè)修補(bǔ)3方面，不同治療方案適用的條件和范圍有限，必須針對患者的具體情況制訂個體化治療策略。

2.1選擇手術(shù)治療方案 手術(shù)治療的適應(yīng)證主要包括以下3方面：①真性隱匿性疝，腹膜缺損直徑>3 cm 且深度>2 cm，患者有明顯的局部腹膜缺損或較大的凹陷性薄弱，腹腔內(nèi)容物更容易疝入其中，出現(xiàn)臨床癥狀的概率較早期疝高。②急性疝事件，在處理急腹癥中發(fā)現(xiàn)的隱匿性腹股溝疝時，李耀鋒等[29]對內(nèi)徑<1.5 cm的疝單純縫合，內(nèi)徑>1.5 cm選擇疝囊高位結(jié)扎+自體組織加強(qiáng)后壁，與同期無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者相比，復(fù)發(fā)率和感染率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明急腹癥中的隱匿性腹股溝疝可以選擇合適的手術(shù)方式同期修補(bǔ)疝缺損。③隱匿性腹股溝疝癥狀明顯，影響正常生活、工作，為避免后期手術(shù)增加的風(fēng)險和醫(yī)療資源浪費(fèi)，優(yōu)先選擇手術(shù)治療。

治療隱匿性腹股溝疝的術(shù)式有多種，包括經(jīng)腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)、腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)、經(jīng)腹診斷性腹腔鏡檢查聯(lián)合TEP修補(bǔ)術(shù)(transabdominal diagnostic laparoscopy and TEP,TADL-TEP)等，前提是要了解各種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)和適用性。TAPP適用于雙側(cè)腹股溝疝、前入路復(fù)發(fā)疝、隱匿性腹股溝疝，優(yōu)點(diǎn)在于操作空間更大，可以清晰地觀察兩側(cè)腹股溝區(qū)和腹內(nèi)情況，容易辨認(rèn)方向和解剖結(jié)構(gòu)，容易分離疝囊和腹膜前間隙，學(xué)習(xí)曲線短，易于推廣；缺點(diǎn)在于發(fā)生血管和內(nèi)臟損傷及戳孔疝的比例略高于TEP，術(shù)后粘連導(dǎo)致腸梗阻，或腸管損傷，高碳酸血癥，需要縫合腹膜[30-31]。TEP適用于雙側(cè)腹股溝疝、切口疝、隱匿性腹股溝疝，優(yōu)點(diǎn)在于不進(jìn)入腹腔，發(fā)生血管內(nèi)臟損傷概率低，不會發(fā)生術(shù)后腹腔粘連，不需要關(guān)閉腹膜，所以手術(shù)時間更短且術(shù)后疼痛更輕；缺點(diǎn)在于技術(shù)難度大不易掌握，學(xué)習(xí)曲線長，操作空間小，容易造成腹膜穿孔，產(chǎn)生氣腹和皮下氣腫，中轉(zhuǎn)率較TAPP高，在主動探查過程中有過度解剖的劣勢，可能導(dǎo)致小的直疝和股疝出現(xiàn)，造成假陽性率。有研究發(fā)現(xiàn)TEP治療單側(cè)腹股溝疝時同時探查對側(cè)的發(fā)生率與未探查時的發(fā)生率相似，因此TEP手術(shù)時不進(jìn)行對側(cè)探查是合理的[32]，如果檢查發(fā)現(xiàn)對側(cè)存在隱匿性疝，TEP同時修補(bǔ)對側(cè)腹股溝疝也不會增加致病率[33]。TADL-TEP的主要價值在于結(jié)合了腔鏡可視性好和TEP并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，既可以探查腹腔、避免過度解剖和不必要手術(shù)，又可以減少進(jìn)腹帶來的不利影響。但缺點(diǎn)在于對操作者的要求高，經(jīng)濟(jì)成本比單獨(dú)的TAPP或TEP高，醫(yī)師必須應(yīng)對殘余氣腹及其帶來的腹膜外修補(bǔ)并發(fā)癥。Koehler[34]采用TADL-TEP檢出9例漏診的隱匿性腹股溝疝，改變了26%的患者手術(shù)入路，排除了17例不必要的對側(cè)TEP修補(bǔ)，使雙側(cè)疝修補(bǔ)率從31%下降到25%。國外英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南推薦TAPP作為單側(cè)腹股溝疝的一線手術(shù)方式[35]。對于成人隱匿性腹股溝疝，并無所謂的“最佳金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”，具體術(shù)式的選擇應(yīng)結(jié)合醫(yī)師經(jīng)驗及患者具體情況考慮。

2.2選擇保守治療方案 保守治療主要適用于以下情況：①隱匿性疝直徑、深徑較小，尚屬于疝早期階段，無疝內(nèi)容物進(jìn)入；②局部區(qū)域無明顯癥狀，且完成Valsalva動作過程中無腫塊突出；③病程進(jìn)展緩慢的年輕患者和高齡患者；④無糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)代謝疾病，無慢性便秘、慢性咳嗽等疾??；⑤患者自愿接受觀察治療。

所有隱匿性腹股溝疝常規(guī)手術(shù)修補(bǔ)是沒有必要的，對于疝早期和無明顯臨床癥狀的患者觀察等待是一種安全、合理的治療策略，尤其適用于疝隱匿時間長而無明顯變化的年輕患者，但是患者應(yīng)該被充分評估手術(shù)轉(zhuǎn)化率并告知可能的風(fēng)險因素[36]。Chung等[37]對80例疝患者隨訪7.5年，46例患者接受手術(shù)治療，其中33例主要原因是疼痛，2例急性疝，Kaplan-Meier法估計1年、5年、7.5年轉(zhuǎn)化率分別為16%、54%和72%。在Fitzgibbons等[38]的研究中，隱匿性腹股溝疝患者10年累計手術(shù)轉(zhuǎn)化率約68%，導(dǎo)致轉(zhuǎn)化的主要原因是疼痛，有3例急性疝，無死亡病例。在觀察等待過程中，手術(shù)轉(zhuǎn)化率與疼痛感、疝囊增大、急性疝事件密切相關(guān)，長期隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)轉(zhuǎn)化率會隨年齡的增長而增加。因此評估隱匿性腹股溝疝保守治療的風(fēng)險時，尤其是老年患者，建議同期修補(bǔ)，必要時預(yù)防性健側(cè)修補(bǔ)[39]。制訂隱匿性腹股溝疝治療方案時患者的就診體驗，自身情況(如年齡、性別、疝類型、患病情況、經(jīng)濟(jì)因素)均應(yīng)考慮在內(nèi)，要綜合分析觀察等待和同期手術(shù)各自的風(fēng)險與獲益情況，風(fēng)險較高則同期修補(bǔ)，風(fēng)險可控則觀察等待。雖然觀察等待會增加手術(shù)轉(zhuǎn)化風(fēng)險，可能導(dǎo)致急性腹股溝疝和內(nèi)臟器官嵌頓、絞窄、壞疽、穿孔，甚至更嚴(yán)重的并發(fā)癥，但急性疝的發(fā)生率相對較低，不能因為上述風(fēng)險盲目擴(kuò)大手術(shù)指征[40-41]。

2.3選擇預(yù)防性健側(cè)修補(bǔ)方案 對健側(cè)預(yù)防性修補(bǔ)主要針對的群體是老年人和二次手術(shù)風(fēng)險較高的患者。多數(shù)研究人員不建議常規(guī)預(yù)防性的修補(bǔ)腹股溝對側(cè)，但建議患有直疝缺陷和肌肉強(qiáng)度低的老年患者預(yù)防性修補(bǔ)，尤其是患有慢性支氣管炎、哮喘、慢性心力衰竭等心肺疾病和前列腺疾病的老年男性[42]。有研究顯示雙側(cè)腹股溝疝在不同年齡階段的發(fā)生比例為25～34歲31%，65～74歲40%,大于75歲59%，年齡越大的單側(cè)腹股溝疝患者越應(yīng)高度警惕對側(cè)隱匿性疝存在的風(fēng)險[43]。單側(cè)疝修補(bǔ)手術(shù)同時應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)腹股溝區(qū)探查，但預(yù)防性健側(cè)修補(bǔ)手術(shù)的選擇應(yīng)與已知的風(fēng)險相平衡，既要避免無效手術(shù)，又應(yīng)警惕漏診風(fēng)險。

3 結(jié) 語

診斷成人隱匿性腹股溝疝的關(guān)鍵是明確定義和制訂統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過提高各種檢查技術(shù)的敏感性、特異性，合理選擇檢查手段，可以較為準(zhǔn)確的鑒別其他相似癥狀和疾病，為制訂后續(xù)治療策略提供參考。然而，目前針對成人隱匿性腹股溝疝患者的風(fēng)險評估、量化體系還不完善，特殊人群的檢查、治療手段還有待創(chuàng)新。單側(cè)腹股溝疝患者對側(cè)腹股溝區(qū)是否選擇探查，以及采取何種方式探查最有利，隱匿性腹股溝疝患者是選擇觀察等待還是同期手術(shù)，擇期手術(shù)還是預(yù)防性修補(bǔ)仍存在爭議。進(jìn)一步研究解決上述問題，可以幫助醫(yī)師和患者避免過度醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)消耗，同時又能避免患者急性疝事件發(fā)生和二次手術(shù)的風(fēng)險。