激素治療藥物性肝損傷患者的藥學(xué)實(shí)踐

劉維峰 王天珩

河北省邯鄲市第一醫(yī)院藥學(xué)部 056002

藥物性肝損傷(Drug-induced liver injury，DILI)是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥(TCM)、天然藥(NM)、保健品(HP)、膳食補(bǔ)充劑(DS)及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷，是最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)之一。我國(guó)有文獻(xiàn)報(bào)道DILI發(fā)病率和流行趨勢(shì)，傳統(tǒng)中藥大約占23%[1]。DILI是急性肝衰竭的最主要原因之一；對(duì)于停用肝損傷藥物后生化指標(biāo)改善不明顯甚或繼續(xù)惡化的患者，可考慮使用激素治療，但需要權(quán)衡利弊及可能引起的不良反應(yīng)?，F(xiàn)將1例藥師參與的激素治療藥物性肝損傷患者的病例進(jìn)行分析，旨在提示藥師和醫(yī)師在疾病治療的同時(shí)不可忽視藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，并為臨床醫(yī)生制定合理的藥物治療方案提供用藥建議。

1 臨床資料

患者，女，58歲，體重42kg，2017年2月因萎縮性胃炎伴腸化生口服“摩羅丹(濃縮丸)”20丸，3次/d，治療1個(gè)月余，自覺(jué)乏力、納差不適，未復(fù)查肝功，自行停藥后不適癥狀緩解。3月底再次服用“摩羅丹(濃縮丸)”10丸，2次/d治療。2017年4月8日在院外體檢發(fā)現(xiàn)肝功異常，為求進(jìn)一步診治于2017年4月13日入院。入院后完善相關(guān)檢查，診斷為慢性藥物性肝損傷。醫(yī)生采取了保肝、降酶的治療原則，給予熊去氧膽酸膠囊、復(fù)方甘草酸苷注射液、注射用還原型谷胱甘肽、前列地爾注射液保肝降酶治療，患者肝功能持續(xù)好轉(zhuǎn)。

治療20d后，患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶突然開(kāi)始升高。詳細(xì)詢問(wèn)患者近日飲食及用藥情況，患者敘述近期自行食用野菜(蒲公英、茼蒿等)、雪蛤(林蛙卵巢)等加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素注射液、口服雙環(huán)醇片、水飛薊賓膠囊等多種保肝降酶藥物聯(lián)合治療后均未見(jiàn)效，給予患者口服甲潑尼松龍激素28mg沖擊治療隨后每周劑量減少為原劑量的1/4治療，同時(shí)給予阿倫磷酸鈉、碳酸鈣D3片預(yù)防骨質(zhì)疏松。隨后患者肝功持續(xù)好轉(zhuǎn)出院。出院2個(gè)月后隨訪，患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

2 討論

2.1 患者服用摩羅丹導(dǎo)致藥物性肝損傷的原因 我國(guó)有文獻(xiàn)報(bào)道DILI的危險(xiǎn)因素包括高齡、疾病等宿主因素，劑量、療程等藥物因素，吸煙、飲酒等環(huán)境因素。其中宿主的危險(xiǎn)因素中，女性、高齡患者、伴有基礎(chǔ)疾病及處方量增加可能是其DILI發(fā)生率相對(duì)較高的一個(gè)因素。對(duì)于該患者，筆者認(rèn)為摩羅丹(濃縮丸)說(shuō)明書(shū)要求8丸/次，3次/d，重癥患者最多1次口服16丸，患者為提高療效自行改為20丸口服，屬超說(shuō)明書(shū)劑量用藥。摩羅丹口服吸收后主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，若超劑量服用對(duì)肝功能的影響也較大。因此不能排除摩羅丹超說(shuō)明書(shū)劑量服用導(dǎo)致藥物性肝損傷。

2.2 蒲公英、茼蒿、雪蛤會(huì)誘發(fā)藥物性肝損傷加重 藥師分析患者入院后所服特殊食物，其中蒲公英為多年生草本植物，性寒，可入藥，具有清熱利尿、利膽退黃等功效，是藥食兼用的植物；茼蒿性辛，有清痰飲、利腸胃之功效，亦可入藥；雪蛤又稱林蛙油，含有多種激素、維生素、微量元素、氨基酸等酮類、醇類及多肽生物活性因子，有補(bǔ)腎益精、養(yǎng)陰潤(rùn)肺、藥食兼用之功效；上述三種食物均為藥食同源類食物。患者入院后肝功能一度好轉(zhuǎn)，但加用上述藥食同源類食物后肝功較前加重，考慮患者入院時(shí)存在藥物性肝損傷，因此不排除食物因素導(dǎo)致的藥物性損傷加重[2]。

2.3 激素的作用 該患者為藥物性肝損傷，藥物性肝損傷的治療原則首先是針對(duì)病因治療，停用相關(guān)傷肝類藥物，其次是保肝降酶類藥物，若上述藥物無(wú)效可給予激素治療，最后可考慮肝移植。該患者使用保肝降酶類藥物治療后肝功能一度好轉(zhuǎn)，但患者入院后服用藥食同源類藥物，加重了原有疾病，保肝藥物治療無(wú)效，疾病繼續(xù)惡化，可以考慮給予激素治療。糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫反應(yīng)的作用，對(duì)免疫反應(yīng)的許多環(huán)節(jié)都有抑制作用，尤其是早期階段能降低機(jī)體過(guò)高的反應(yīng)性，減輕靶細(xì)胞的免疫性損傷而改善癥狀，其可能通過(guò)抑制細(xì)胞毒性T 細(xì)胞等淋巴細(xì)胞，從而阻止或延緩過(guò)強(qiáng)的免疫所致的原發(fā)性肝損傷; 抑制肝內(nèi)外多種炎癥介質(zhì)釋放從而阻止或延緩繼發(fā)性肝內(nèi)微循環(huán)障礙的發(fā)生。甲潑尼龍片屬于中效激素，長(zhǎng)期服用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。糖皮質(zhì)激素治療自身免疫相關(guān)如肝病起始沖擊劑量為潑尼松20～60mg/d，該患者給予甲潑尼龍片28mg沖擊治療控制肝臟炎癥給藥方法及劑量合理。糖皮質(zhì)激素沖擊治療應(yīng)每1～2周減少原劑量的5%～10%。該患者的減藥方案為起始劑量28mg，第1周減少至16mg，第3周減少至12mg，第5周減少至8mg，之后維持2個(gè)月。筆者認(rèn)為該患者減量過(guò)快，建議密切監(jiān)測(cè)患者的肝功能，以防病情波動(dòng)。

摩羅丹目前臨床廣泛用于慢性萎縮性胃炎癥、老年慢性萎縮性胃炎伴Hp感染[3]。但摩羅丹說(shuō)明書(shū)不良反應(yīng)尚不明確，臨床尚未見(jiàn)摩羅丹有關(guān)不良反應(yīng)的報(bào)道。本文分析了1例因摩羅丹給藥劑量較大導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示臨床應(yīng)引以為戒，對(duì)于含有中藥成分的藥物不得隨意加大給藥劑量。