面向統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合路徑*

任曉春 段迎君

①山西大學政治與公共管理學院 山西太原 030006

為保障國民健康權(quán)，我國建立了城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、新型農(nóng)村合作(以下簡稱“新農(nóng)合”)三類基本醫(yī)療保險制度。推動三類醫(yī)療保險制度整合統(tǒng)一，探尋統(tǒng)一高效的醫(yī)療保險體制，成為政界和學界研究重點。統(tǒng)一醫(yī)療保險體制的頂層設計，需要各類醫(yī)保之間的協(xié)同整合和配套推進才能最后落地。推進城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合是實現(xiàn)醫(yī)保一體化的一個重要方面，各地推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的政策文件陸續(xù)出臺。2016年國務院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(以下簡稱“3號文件”)從頂層設計層面率先整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合的目標設定和現(xiàn)實進程是什么？本文試圖對這一問題予以回答。

1 新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的分立

自1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立和2003年新農(nóng)合醫(yī)療保險制度的試點與開展后，2005年底城鎮(zhèn)仍有2.89億非就業(yè)人口(當時城鎮(zhèn)人口為5.62億)，特別是老人和兒童，沒有享受相應的基本醫(yī)療保險[1]。2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點并于2009年在全國全面推廣。城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合在漸進式發(fā)展中以低保險、差別化的方式逐步實現(xiàn)了廣覆蓋的政策目標。

1.1 新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險分立運行困境

醫(yī)療保險制度建立的初衷是為保障人民群眾的生命健康權(quán)提供制度安排，從微觀角度看雖然其在所轄范圍內(nèi)為各自群體提供了力所能及的幫助，但從宏觀角度看3類醫(yī)保的“分立”構(gòu)建，暴露出“城鄉(xiāng)分離、地區(qū)分割、部門分管”的體制性缺陷[2]，在法理、效率及保險等方面仍面臨諸多困境。

1.1.1 “因人而異”的參保制度帶來法理困境

每個人都應該在平等公正的同一層面接受制度的公平治理結(jié)果。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度為人民群眾的醫(yī)療健康權(quán)利提供保障，但政策對象在報銷比例、住院待遇等方面卻顯現(xiàn)城鄉(xiāng)分割、不一對待的尷尬境地，損害了參保者的醫(yī)療保險權(quán)利，造成政策實施事實上的不平等，對醫(yī)療保險政策本身的權(quán)威性構(gòu)成挑戰(zhàn)。

1.1.2 “多頭管理”的部門分制帶來效率困境

基本醫(yī)療保險制度是為了滿足人民群眾對自身承受能力之外的醫(yī)療需求而建立。兩項醫(yī)療保險制度由不同的部門主管，導致政出多門以及政策差別對待；各自形成的經(jīng)辦管理體系，導致機構(gòu)重疊、人員冗雜等問題；不同的網(wǎng)絡平臺和信息系統(tǒng)，導致信息難以共享和資源浪費。這些加大了運作成本，使原本緊缺的醫(yī)療保險資源達不到合理配置，給醫(yī)療保險制度的“碎片化運行”帶來了雪上加霜的負效應。

1.1.3 “基金分割”的管理體制帶來保險困境

統(tǒng)籌基金的建立，體現(xiàn)了社會醫(yī)療保險互助共濟的“大數(shù)法則”，有利于在一定社會范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌調(diào)劑，均衡醫(yī)療費用負擔，分散醫(yī)療風險?；鸬慕y(tǒng)籌層次越高，越能夠提高抗風險能力。目前各地的醫(yī)療保險基金有縣級、市級統(tǒng)籌各種形式，抗風險能力比較差，一旦醫(yī)療保險基金收支赤字時就可能無法支付參保人員的醫(yī)療費用。

1.2 兩項保險制度整合的可能性

政策之間的同質(zhì)性在很大程度上影響政策整合進程。一般而言，交集較多的政策整合相對容易，可以最大程度地彌合分歧。不同政策進行整合的前提是既有交集又存在差別，交集為整合提供了可能性基礎，差別為整合提供了必要性條件。

首先，從保險性質(zhì)和統(tǒng)籌層次看，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險都是自愿參保，不存在強制性。同時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行地市級統(tǒng)籌，新農(nóng)合一般實行縣(縣級市)統(tǒng)籌。

其次，從籌資和待遇上看，兩項醫(yī)療保險都由政府財政補貼加個人繳費，不單獨設置個人賬戶。但兩項醫(yī)療保險個人繳費標準和政府補貼額度均不相同，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的政府補貼中，依據(jù)不同群體有不同的補助標準，而新農(nóng)合的政府補貼則對同一區(qū)域內(nèi)群眾一視同仁，不同區(qū)域間標準不一。在待遇上，兩項醫(yī)療保險都重點保障統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)參保人群的大病醫(yī)療需求，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險重點保障參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，新農(nóng)合只保障住院支出。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷待遇明顯高于新農(nóng)合。據(jù)2013年第五次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果顯示，2013年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險病人次均報銷費用為5 369元，次均自付費用為4 644元，實際報銷比為53.6%；新農(nóng)合病人次均報銷費用為3 329元，次均自付費用為3 309元，實際報銷費用比為50.1%?？梢?，無論是報銷費用還是比例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇均高于新農(nóng)合。

最后，在管理和經(jīng)辦機構(gòu)上，兩項醫(yī)療保險由不同的部門負責行政管理、經(jīng)辦管理，形成了兩套信息系統(tǒng)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由勞保部門負責行政管理，由其下屬的醫(yī)療保險中心(或社會保險中心)負責經(jīng)辦管理。新農(nóng)合由衛(wèi)生部門負責行政管理，多數(shù)地方由衛(wèi)生局下的合作醫(yī)療管理辦公室(以下簡稱“合管辦”)負責經(jīng)辦、個別地方由商業(yè)保險公司或社會醫(yī)療保險中心負責經(jīng)辦。如浙江省遂昌縣、義烏市、余杭市和桐廬縣由社會醫(yī)療保險中心經(jīng)辦，河南新鄉(xiāng)、江蘇江陰、浙江臺州由商業(yè)保險公司經(jīng)辦[3]。隸屬不同的管理部門和經(jīng)辦機構(gòu)讓兩項制度在整合與統(tǒng)一中存在一定的困境。

2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的建立

面對基本醫(yī)療保險獨立運行中存在的弊端和問題，優(yōu)先選取相似程度較高、共性較多的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合進行整合是推動醫(yī)療保險政策走向統(tǒng)一的理性選擇，為醫(yī)療保險體制的最終統(tǒng)一提供經(jīng)驗參考。

2.1 兩項保險整合進程

兩項醫(yī)療保險的整合過程循序漸進，經(jīng)歷了“地方探索—中央推動”兩個階段，即2016年之前，兩項保險的整合基本屬于地方探索；2016年后，國務院文件出臺標志著兩項醫(yī)療保險政策整合進入“國家時間”。2010年之前，全國共有廣東的6個地級市、浙江嘉興市、四川成都市、安徽馬鞍山市、內(nèi)蒙古烏海市、湖北鄂州市共11個地級市公布了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度[4]。2013年《國務院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》確定整合三項醫(yī)療保險，但并未成功整合。截止到2015年3月底，在區(qū)域內(nèi)全部實現(xiàn)整合的有重慶、天津、青海、廣東、寧夏、山東、浙江、新疆生產(chǎn)建設兵團共8個省級行政區(qū)和其他省份的38個地級市，另有45個地市的91個縣(區(qū))開展整合工作[5]。2016年國務院出臺的3號文件要求各統(tǒng)籌地區(qū)于2016年12月底前出臺具體實施方案。為了保障政策平和過渡，各地普遍提出2017年實行“舊辦法”，2018年起實行“新辦法”。在“頂層設計—政策壓力—地方執(zhí)行”的政策實施體制和強大的行政壓力下，地方各級政府結(jié)合當?shù)貙嶋H相繼制定符合各地實情的指導意見及實施細則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道政府可以在短期內(nèi)迅速完成城鄉(xiāng)醫(yī)療保險并軌實施進程。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在制度整合和政策變遷過程中積累的經(jīng)驗為下一步理順醫(yī)療保險體制提供了借鑒。從兩項醫(yī)療保險整合實踐來看，各地整合的切入點主要體現(xiàn)為醫(yī)療保險行政管理部門統(tǒng)一、醫(yī)療保險經(jīng)辦管理部門統(tǒng)一、醫(yī)療保險制度統(tǒng)一3個方面，不同的是有的地區(qū)3個方面都進行了統(tǒng)一，有的地區(qū)先行統(tǒng)一了其中的1個或2個方面。

2.1.1 統(tǒng)一行政管理部門，即將醫(yī)療保險管理部門整合為一個部門

一是有的地方交由人社部門統(tǒng)一管理，如黑龍江、山東、重慶、上海、天津、河北等省(市)和新疆生產(chǎn)建設兵團；二是有的地方交由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，如陜西省、浙江嘉興市、江蘇常熟市、安徽寧國市；三是有的地方另設部門進行管理，如廣東東莞市設立獨立于人社部門和衛(wèi)生部門的社保局負責醫(yī)保管理和經(jīng)辦監(jiān)管等工作；福建三明市在人社部門與衛(wèi)生部門之外成立醫(yī)療保障管理委員會醫(yī)保辦。統(tǒng)一管理部門既能避免因職能分散在不同部門而引起的政策不協(xié)調(diào)，又能提高醫(yī)療保險基金對醫(yī)療服務供方的制約能力。

2.1.2 統(tǒng)一經(jīng)辦管理部門，負責具體事務的管理

主要有兩大類：一是由統(tǒng)一后的醫(yī)療保險行政管理部門的下屬單位經(jīng)辦，即統(tǒng)一到人社部門管理的由其下屬社保中心或醫(yī)療保險中心經(jīng)辦，統(tǒng)一到衛(wèi)生部門管理的由其下屬的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)療保險中心經(jīng)辦。如神木縣城鄉(xiāng)全民免費醫(yī)療工作由縣康復工作委員會統(tǒng)一指導，縣合作醫(yī)療辦具體實施。二是經(jīng)辦機構(gòu)整合，但受到雙重管理。如陜西延安市建立統(tǒng)一的經(jīng)辦機構(gòu)，但“一套人馬，兩塊牌子”，受雙重領(lǐng)導。三是兩大經(jīng)辦部門合作辦理，經(jīng)辦業(yè)務整合。如鎮(zhèn)江市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦受社保部門和衛(wèi)生部門的雙重領(lǐng)導，社保部門下屬的社會保險基金征繳中心負責醫(yī)療保險基金的征收，衛(wèi)生部門下屬的基金管理中心負責基金結(jié)算和對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督。四是直屬政府的機構(gòu)經(jīng)辦，如福建三明市建立了市醫(yī)療保障基金管理中心，隸屬于市政府但由財政局代管。此外，一些地方?jīng)]有合并經(jīng)辦部門，而是委托商業(yè)保險公司代辦，如青海格爾木市、互助縣。

2.1.3 兩保并軌，統(tǒng)一制度框架

一是“籌資-待遇”統(tǒng)一，即整合籌資檔次、待遇水平和基金池合并。有的地方建立“一制一檔”的繳費模式，不論城鄉(xiāng)戶籍、職業(yè)，所有人平等參保，職業(yè)人群單位繳費加個人繳費和財政補貼，無職業(yè)人群財政補貼加個人繳費，享受同等醫(yī)療保險待遇，如廣東東莞市、福建三明市。有的地方建立“一制多檔”的繳費模式，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險納入統(tǒng)一醫(yī)療保險體系，并設立兩個或多個保障待遇，參保人自主選擇，例如延安市形成“一制三檔”。二是“待遇”統(tǒng)一，即建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險目錄和基金支付，合并兩?；?，統(tǒng)一支付，如陜西神木雖按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合兩檔繳費，但建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障基金支付統(tǒng)一的目錄內(nèi)的醫(yī)療費用。三是“一制兩檔”，即分別對應原先新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的籌資與待遇水平，基金池分設。

2.2 兩項保險整合中的發(fā)展空間

由于兩項醫(yī)療保險制度獨立運行時間較久，整合過程中不可避免地會在形式上出現(xiàn)“貌合神離”的問題。不斷發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過程中積累的經(jīng)驗對促進兩項保險有效整合進而實現(xiàn)醫(yī)療保險體制最終統(tǒng)一具有積極意義。

2.2.1 管辦機構(gòu)整合短期仍需進一步暢通體制機制

整合的目的在于為兩項保險在制度層面實現(xiàn)并軌之后提供全新的管理模式，然而部門分離長期形成的管理慣習短期內(nèi)仍可能存在運行不暢的情況。把分割狀態(tài)下的體系打破融為一體，涉及到機構(gòu)撤并、人員整合、編制調(diào)整、信息整合等問題，這必然要經(jīng)過一段比較長的時間。同時，目前各地醫(yī)療保險政事不分的經(jīng)辦體制、數(shù)量有限的經(jīng)辦機構(gòu)、能力欠缺且參差不齊的經(jīng)辦人員無力滿足經(jīng)辦需求的過載要求，特別是經(jīng)辦人員過少與服務對象過多矛盾突出，有資料顯示，“外國醫(yī)保參保人員與經(jīng)辦人員之比最高為4 000∶1，我國平均為7 000∶1，不少城市甚至達到10 000∶1或20 000∶1。”[6]而且隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險體系強力推進，保險對象范圍不斷擴大，醫(yī)療保險服務對象增加，對經(jīng)辦機構(gòu)的工作滿意度不高等都將是對目前不堪重負的醫(yī)療保險經(jīng)辦服務系統(tǒng)的考驗，不斷挑戰(zhàn)醫(yī)療保險制度本身的承載力。

2.2.2 信息和資金整合程度仍需進一步提高

統(tǒng)一統(tǒng)籌層次要確保以市級統(tǒng)籌為基礎促進各項醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次統(tǒng)一。一方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合信息化管理體系缺乏全面性，有的開發(fā)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險新系統(tǒng)，有的各地多個信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)之間缺乏共享性。信息系統(tǒng)的碎片化，將阻礙參保人的信息管理、“三醫(yī)”(醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥)資源的信息共享等。另一方面，基金整合中兩保基金可能分別運行，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各地可能分別運行。即使設立資金使用的“調(diào)劑金”制度，也無法提高基金的抗風險能力。

3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的完善

曲折演進至此，分立、整合的邏輯凝聚成各方對深化醫(yī)療保險體制改革走向的統(tǒng)一共識?！?號文件”提出整合醫(yī)療保險制度在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”要求。然而，“六統(tǒng)一”只是醫(yī)療保險整合的現(xiàn)實操作，面向統(tǒng)一的醫(yī)療保險整合應有更深刻的內(nèi)涵。首先，面向統(tǒng)一的醫(yī)療保險整合不僅僅是管理機構(gòu)的統(tǒng)一，還是管理體制、醫(yī)療保險制度和醫(yī)療服務水平的全面統(tǒng)一。統(tǒng)一的管理體制才能增強各地制度的兼容性，才可能提高醫(yī)療服務的可及性。其次，面向統(tǒng)一的醫(yī)療保險整合需要面向全民醫(yī)療保險體系發(fā)展，必須預留與職工醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和商業(yè)保險的接口，實現(xiàn)“三險合一”、保險與救助等銜接。再次，面向統(tǒng)一的醫(yī)療保險整合應助推醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動。醫(yī)療保險“既有保險制度之架構(gòu)，亦有醫(yī)療服務之規(guī)制，以及藥品供應之法律調(diào)整?！盵7]泰國與我國在社會環(huán)境和經(jīng)濟發(fā)展水平上相似度較高，泰國于2001年設立了覆蓋公務員和正規(guī)就業(yè)人群之外的全民覆蓋計劃，與我國的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相似。泰國提供了中低收入國家可以實現(xiàn)高保障水平的先進經(jīng)驗，我國可以借鑒泰國的做法，推進醫(yī)療保險制度統(tǒng)一。

3.1 管理體制統(tǒng)一

管理部門分割意味著醫(yī)療保險政策和法規(guī)制定者分割，進而加重醫(yī)療保險制度和經(jīng)辦執(zhí)行體制的分割，延宕我國基本醫(yī)療保險制度的定型。統(tǒng)一的管理體制能夠降低管理協(xié)調(diào)成本，提高管理效率。

第一，機構(gòu)統(tǒng)一，包括行政管理機構(gòu)統(tǒng)一和經(jīng)辦管理機構(gòu)統(tǒng)一。統(tǒng)一行政管理，能夠“消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度改革部門之間目標的不一致和政策不配套的缺陷，有效協(xié)調(diào)醫(yī)保改革的各種利益矛盾”[8]。2018年政府機構(gòu)改革中新組建國務院直屬的國家醫(yī)療保障局，對醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等事務實行統(tǒng)一行政管理提供了組織基礎。在自上而下的行政壓力下，地方政府也會學習中央方法整合相關(guān)部門的職能成立對應的醫(yī)療保障廳(局)，進而形成中央—省—縣三級政府醫(yī)療保障管理機構(gòu)。同時，在醫(yī)療保障部門下設立相對獨立的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負責醫(yī)療保險參保人管理、信息管理、基金管理、協(xié)議管理等經(jīng)辦事務。

第二，權(quán)責統(tǒng)一，即理順機構(gòu)間的權(quán)責關(guān)系。一方面，理順經(jīng)辦機構(gòu)與行政機構(gòu)之間的管辦關(guān)系。理想看，行政機構(gòu)負責醫(yī)療保險政策制定和醫(yī)療保險經(jīng)辦監(jiān)管，經(jīng)辦機構(gòu)負責具體事務執(zhí)行，但“地方上人社系統(tǒng)醫(yī)?！畯娊?jīng)辦’和‘弱行政’已經(jīng)成為一種普遍現(xiàn)象，……許多醫(yī)保政策意見往往是由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出后到醫(yī)保行政部門過程序”[9]。因此，不僅要明確醫(yī)療保險行政主管部門的權(quán)力邊界，優(yōu)化其職能行使方式，而且要界定醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的屬性與定位，以獨立法人資格的非營利性組織的特性對其建設。另一方面，理順經(jīng)辦機構(gòu)間隸屬關(guān)系。除整合原人力資源和社會保障部門和衛(wèi)生部門的經(jīng)辦機構(gòu)外，更重要的是理順中央—省—市—縣—鄉(xiāng)等各級經(jīng)辦機構(gòu)或代辦網(wǎng)點的關(guān)系，形成網(wǎng)格化的經(jīng)辦體系。中央層面經(jīng)辦機構(gòu)的設置與運作，可仿照泰國的國家衛(wèi)生保障辦公室實行垂直管理或雙重管理。泰國的國家衛(wèi)生保障辦公室與泰國財政部會就一年度的預算進行談判，達成一致后將資金向下級區(qū)域辦公室投入到全國。同時，通過中央價格談判體系對高價設備和藥品進行討價還價，控制醫(yī)療費用的支出。此外，“在地市設立醫(yī)保經(jīng)辦服務中心，負責統(tǒng)籌區(qū)域的醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務，在地市以下依托政府購買服務設立醫(yī)療保險代辦網(wǎng)點，以經(jīng)辦員的形式為參保居民提供經(jīng)辦服務”[10]。

3.2 保險制度統(tǒng)一

保險制度的統(tǒng)一以對參保人管理為基礎，實現(xiàn)覆蓋范圍的廣泛性、風險的共擔性、籌資水平的可及性、保障方式的貫通性等。對參保人進行管理，包括參保人信息、籌資和待遇管理等方面，終極目標是建立一個統(tǒng)一的政策框架。保險制度統(tǒng)一的根本前提是統(tǒng)籌層次的統(tǒng)一。泰國全民健康保險計劃實行國家統(tǒng)籌，且資金全部來自中央財政補貼，參保人員不繳費，只需到居住地的初級保健合同單元處登記即可參加。國家層次的統(tǒng)籌，不僅可以減少醫(yī)療保險制度的脆弱性，提高保險的抗風險程度，還可以強化參保人的信息管理，促進醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)的實現(xiàn)。

第一，對參保人信息管理。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度要在參保群體和就醫(yī)扶持上實現(xiàn)統(tǒng)一，提高強制程度，彰顯制度剛性。首先，參保人信息要進行信息錄入與變更管理。理想的信息系統(tǒng)應統(tǒng)一使用金保工程系統(tǒng)，統(tǒng)一操作軟件和網(wǎng)絡平臺，實現(xiàn)資源共享和避免重復參保和漏保、騙?，F(xiàn)象的發(fā)生。其次，加強醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)信息管理。醫(yī)療保險之間的無縫接續(xù)，需要確保城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民的不同醫(yī)療保險身份之間的轉(zhuǎn)換以及同一身份的醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)移接續(xù)和支付結(jié)算，包括實際繳費年限認定和折算、統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)結(jié)、異地就醫(yī)轉(zhuǎn)移支付等問題。

第二，參保人籌資—待遇管理，主要體現(xiàn)為醫(yī)療保險基金管理中的籌資管理，確定可供選擇的統(tǒng)一“繳費—待遇”模式。統(tǒng)一籌資標準必然要求統(tǒng)一的待遇水平，這種統(tǒng)一不是“絕對的統(tǒng)一，而是在一個制度框架下建立多檔次的繳費標準和待遇標準，由參保居民根據(jù)自身的醫(yī)療需求和經(jīng)濟實力自由選擇參保檔次”[11]，對于同等繳費標準給予相應的待遇保證。目前，我國醫(yī)療保險基金主要由財政補貼加個人繳費組成，其中財政補貼主要靠地方政府，而各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，導致補貼標準不一，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的自愿性和收入的不可監(jiān)控性，個人的可行繳費能力也存在一定的差異，因此各地應在市級統(tǒng)籌的區(qū)劃內(nèi)根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平特別是在充分考慮城鄉(xiāng)居民收入水平差距的基礎上制定合適的籌資水平、籌資檔次和醫(yī)療保險金額。如福建省提出個人繳費部分原則上不低于總籌資水平的25%[12]。同時，在遵從醫(yī)療保險待遇“就高不就低”原則下，一方面從“保大病、保住院”的單一保障向“門診、住院保障兼顧”的全面保障轉(zhuǎn)換，重視預防與保健服務的提供，增加保障項目的多樣性；另一方面借鑒職工醫(yī)療保險設置起付線、封頂線、共付率等醫(yī)療費用的“共付制”費用分擔機制，提高報銷比例。

3.3 醫(yī)療服務統(tǒng)一

在醫(yī)療服務提供過程中，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是費用支付方，定點醫(yī)院或定點藥店是醫(yī)療供給方，經(jīng)辦機構(gòu)一般通過行政合同的方式，委托醫(yī)院或藥店向被保險人提供基本醫(yī)療服務。

第一，加強醫(yī)療費用的管理。醫(yī)療保險最直接的功能就是解決參保人“看病貴、看病難”的問題。費用管理主要體現(xiàn)為醫(yī)療保險基金管理當中的支出管理，包括醫(yī)療保險目錄與費用結(jié)算方式兩個方面，以此來維持基金動態(tài)平衡。醫(yī)療保險目錄即藥品、診療項目、服務范圍目錄。醫(yī)療保險目錄，一方面體現(xiàn)醫(yī)療待遇，特別是“被保險人”報銷比例，另一方面影響基金的動態(tài)平衡。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險目錄參照國家基本醫(yī)療保險藥品目錄上調(diào)15%，將近3 000種；新農(nóng)合建立在國家基本藥物目錄的基礎上，將近1 000種。兩者目錄差別較大，在整合的過程中普遍采用“就寬不就窄”的原則進行規(guī)范，各地醫(yī)療保險目錄大幅增加。已整合多數(shù)地區(qū)，農(nóng)村居民的醫(yī)療保險用藥目錄普遍擴大1倍以上，如天津、廣東、山東、寧夏等地。因此兩保整合，應在保持基金動態(tài)平衡的條件下，持續(xù)適度擴展醫(yī)療保險目錄范圍，增加臨床用藥選擇，更多惠及參保群體。費用結(jié)算主要涉及醫(yī)療保險費用支付方式，影響著醫(yī)療保險資金的費用控制及使用效率。目前，城鎮(zhèn)居民采用總額預付制的支付方式，新農(nóng)合采用按病種、按床日支付以及門診按人頭支付等多種方式。長期以來，醫(yī)療保險費用結(jié)算過程中費用支付方缺乏對服務提供者有效的約束。為控制供方道德風險減少誘導需求，可以借鑒泰國全民健康保險計劃的做法，“門診實行按人頭付費，住院實行全國總額預算下的診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups,DRGs)付費，特殊項目(如預防保健、重大傷病等)實行按服務項目付費。門診按人頭付費使得人員和資金向貧困地區(qū)流動，促進了醫(yī)療資源的平衡?！盵13]

第二，加強醫(yī)療質(zhì)量的管理。經(jīng)辦機構(gòu)作為“第三方付費主體”需要對醫(yī)療服務的提供方進行管理，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的可及性，建設“質(zhì)量醫(yī)保”。醫(yī)療服務的提供方主要是“兩定”機構(gòu)，即定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。一方面，統(tǒng)一協(xié)議管理進行有效監(jiān)督。泰國成立的“健康干預和衛(wèi)生技術(shù)評估項目(health intervention and technology assessment program，HITAP)”對醫(yī)療服務和藥品利用進行技術(shù)評估；設立醫(yī)療機構(gòu)定期(每月)向全民健康保險計劃匯報制度和派監(jiān)管者不定期(任何時間)參訪醫(yī)療服務的提供者，進而完善醫(yī)院評審制度和審計制度。我國應大力推進“兩定”平臺統(tǒng)一，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按照全新標準重新考評，由醫(yī)療保障部門統(tǒng)一管理；設立不定期浮動抽查考核制度，對于違反規(guī)定騙保套?；蛞愿鞣N違規(guī)方式套刷醫(yī)保卡提現(xiàn)的定點藥店及時清退或整改。另一方面，有效激勵推進分級診療。在實際過程中，面對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)實，參保人往往會選擇心目中的大醫(yī)院就醫(yī)，這種扎堆的現(xiàn)象不僅不利于醫(yī)療資源的合理分配，而且對于醫(yī)療保險基金和醫(yī)療服務質(zhì)量都提出了挑戰(zhàn)。泰國全民健康保險計劃推行社區(qū)衛(wèi)生服務，實行首診和轉(zhuǎn)診制度，約束參保人越級就醫(yī)行為。我國可以改善付費方式(如改變目前付費方式、不同層級醫(yī)療機構(gòu)支付比例的級差)和“醫(yī)聯(lián)體”建設，激勵基層醫(yī)院的服務，扭轉(zhuǎn)大醫(yī)院的盈利驅(qū)動，建立完善的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的醫(yī)療體系”，免除參保人在費用結(jié)算方面的后顧之憂；同時，在三醫(yī)聯(lián)動下經(jīng)辦機構(gòu)直接介入醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理，對臨床路徑、預付標準等進行全過程監(jiān)管和智能監(jiān)控，解除醫(yī)務人員在藥品目錄、診療目錄、病種目錄和費用分擔規(guī)則等方面的干擾。

綜上，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在“管理分割、制度分割、服務分割”的現(xiàn)實下漸進整合構(gòu)建而成。然而，整合過程的模式多樣，在進一步的整合進程中，需要重點破除醫(yī)療保險整合碎片化與“再碎片化”的制度困境。管理體制、醫(yī)療保險制度、醫(yī)療服務3個維度的統(tǒng)一將全面破除醫(yī)療保險制度的“碎片化”；面向統(tǒng)一的醫(yī)療保險整合將從根本上推進醫(yī)療保險制度的“一體化”。