中醫(yī)藥治療慢性充血性心力衰竭的研究進展

杜桂琴，劉清娥

(天津市第四中心醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300140)

慢性充血性心力衰竭簡稱心力衰竭，具有發(fā)病率高、病情危重、病死率高、預后不良等特點[1]。其是一種進展性疾病，也是很多心臟疾病發(fā)展的比較嚴重的階段。心力衰竭臨床表現(xiàn)為端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難(肺瘀血及肺活量降低)，咳嗽、咳痰、咯血(肺泡及支氣管黏膜瘀血)，水腫(水鈉潴留)，發(fā)紺(外周血液循環(huán)障礙)等，中醫(yī)沒有與之完全對應的病名，可與“心悸”“胸痹”“痰飲”“喘證”“水腫”等疾病進行辨證。目前在治療方面，西醫(yī)的藥物和非藥物干預方法比較完善，包括限制鈉鹽的攝入量，以減少體內(nèi)的水鈉潴留，吸氧，口服利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、地高辛等，但很多心力衰竭患者的病情惡化趨勢及死亡率并未得到有效控制。廣大中醫(yī)工作者通過大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)，將中醫(yī)藥方法與西醫(yī)有效結(jié)合，可明顯提高臨床療效，并逐漸被臨床重視，從而凸顯出中醫(yī)藥在心力衰竭臨床治療方面的獨特性及優(yōu)勢[2-4]?，F(xiàn)就中醫(yī)藥治療心力衰竭的研究進展予以綜述。

1 病因病機

《脈經(jīng)》載“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉?！弊钤缣岢隽诵牧λソ叩牟∶鸞5]。關(guān)于其病理演變，古人認為人體是一個有機整體，氣血生化，陰陽互根，氣為本，血為標，陰為體，陽為用，心出于左乳下，脈宗氣也。《素問》曰：“宗氣不下，脈中之血凝而留止?！薄督饏T要略》曰：“血不利，則為水”“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！笨梢?，心臟病的病理演變過程是從初期的心氣虛，逐漸發(fā)展成心血瘀，再到心水腫，最終至心厥脫，概括了心力衰竭的基本病理改變?yōu)樾闹枤獠蛔?，無力推動血液在脈管中運行，血液流行無力、血行緩慢而瘀滯、水濕不化聚生痰飲，屬因虛致實、虛實交錯之證[6]。其基本病機為本虛標實。氣虛和陽虛為本虛，血瘀、水阻、痰飲為標實[7]。孟昭陽[8]提出，心力衰竭是按照心氣虛心陽虛、瘀血內(nèi)阻、水濕水飲內(nèi)停、氣陰兩虛的螺旋式發(fā)展病機演變而成。其病位雖然主要在心，但與肺、腎及肝、脾關(guān)系非常密切，即“心動則五臟六腑皆搖”，最終導致五臟皆病，從而出現(xiàn)心力衰竭的各種臨床癥狀和體征。

2 中醫(yī)藥治療方法

2.1溫陽利水法 《金匱要略·水氣》論及的“心水”，概括了心力衰竭發(fā)展至終末期所出現(xiàn)的呼吸困難、難以平臥、水腫、尿少、煩躁、陰腫等一系列水濕內(nèi)停的癥狀，為腎臟受累、腎陽虛衰、血運遲滯、水濕不化的病理機制。因此，“益氣溫陽、活血利水”是治療該病的主要治則之一[9]。心主火，腎主水，心火下降以資腎陽，溫煦腎陰，腎水上濟以滋心陰，濡養(yǎng)心陽。所以，水火既濟、心腎相交、維持機體的陰陽平衡是改善心力衰竭諸癥的基本大法[10]。臨床上，可選用附子、肉桂、蛤蚧、桂枝、冬蟲夏草等益氣溫陽之品為君藥，用桃仁、莪術(shù)、車前子、三棱、葶藶子等活血利水之品，以祛邪扶正、匡扶陽氣[11]。沈安明采用具有溫陽利水、活血化瘀作用的中藥作為治療心力衰竭的基礎(chǔ)方，包括制附子10 g、紅參20 g、黃芪10 g、丹參10 g、川芎12 g、葶藶子10 g、防己10 g，臨證根據(jù)患者的舌脈象進行隨癥加減，取得滿意的效果[12]。方芳[13]自擬溫陽利水方與西藥結(jié)合治療心力衰竭，觀察兩組患者治療前后的心率、左心室射血分數(shù)及癥狀改善情況，結(jié)果顯示兩組患者治療后癥狀均明顯改善，在減慢心率方面治療組優(yōu)于對照組。董德保和張榮華[14]采用西藥配合真武湯加味治療心腎陽虛型心力衰竭患者，并與單用西藥(強心、利尿、擴血管治療)對照，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療在改善患者臨床癥狀、心功能相關(guān)指標、左心室射血分數(shù)等方面較單用西藥更為明顯。史麗清[15]采用加味苓桂術(shù)甘湯(茯苓30 g、白術(shù)15 g、桂枝6～10 g、甘草15 g、木防己15 g、紅參6～10 g、葶藶子15 g、附子6 g)治療心力衰竭，并結(jié)合患者的癥狀體征及舌脈隨證加減，諸藥協(xié)同，共同發(fā)揮強心、利尿、擴血管的作用，可顯著降低心力衰竭患者血漿中的血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平，使心功能得到顯著改善。

現(xiàn)代研究表明，心力衰竭患者的C反應蛋白水平升高，且升高程度與心力衰竭嚴重程度呈正相關(guān)[16-17]。趙金龍等[18]觀察發(fā)現(xiàn)，使用加味真武湯治療心力衰竭不僅能使患者的臨床癥狀得到明顯改善，還能顯著改善心功能，且C反應蛋白水平明顯降低。

2.2活血化瘀法 有研究顯示在發(fā)生心力衰竭時，患者的血管內(nèi)皮舒縮功能損傷，且損傷程度與心力衰竭早期癥狀的出現(xiàn)和發(fā)展密切相關(guān)[19-20]。聯(lián)合使用活血化瘀中藥后，血管內(nèi)皮舒縮功能明顯改善，其胸悶刺痛、呼吸困難、心悸等癥狀得以消除或減輕。呂哲等[21]在采用強心、利尿、擴血管等常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)中藥制劑(丹參酮注射液和疏血通注射液)治療心力衰竭，結(jié)果顯示給予活血化瘀中藥干預后患者的腦鈉肽水平明顯降低。臨床研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者的血漿腦鈉肽水平升高，且與心力衰竭嚴重程度呈正相關(guān)[22-23]。因此，腦鈉肽水平降低提示心力衰竭嚴重程度下降，心功能得以提高，患者的臨床癥狀得到改善。同時，在治療中還發(fā)現(xiàn)患者的酸、堿、水電解質(zhì)代謝紊亂得以糾正，整個治療過程用藥安全性高，未發(fā)現(xiàn)不良反應。

李志強等[24]在給予心力衰竭患者強心、利尿、擴血管等常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，靜脈給予丹紅注射液40 mL，每日1次，療程為1周，通過測定治療前后血漿纖維蛋白原和D-二聚體的水平變化評價其治療效果。結(jié)果顯示，加用丹紅注射液治療的心力衰竭患者，其血漿纖維蛋白原和D-二聚體水平降低。有研究表明，心力衰竭患者存在血栓前狀態(tài)，即血管內(nèi)皮細胞、血小板、凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)等發(fā)生改變所引起的有利于血栓形成的病理狀態(tài)，有發(fā)生血栓栓塞的傾向，且該傾向與心力衰竭嚴重程度密切相關(guān)[19,25]。一項大型臨床試驗發(fā)現(xiàn)，隨著心力衰竭嚴重程度逐漸加重，每年發(fā)生血栓栓塞的危險性呈明顯上升趨勢，危險發(fā)生率由1.5%上升至4%[26]。而給予中藥干預治療后，心力衰竭患者的血漿纖維蛋白原和D-二聚體水平降低，提示心力衰竭患者的凝血、抗凝及纖溶機制平衡失調(diào)狀況得到改善，進而減少了血栓栓塞事件的發(fā)生。焦曉民[27]發(fā)現(xiàn)，葛根的擴血管、降低外周阻力、擴張冠狀動脈、改善微循環(huán)作用能使心力衰竭的癥狀得以改善，治療效果明顯提高。

2.3益氣養(yǎng)陰法 沈小朋和陳紅霞[28]對老年心力衰竭患者在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用參麥注射液聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂進行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用中藥干預后患者的左心室射血分數(shù)、每分輸出量、每搏輸出量改善幅度較大，雖然其不良反應的發(fā)生率較常規(guī)西藥治療略高，但差異無統(tǒng)計學意義。勞永光等[29]將參麥注射液與酚妥拉明、多巴胺聯(lián)合應用治療難治性冠心病心力衰竭，取得良好療效，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。參麥注射液是在“參麥飲”的基礎(chǔ)上研制出的中藥注射液，由中藥麥冬、紅參的有效提取成分混合制成。現(xiàn)代藥理研究表明，參麥注射液的主要有效成分包括人參皂苷、麥冬皂苷、麥冬黃酮及微量人參多糖等，它們協(xié)同發(fā)揮清除氧自由基、增強心肌耐缺氧能力、降低外周血管阻力等作用，使心力衰竭的各項臨床癥狀和體征得到有效改善[30-32]。壽輝和樓益平[33]在臨床采用西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用生脈飲和復方血栓通膠囊治療慢性充血性心力衰竭，生脈飲具有益氣養(yǎng)陰作用，可以改善心氣虛、心陰虛之本虛，復方血栓通膠囊具有活血化瘀作用，可以改善血瘀之標實，中西藥協(xié)同作用，從而使患者的腦鈉肽、左心室射血分數(shù)、6 min步行試驗距離指標均較治療前明顯改善。有學者在常規(guī)口服藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用具有益氣養(yǎng)陰作用的注射用益氣復脈(凍干)治療心力衰竭，取得良好效果，且安全未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應[34]。

2.4益氣溫陽法 蔣梅先教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)的心力衰竭治療基礎(chǔ)方為生黃芪30 g、熟附片9 g、生白術(shù)15 g、白芍15 g、茯苓15 g、葶藶子10 g、車前子30 g、三棱6 g、莪術(shù)6 g、麥冬6 g，以益氣溫陽為主，并臨證加減，在很大程度上改善了慢性心力衰竭患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，提高了患者的生存率[35]。有學者發(fā)現(xiàn)，與單純西醫(yī)治療相比，采用西藥聯(lián)合參附注射液治療心力衰竭在改善心力衰竭癥狀、提高療效方面更有優(yōu)勢[36-37]。馬文苑等[38]觀察發(fā)現(xiàn)，對符合診斷標準的心力衰竭患者在給予常規(guī)治療的同時，分別在足三里和陰陵泉穴注射參附注射液，隔日1次，14 d后檢測患者的心功能、血漿N端B型腦鈉肽，并進行6 min步行試驗距離。結(jié)果顯示，各項觀察指標均明顯改善。參附注射液源于參附湯，經(jīng)提取人參、附子的有效成分后加工制成[39]。目前，其在臨床主要用于抗心力衰竭和抗休克[40]。參附注射液通過下調(diào)與心力衰竭進展相關(guān)的微RNA，經(jīng)細胞質(zhì)與核苷酸結(jié)合后影響相關(guān)信號通路的轉(zhuǎn)導，從而發(fā)揮抗心力衰竭作用[41]。

2.5健脾益氣法 方波[42]在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，加用紅參、附片、茯苓、白術(shù)、澤蘭、葶藶子、黃芪、益母草、丹參、桂枝、陳皮、砂仁、法半夏、五加皮等具有健脾益氣、溫陽化痰、活血利水的中藥，水煎內(nèi)服3個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加用中藥在改善患者癥狀、降低再住院率和醫(yī)療費用、提高生活質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢。且他分析認為，該病病位雖涉及心臟，但心與脾的關(guān)系至為密切。首先，兩者在功能上是相互關(guān)聯(lián)的，心主血脈，脾主運化，脾為后天之本，氣血生化之源，即脾所運化的水谷精微是化生氣血的物質(zhì)基礎(chǔ)。其次，心脾在五行中是密不可分的，脾屬土，心屬火，心火乃脾土之母，兩者是母子關(guān)系，心火的溫煦和脾土的滋潤作用相輔相成，不可分割。故兩者在生理上的相互制約及在病理上的相互影響，使得在臨證調(diào)理脾胃功能時顯得尤為重要，對改善心力衰竭癥狀大有裨益。李東垣在《脾胃論》中所論述的“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃，而灌溉四旁，營養(yǎng)氣血者也?！匝源苏?，……欲人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，則災害立生”，論證了健脾益氣在心力衰竭治療中也是重要的治療原則之一。徐彩鳳和孫關(guān)軍[43]亦從健脾論治心力衰竭，以四君子湯合二陳湯為主，并加用振奮脾陽及活血化瘀之品，諸藥合用，共湊佳效。

2.6升陷固本法 寇亞強[44]將82例心力衰竭患者隨機分為對照組(常規(guī)西藥治療)和觀察組(常規(guī)西藥聯(lián)合升陷湯加味治療)。升陷湯由丹參20 g、當歸10 g、五味子15 g、麥冬15 g、太子參15 g、升麻6 g、柴胡6 g、桔梗10 g、知母10 g、生黃芪30 g組成，并隨證加減。方中以黃芪為君藥，既可以補氣，又善于升氣；人參培氣固本；升麻、柴胡升提下陷大氣；知母涼潤，可牽制黃芪的溫熱性能；茯苓滲濕利水；丹參活血化瘀；桔梗聯(lián)合諸藥共奏升陷固本、滲濕利水之功。治療后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的臨床有效率及血液流變學指標變化情況均優(yōu)于對照組，且各項觀察指標差異均有統(tǒng)計學意義。這說明，對于心力衰竭患者常規(guī)西藥配合升陷湯加味治療，對血液流變學指標的改善及臨床治療效果提高有很大幫助。王杰方[45]在西藥治療的基礎(chǔ)上加用生黃芪50 g、知母10 g、柴胡5 g、桔梗5 g、升麻5 g、黨參20 g、山茱萸30 g，水煎服，治療4周后心力衰竭癥狀明顯改善。且他分析認為，心力衰竭與氣虛、胸中大氣下陷密切相關(guān)，所謂胸中大氣，即積于胸中之氣，也就是宗氣。宗氣聚集于胸中，貫注于心肺之脈，故《靈樞·邪客》曰“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”；《靈樞·刺節(jié)真邪》曰“宗氣留于海，其下者，注于氣街；其上者，走于息道”?？梢?，宗氣虛而下陷，貫心脈行呼吸功能障礙，從而出現(xiàn)心力衰竭諸癥。因此，采用具有升陷固本作用的中藥，可獲良效。

3 小 結(jié)

中醫(yī)藥在慢性心力衰竭的臨床治療中發(fā)揮重要作用，尤其與西藥常規(guī)治療結(jié)合，可發(fā)揮協(xié)同作用，既可降低藥物的使用量和減少不良反應，又可縮短病程，提高患者的生活質(zhì)量。今后，需進一步從循證醫(yī)學角度加強中藥對心力衰竭的大樣本多中心臨床試驗研究，并且建立一套合理有效的中藥療效評價體系，對中藥的臨床療效進行客觀綜合評價。