風(fēng)險(xiǎn)社會視域下醫(yī)生角色困境分析

王君玉 李一明 許 政 韓凱偉 梅其勇 戴大偉

①海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院神經(jīng)外科/上海市神經(jīng)外科研究所上海 200003

“風(fēng)險(xiǎn)社會”(risk society)是我們所處后工業(yè)化社會的結(jié)構(gòu)性特征，這一概念最早由德國社會學(xué)家貝克于1986年在其著作中提出[1]。當(dāng)前我國政治、經(jīng)濟(jì)、文化等諸多領(lǐng)域正經(jīng)歷著前所未有的劇烈變革與發(fā)展，與此同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也不斷推進(jìn)和深化體制改革，快節(jié)奏、高速發(fā)展中的現(xiàn)代中國已然處于高風(fēng)險(xiǎn)社會，特別是醫(yī)患關(guān)系所蘊(yùn)涵的“不穩(wěn)定的信任機(jī)制”使得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)暗潮涌動，呈逐漸泛化態(tài)勢。

1 風(fēng)險(xiǎn)社會與醫(yī)生角色困境

醫(yī)生角色即在特定社會結(jié)構(gòu)中與醫(yī)生社會地位相關(guān)聯(lián)且符合社會期望的權(quán)利、義務(wù)、行為規(guī)范和行為模式。醫(yī)生這一職業(yè)及角色與現(xiàn)代社會是“互構(gòu)”關(guān)系，其角色困境需置于具體的歷史和社會情境當(dāng)中加以觀察。而在改革開放后的社會轉(zhuǎn)型時(shí)期，風(fēng)險(xiǎn)社會伴隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展悄然來襲，醫(yī)療領(lǐng)域的畸形市場化使得醫(yī)生角色遭遇質(zhì)疑和挑戰(zhàn)，醫(yī)生不得不開始尋求新的身份和社會地位。

當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)社會背景下的醫(yī)生角色困境主要源于以下幾方面：其一，醫(yī)療服務(wù)體系改革后開始運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)，醫(yī)院和醫(yī)生必須承擔(dān)市場化的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生和患者之間浮現(xiàn)“現(xiàn)金關(guān)系”從而為醫(yī)患沖突埋下了隱患。其二，現(xiàn)代性的侵襲，以先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)療設(shè)備為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在對人類健康與疾病做出極大貢獻(xiàn)的同時(shí)也正悄無聲息地將醫(yī)療行為工業(yè)化，醫(yī)生被置于患者對醫(yī)德、醫(yī)技不斷提升的服務(wù)訴求和醫(yī)療資源緊缺的矛盾環(huán)境中，其角色和社會身份正面臨著前所未有的質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。其三，醫(yī)學(xué)的未知性、探索性使醫(yī)療服務(wù)過程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)逐步攀升，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張[2]，時(shí)有醫(yī)護(hù)人員在頻頻發(fā)生的醫(yī)鬧事件中受到傷害，原本社會聲望很高、受人尊敬的醫(yī)生群體其優(yōu)勢話語權(quán)遭到嚴(yán)重削弱，在風(fēng)險(xiǎn)社會中暴露出角色的弱勢性。

2 醫(yī)生角色困境表現(xiàn)

2.1 角色模糊

角色模糊指的是醫(yī)生對其角色的期望或規(guī)定缺乏明確的理解和認(rèn)識，不知如何履行其角色所賦予的責(zé)任和義務(wù)。從中國古代開始，醫(yī)生這一職業(yè)角色總是與“懸壺濟(jì)世”、“救死扶傷”密不可分，“不為良相便為良醫(yī)”、“不計(jì)報(bào)酬”也曾是醫(yī)生自覺的道德訴求和角色定位。然而，隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，多元化的利益主體對醫(yī)生的角色認(rèn)知產(chǎn)生了不同程度的影響，與此同時(shí)，我國醫(yī)療糾紛事件頻發(fā)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，不少醫(yī)生在象牙塔中十年磨一劍，一腔熱血投入到工作后卻遭遇巨大的現(xiàn)實(shí)反差?？梢园l(fā)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)社會中隨著患者主體意識的覺醒，醫(yī)生專業(yè)權(quán)威遭到挑戰(zhàn)，醫(yī)患關(guān)系錯(cuò)位，醫(yī)生還沒有足夠的心理準(zhǔn)備接受這一角色的轉(zhuǎn)變，從而產(chǎn)生角色模糊和角色不清的困境，甚至可能產(chǎn)生諸多負(fù)面思想和行為，如工作不主動、不積極、不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)等。

被訪者K：“以前覺著醫(yī)生社會地位高，人們都認(rèn)為你職業(yè)高尚，大家也都跟你搞好關(guān)系，患者一定是對你感恩戴德，說一不二。后來才發(fā)現(xiàn)大部分人對醫(yī)生的印象就是：他是在嚇唬我，他要坑我錢，治好了，是他職責(zé)所在，治不好，我跟他沒完?！?/p>

正如被訪者所言，在這種現(xiàn)實(shí)情形下，不少醫(yī)生產(chǎn)生了孤立感和隔膜感。在角色模糊和迷茫中，他們不斷思考著什么才是真正的醫(yī)生。

被訪者Z：“學(xué)醫(yī)之前想著妙手回春，治病救人，多賺錢提高生活質(zhì)量。但現(xiàn)在累時(shí)就想著什么時(shí)候能放假、能休息……但我對醫(yī)生還是認(rèn)同的，雖然很累，很心冷，但一旦挽救了一條生命，還是很有成就感的。”

通過醫(yī)生訪談可以看出，當(dāng)前社會日益風(fēng)險(xiǎn)化和復(fù)雜化直接影響了醫(yī)師群體的角色定位。醫(yī)生職業(yè)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)聲望不斷受到挑戰(zhàn)，固有的價(jià)值觀念和行為方式不斷被顛覆，在角色認(rèn)知和角色意識方面難免出現(xiàn)困境。

2.2 角色緊張

與鄉(xiāng)土中國所描繪的“熟悉社會”不同，風(fēng)險(xiǎn)社會是典型的陌生人社會，人際交互的陌生化和醫(yī)患信任的脆弱性使醫(yī)生在扮演其角色時(shí)常面臨角色緊張困境。而社會對醫(yī)生角色的期望是由醫(yī)學(xué)專家、溝通者、合作者、管理者、健康倡導(dǎo)者等構(gòu)成的角色叢，當(dāng)醫(yī)生由于時(shí)間或精力分配產(chǎn)生矛盾而無法回應(yīng)角色期望時(shí)，就容易陷入角色緊張之中。

被訪者X：“過完年病人很多，剛開始那兩天就睡了一個(gè)小時(shí)，飯也沒吃幾頓。要做手術(shù)、要寫病歷、要管理病人，事情很多每天都要很晚回家，周末也要到醫(yī)院看病人……還是做學(xué)生時(shí)候好，至少還有自由時(shí)間。”

醫(yī)療資源的不合理分配和供給加劇了一線城市三甲醫(yī)院的供不應(yīng)求，處于這一階段的醫(yī)生不僅承擔(dān)著治病救人的工作，還需負(fù)責(zé)病歷書寫、病案管理等眾多文案工作，經(jīng)常處于超負(fù)荷的工作狀態(tài)。

被訪者R：“真正做了醫(yī)生以后才發(fā)現(xiàn)和以前想的都不一樣。學(xué)醫(yī)之前對醫(yī)生的印象是專業(yè)、高深、高收入、高地位。做了醫(yī)生以后我發(fā)現(xiàn)醫(yī)生就是苦力，累、危險(xiǎn)、地位低，收入和付出不呈正比?！?/p>

被訪者Z：“以前覺著大學(xué)畢業(yè)之后會有好多醫(yī)院搶著要你，后來才發(fā)現(xiàn)你要考研、要考博、要規(guī)培、要專培，要經(jīng)歷各種各樣的考試，30歲的時(shí)候才能做成一名正式的醫(yī)生?！?/p>

醫(yī)生工作風(fēng)險(xiǎn)高、工作量大，付出了時(shí)間、精力和情感，心理上會期待自己有更高的收入。事實(shí)上，醫(yī)生要在度過從業(yè)4年～10年職業(yè)發(fā)展平臺期后，才能逐步提升職稱和技術(shù)水平成為科室中堅(jiān)，才能慢慢改善收入水平。

2.3 角色超載

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及社會文化和價(jià)值觀念的轉(zhuǎn)變,逐步確立了生物心理社會醫(yī)學(xué)模式，與此同時(shí)醫(yī)生也被賦予更高的角色期待[3]，相對應(yīng)地承擔(dān)著專家、伙伴及服務(wù)者三種不同的角色。

“以病人為中心”的醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)患間有良好的溝通，醫(yī)生的選擇權(quán)和控制權(quán)向患者過渡，患者對于病情的了解和治療方案的選擇有較高的自主權(quán)。

被訪者A：“每天要看的病人太多了，他們每個(gè)人的問題也多，但我們忙不過來呀，沒辦法的?，F(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境不好，想當(dāng)醫(yī)生的人也少了，可覆蓋的醫(yī)生資源、特別是優(yōu)質(zhì)資源不夠的?！?/p>

患者及社會對于醫(yī)生的角色期望是提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)外，還要為患者提供社會及心理關(guān)懷，其實(shí)質(zhì)是不僅需要扮演醫(yī)生的角色，還需要扮演社會工作者的角色。在醫(yī)療資源稀缺的背景下，由于時(shí)間和精力等客觀原因限制，不得不說是一種角色超載。

被訪者F：“外科醫(yī)生手術(shù)任務(wù)就很多，床位也很緊張，不可能一直讓病人在醫(yī)院康復(fù)，我們醫(yī)生陪他康復(fù)。我們只能說是多一些關(guān)懷，現(xiàn)在病人即使出院了我們也要隨訪的，雖然工作量真的很大，我們也在努力一點(diǎn)點(diǎn)從小事去做了。只是當(dāng)下真的是比較困難的。”

除此之外，醫(yī)院在制度和管理上，為醫(yī)生制定了多重任務(wù)以此作為培訓(xùn)、考核、薪酬和晉升等人力資源管理的依據(jù)，但種種考核指標(biāo)給醫(yī)生帶來諸多壓力。

2.4 角色沖突

角色沖突是指個(gè)體因扮演行為模式互不相容的社會角色而引起的矛盾沖突。在風(fēng)險(xiǎn)社會背景下，醫(yī)生主要面臨以下兩種角色沖突和博弈。

其一，經(jīng)濟(jì)人與道德人的角色博弈。20世紀(jì)70年代末醫(yī)療服務(wù)體系深度改革，政府大幅削減對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)與藥品銷售成為醫(yī)院財(cái)政收入的主要來源時(shí)，就埋下了醫(yī)患矛盾隱患。同時(shí)醫(yī)療領(lǐng)域的畸形市場化對醫(yī)生臨床自主性的發(fā)揮產(chǎn)生阻礙作用，使其成為兼具“道德人”和“經(jīng)濟(jì)人”兩種特殊屬性的行為群體[4]，這意味著醫(yī)生在診療過程中必須兼顧服務(wù)效率、經(jīng)濟(jì)效益和病人利益，由此出現(xiàn)一些社會亂象，越是恪守職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的醫(yī)生，越是相對貧困。

被訪者X：“我承認(rèn)醫(yī)生這個(gè)群體的待遇真的太差，但我還是一個(gè)比較守規(guī)矩的人。”

當(dāng)技術(shù)和能力與經(jīng)濟(jì)收入存在較大不合理差距時(shí)，在約束機(jī)制不夠嚴(yán)格和自身經(jīng)濟(jì)利益得不到應(yīng)有保障時(shí)，部分醫(yī)生可能就會出現(xiàn)從患者身上通過行醫(yī)權(quán)和處方權(quán)謀取經(jīng)濟(jì)利益的非理性表現(xiàn)。醫(yī)生作為社會行為主體既是追求患者利益最大化的“道德人”，又是追求自身經(jīng)濟(jì)利益最大化的“經(jīng)濟(jì)人”，當(dāng)兩者對立統(tǒng)一于醫(yī)生這一職業(yè)之中，醫(yī)生難免產(chǎn)生角色沖突。盡管醫(yī)生權(quán)力異化是部分社會現(xiàn)象，然而在部分媒體的“選擇性報(bào)道”下，醫(yī)生群體成為眾矢之的，其職業(yè)形象受到影響，人身安全時(shí)常受到威脅。在某種意義上，作為替罪羊的醫(yī)生在一線面對充滿抱怨甚至充滿敵意的患者，其實(shí)質(zhì)是扮演了社會轉(zhuǎn)型時(shí)期醫(yī)療體系矛盾的緩沖器。

其二，醫(yī)療服務(wù)者與風(fēng)險(xiǎn)管理者的角色博弈。醫(yī)療行為具有高風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，例如，患者病情危重而因當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)無能為力或者患者體質(zhì)差異導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)是不可控的。醫(yī)生作為直接醫(yī)療行為的實(shí)施者，必須盡可能規(guī)避醫(yī)療糾紛[5]，而風(fēng)險(xiǎn)一旦產(chǎn)生，醫(yī)生就要為此買單。為控制風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生，角色扮演者一般會開啟“自我防御”機(jī)制，例如安排患者做“足夠的檢查”為確診疾病提供有效的證據(jù)，或者在診療方案的確定上保守一些來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，這其實(shí)是與“以患者為中心”理念相背離的。

3 醫(yī)生角色困境的調(diào)適

3.1 醫(yī)生主體的自我調(diào)適

其一，形成正確的角色認(rèn)知。角色認(rèn)知是指當(dāng)個(gè)體在社會中承擔(dān)某一特定的社會角色時(shí)，對其所承擔(dān)的角色責(zé)任和義務(wù)有明確的意識和認(rèn)知，同時(shí)通過了解他者和社會大眾對其所承擔(dān)角色的期待對自身行為模式加以管理和規(guī)范[6]。就方法論來說，醫(yī)生應(yīng)保持崇高的職業(yè)信仰，時(shí)刻謹(jǐn)記自身的職業(yè)職責(zé)，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和掌握先進(jìn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識及技能，以救死扶傷為己任。此外，形成正確的角色認(rèn)知還包括對角色轉(zhuǎn)變和內(nèi)涵演進(jìn)的整體把握。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)二元論向消費(fèi)者權(quán)利保護(hù)主義演變以及知識和信息的可獲得性增強(qiáng)，醫(yī)生在診療過程及醫(yī)患關(guān)系中不再扮演絕對主導(dǎo)的角色，而是逐步由專家角色過渡到服務(wù)者角色，這對醫(yī)生角色認(rèn)知和實(shí)踐提出了更高的人文關(guān)懷要求，需要把患者作為醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)患關(guān)系的中心。

其二，進(jìn)行有效的角色學(xué)習(xí)。角色學(xué)習(xí)是在特定的社會和互動中掌握角色的行為規(guī)范、權(quán)利與義務(wù)、態(tài)度與情感、知識與技能的過程。醫(yī)生應(yīng)把有限的精力和時(shí)間投入在正確的事情上，明確主要角色和次要角色，對角色進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。以患者、醫(yī)院、社會對醫(yī)生角色的合理期待為標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)于律己[7]。同時(shí)，為更好地服務(wù)于社會民眾，醫(yī)生應(yīng)不斷加強(qiáng)角色學(xué)習(xí)，訓(xùn)練縝密的臨床思維和扎實(shí)的專業(yè)技能，通過日常患者管理、病例討論、參加學(xué)術(shù)會議、專家講座等不斷提高臨床業(yè)務(wù)素質(zhì)，通過有效的角色學(xué)習(xí)逐步在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中緩和角色沖突。

3.2 醫(yī)生角色的社會調(diào)控

其一，明確醫(yī)生職業(yè)規(guī)范，保護(hù)醫(yī)生正當(dāng)權(quán)益。為有效防止醫(yī)生在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療情境中發(fā)生角色失范，需及時(shí)完善醫(yī)療行政監(jiān)督機(jī)制使得醫(yī)生在角色實(shí)踐中“有規(guī)可循”。醫(yī)生因受到嚴(yán)格的職業(yè)訓(xùn)練、具有醫(yī)學(xué)專業(yè)技能而被賦予專業(yè)權(quán)威，而在風(fēng)險(xiǎn)社會中，醫(yī)生不僅面臨著專業(yè)權(quán)威被削弱的尷尬局面，其勞動權(quán)益在醫(yī)患糾紛中還屢屢受到侵犯。為此，政府、醫(yī)院和社會各方面應(yīng)切實(shí)關(guān)注醫(yī)生合法權(quán)益和勞動價(jià)值的保障，滿足醫(yī)生合法、合情、合理的訴求，同時(shí)不斷弱化醫(yī)生自身經(jīng)濟(jì)利益與患者醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，通過制定合理的衛(wèi)生政策解決醫(yī)生“道德人”與“經(jīng)濟(jì)人”的角色平衡問題，規(guī)范醫(yī)生行為，激勵醫(yī)生全心全意為患者服務(wù)，這是解決醫(yī)生角色困境的基石和重點(diǎn)。

其二，深化衛(wèi)生體制改革，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。社會工作理論注重“人在環(huán)境中”以強(qiáng)調(diào)環(huán)境對個(gè)體的影響力，醫(yī)生角色困境的緩和在一定程度上依賴于醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的改革和創(chuàng)新。為此，需要不斷深化衛(wèi)生體制改革以緩解社會大眾健康需求日益增長和衛(wèi)生醫(yī)療資源緊缺的突出矛盾。通過統(tǒng)籌并合理分配醫(yī)療資源，加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè),形成科學(xué)有序的就醫(yī)格局，在提高人民健康水平的同時(shí)也能緩解三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作人員的工作負(fù)荷。其次，通過推動醫(yī)院管理模式和運(yùn)行方式轉(zhuǎn)變引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生角色的公益性回歸，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，使醫(yī)院和患者對醫(yī)生的角色期待協(xié)調(diào)統(tǒng)一，幫助醫(yī)生重新獲得公眾的尊重和信任，減緩醫(yī)生的角色沖突。