妊娠期糖尿病診治研究進(jìn)展

趙春梅 徐伯蘭

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津市 300480

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)主要是指孕婦在妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常，不包括懷孕前已經(jīng)診斷，或者患有糖尿病的患者，懷孕前已經(jīng)診斷或者患有糖尿病的患者，叫做糖尿病合并妊娠。孕婦一旦發(fā)生GDM，則極易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)生，對孕婦及新生兒的健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。大量文獻(xiàn)研究表明，妊娠期糖尿病是導(dǎo)致產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的高危因素之一[2]。雖然GDM患者在妊娠結(jié)束后部分患者的高血糖癥狀可以恢復(fù)，但是仍有部分患者產(chǎn)后繼發(fā)為2型糖尿?。煌瑫r(shí)，胎兒長期處于高糖環(huán)境中，對胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生較大的影響[3]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早確診并及時(shí)給予有效的干預(yù)措施是提高母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。本次研究通過對妊娠期糖尿病患者的臨床篩查、診斷及治療等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床診治提供參考，具體內(nèi)容如下。

1 妊娠期糖尿病的篩查和診斷

1.1 妊娠期糖尿病患者的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前，臨床上對于GDM患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)患者空腹血糖值水平≥5.1mmol/L出現(xiàn)2次或者2次以上；(2) 在口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(Oral glucose tolerance test，OGTT)檢測中2項(xiàng)檢測結(jié)果中至少1項(xiàng)超出正常范圍。符合上述2項(xiàng)指標(biāo)至少1項(xiàng)者則可診斷為妊娠期糖尿病。臨床治療過程中為了便于管理，將GDM分為不同的級別，當(dāng)患者的空腹血糖值<5.1mmol/L，控制患者的而飲食，餐后2h的血糖值<6.7mmol/L則表示為A1級；空腹血糖值>5.1mmol/L，經(jīng)過飲食控制，患者餐后2h的血糖值>6.7mmol/L則表示為A2級。

1.2 糖耐量試驗(yàn) 糖耐量試驗(yàn)是目前臨床上用于檢測患者血糖值的常用方法。其中我國臨床上常采用75g OGTT檢測，患者進(jìn)行OGTT檢測前3d正常飲食，對碳水化合物的攝入量≥150～200g/d，患者進(jìn)行空腹血糖值檢測之前禁食8～12h，之后給予患者75g葡糖糖，用藥5min后，分別于服糖前及服糖后1h、2h采集靜脈血，裁量血漿葡萄糖濃度。OGTT檢測標(biāo)準(zhǔn)為，服糖前及服糖后1h、2h檢測的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。若患者的上述3項(xiàng)檢測結(jié)果中有1項(xiàng)超過上述范圍則被確診為GDM。

1.3 妊娠期糖尿病患者的臨床診斷 妊娠期糖尿病患者通常情況無典型的臨床癥狀，若未能檢測患者的空腹血糖值很難及時(shí)診斷[4-5]。因此，當(dāng)孕婦妊娠24～28周時(shí)需通過檢測患者的空腹血糖值以篩查妊娠期糖尿病的情況。因此，在妊娠24～28周時(shí)，孕婦體內(nèi)的胰島素能量達(dá)到最高水平，且在該時(shí)期診斷可以有效地避免糖尿病對孕婦及胎兒發(fā)育的影響。對于妊娠期糖尿病高危因素的孕婦在孕早期進(jìn)行OGTT篩查，如結(jié)果正常，則需要在妊娠24～28周時(shí)復(fù)查OGTT，以防漏診；若孕婦無妊娠期糖尿病的高危因素存在，則在24～28周首次進(jìn)行OGTT篩查，若篩查結(jié)果正常，需要孕婦在32周以后進(jìn)行空腹血糖的多次測定，以排除GDM[6]。

從檢測指標(biāo)上看，妊娠期糖尿病狀態(tài)下患者的血清膽固醇(TC)、總膽紅素(T-Bil)、尿酸(UA)和尿微量蛋白(mAlb)均會表現(xiàn)出異常表達(dá)現(xiàn)象，與正常孕產(chǎn)婦相比差異明顯，這為早期診斷和評估妊娠期糖尿病提供了思路。正如前面所說，妊娠期糖尿病患者多表現(xiàn)出胰島素抵抗，誘發(fā)脂代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致空腹血糖、低密度蛋白水平低下，血清膽固醇升高。尿微量蛋白作為反映早期腎小球損傷的重要敏感指標(biāo)，高糖狀態(tài)下其含量要明顯高于正常人群，原因或是妊娠期糖尿病患者高血糖狀態(tài)會影響釋放血管活性物質(zhì)，此時(shí)腎小球會進(jìn)入高濾過狀態(tài)。因此通過上述指標(biāo)檢測，有助于評估患者病情程度，為針對性干預(yù)提供指導(dǎo)。

2 妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素

關(guān)于非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI、家族史、年齡是妊娠期糖代謝異常的危險(xiǎn)因素，而多因素件Logistic回歸分析顯示年齡、BMI、家族史等仍構(gòu)成獨(dú)立危險(xiǎn)因素。McMahon等報(bào)道妊娠糖尿病危險(xiǎn)因素有高齡、孕期超重、自然或人工流產(chǎn)等，而韓國的Jang等報(bào)道孕期增重、BMI、家族史、年齡等與孕婦患妊娠糖尿病有關(guān)系。綜合各種報(bào)道，孕婦肥胖已是妊娠糖尿病明確和公認(rèn)的高危因子，特別是BMI>27.3的孕婦妊娠糖尿病的危險(xiǎn)性高達(dá)2.82倍。此外，年齡作為妊娠期糖尿病獨(dú)立危險(xiǎn)因素也得到驗(yàn)證，與25歲年齡孕婦相比，30歲以上孕婦發(fā)病的危險(xiǎn)性是前者的5倍左右，不過年齡對于妊娠期糖尿病的影響是否有持續(xù)性，目前還無定論。家族史因素也逐漸被得到證實(shí)，有國外文獻(xiàn)報(bào)道，有糖尿病家族史的孕婦發(fā)生糖代謝異常的危險(xiǎn)性是無家族史的2.23倍。張眉花等前瞻性研究結(jié)論指出一級親屬患有糖尿病或糖尿病家屬越多，孕婦越容易發(fā)生妊娠期糖尿病。

3 妊娠期糖尿病的治療

妊娠期糖尿病患者在臨床治療中的目的是有效控制患者的血糖穩(wěn)定。由于患者在妊娠過程中糖代謝具有一定的變化，因此，在對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行治療時(shí)與非孕期糖尿病患者并不完全相同[7]。主要是由于妊娠期糖尿病患者自身胰島素合成不足，且妊娠期具有胰島素抵抗等作用。正常妊娠過程中，機(jī)體內(nèi)存在一定的胰島素抵抗情況，為了有效降低體內(nèi)的高血糖癥狀，胰島素β細(xì)胞增生，使胰島素的分泌增加，以維持患者的血糖穩(wěn)定，胰島素的分泌功能增加，導(dǎo)致代償胰島素的敏感性降低，胰島素的分泌和抵抗作用正相關(guān)[8]。但是對于妊娠合并糖尿病患者而言，胰島素的分泌增加并不能完全抵消胰島素抵抗。

3.1 飲食控制 從妊娠期糖尿病危險(xiǎn)因素看，體重(肥胖)是最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，控制孕期體重應(yīng)成為預(yù)防妊娠期糖尿病最基本的要求，飲食控制是目前臨床上治療妊娠期糖尿病患者的常用方法。飲食控制主要是根據(jù)孕婦的血糖水平及體質(zhì)量變化等對患者的飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，推薦孕婦攝入適宜比例的營養(yǎng)物質(zhì)等。相關(guān)研究指出，糖尿病期妊娠患者在孕早期的能量攝入量需≥1 500kcal/d，孕中期、晚期能量攝入量需≥1 800kcal/d[9]。對于GDM單胎妊娠的患者而言，每日控制能量攝入量低于2 050kcal可以有效減少患者體質(zhì)量的增長，維持患者的正常血糖水平且有效預(yù)防酮尿癥的發(fā)生，同時(shí)可以有效保證胎兒出生時(shí)的體質(zhì)量約為3.542kg。當(dāng)患者每日的能量攝入水平為1 600～1 800kcal時(shí)，不會引發(fā)酮尿癥；但當(dāng)每日能量攝入水平<1 500kcal時(shí)則對促進(jìn)酮尿癥的發(fā)生，且對胎兒的神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生影響。建議針對孕婦實(shí)際情況，從專業(yè)營養(yǎng)角度選擇維持妊娠熱量和營養(yǎng)同時(shí)避免出現(xiàn)饑餓酮癥、餐后高血糖的個(gè)體化方案，一般原則是：(1)在對GDM患者進(jìn)行飲食控制的過程中，需保證患者每日碳水化合物的攝入量為總能量的50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～30%，同時(shí)需要保證患者每日充足的膳食纖維供應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員或家屬應(yīng)叮囑孕婦早餐、早點(diǎn)、午餐和晚餐攝入能量約為總能量的10%，午餐為總能量的30%，并記錄每日蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪等攝入量，并進(jìn)行餐后血糖檢測。也有大量臨床研究表明，GDM患者采用飲食控制是最難把握的治療效果的方法[10]。為了保證飲食控制治療的效果，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為可以通過給予患者同類熱量且富含脂肪的食物代替，進(jìn)而有效滿足患者的飲食需求，且保證患者飲食均衡，以提高飲食控制的效果。

3.2 口服藥物 妊娠期糖尿病患者的相關(guān)治療指南中指出，通過口服降糖藥物(如：二甲雙胍、格列本脲等)以有效控制患者妊娠期血糖穩(wěn)定是一種安全有效的治療方法，且被越來越多的研究學(xué)者認(rèn)可。二甲雙胍是經(jīng)過美國FDA獲批的一種B類降糖藥物，其可以有效控制妊娠期糖尿病患者的血糖，且大量臨床研究表明，該藥物對胎兒的生長發(fā)育無不良反應(yīng)，且可以有效控制患者的血糖水平，在臨床上被廣大醫(yī)生和患者所青睞。格列本脲是一種二代磺脲類藥物。相關(guān)研究指出，格列本脲在治療GDM患者時(shí)對血糖水平的控制和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況與胰島素作用相當(dāng)；但也有文獻(xiàn)研究表明，格列本脲用于GDM患者的臨床治療中導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率高于胰島素。臨床上對于該藥物的具體使用結(jié)果并不統(tǒng)一。對于GDM患者而言，口服降糖藥物治療經(jīng)濟(jì)且方便，使用前無需進(jìn)行培訓(xùn)，患者接受度更高。

3.3 胰島素 當(dāng)GDM患者采用飲食控制或口服降糖藥治療效果不佳時(shí)，臨床上通常會通過給予胰島素控制血糖，且當(dāng)GDM患者達(dá)到A2級時(shí)也會建議患者采用胰島素進(jìn)行治療，同時(shí)對于BMI指數(shù)≥30的GDM患者，也必須采用胰島素進(jìn)行治療。經(jīng)過大量臨床實(shí)踐表明，對患者采用選擇胰島素治療可以有效的減少巨大兒的發(fā)生率[11]。目前，臨床上常采用的胰島素多為人工合成胰島素，在妊娠過程中不會導(dǎo)致抗體形成。臨床常用的胰島素治療方法為中效胰島素聯(lián)合皮下注射給予短效胰島素，給藥量一般根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行計(jì)算，且在治療期間根據(jù)患者的血糖控制情況進(jìn)行調(diào)整。在臨床治療過程中若患者皮下注射胰島素后仍未能有效控制血糖，則可以選擇給予胰島素泵治療[12]。隨著臨床研究的發(fā)展，超短效胰島素在臨床上的應(yīng)用越來越多，該類藥物的藥效時(shí)間較短，飯前給予患者超短效胰島素可以有效控制患者的飯后血糖值，且低血糖發(fā)生率較低，效果較為明顯。

3.4 運(yùn)動療法 運(yùn)動療法主要是通過讓患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，進(jìn)而有效增強(qiáng)患者對胰島素的敏感性，促進(jìn)葡萄糖的吸收和轉(zhuǎn)化，進(jìn)而達(dá)到降糖的目的。對于GDM患者在餐后進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉，控制運(yùn)動時(shí)間約為30min，且在運(yùn)動過程中保證心率低于120次/min。運(yùn)動項(xiàng)目需要具有一定的紀(jì)律性，且不能進(jìn)行劇烈的運(yùn)動。

4 小結(jié)

綜上所述，妊娠期合并糖尿病對孕婦及胎兒的身體健康和生命安全存在較大的影響。

因此，重視妊娠合并糖尿病患者診斷、治療等過程中意義重大。在對患者進(jìn)行治療過程中密切監(jiān)測患者的血糖水平至關(guān)重要。