慢性心力衰竭器械治療研究進(jìn)展*

潘索亞 顧 翔

1 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇省揚(yáng)州市 225001； 2 蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

慢性心力衰竭是一個(gè)逐漸惡化的病理生理過程，也是各種心血管疾病的最終歸宿。心力衰竭導(dǎo)致與醫(yī)療相關(guān)的高成本，對(duì)患者和社會(huì)都造成了巨大的負(fù)擔(dān)[1]。65歲以后，慢性心力衰竭發(fā)病率接近21‰，美國(guó)每年有100萬(wàn)例新增心力衰竭病例[2]。遵循指南指導(dǎo)的藥物治療使心力衰竭患者預(yù)后有所改善，但效果仍不理想。近年來慢性心力衰竭器械治療方面取得了許多進(jìn)展，對(duì)一些藥物難治性以及終末期心力衰竭發(fā)揮了重要作用。本文將對(duì)心臟再同步化治療(Cardiac resynchronization therapy,CRT)、左心室輔助裝置(Left ventricular assist device, LVAD)、心房間分流裝置(Inter atrial shunt device,IASD)等做一綜述。

1 CRT

慢性心力衰竭患者常合并房間、房室間和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致房室、左右心室間及左室內(nèi)電—機(jī)械活動(dòng)不協(xié)調(diào)，加重并惡化心功能。CRT是利用三腔起搏器使房室同步激動(dòng)的同時(shí)，達(dá)到左、右心室及左心室內(nèi)的同步激動(dòng)，實(shí)現(xiàn)心臟電—機(jī)械再同步。

薈萃分析表明，與對(duì)照治療相比，CRT顯著降低了全因死亡率和因心力衰竭住院治療的風(fēng)險(xiǎn)。全因死亡的優(yōu)勢(shì)比與平均QRS持續(xù)時(shí)間呈線性關(guān)系。生存的益處僅限于QRS波持續(xù)時(shí)間≥145ms(OR：0.86; 95%CI：0.74～0.99)的患者，而QRS持續(xù)時(shí)間≤130ms的患者無效(OR：1.00;95%CI：0.80～1.25)或更低。其中QRS持續(xù)時(shí)間≥150ms的患者最能從CRT中獲益，而在QRS時(shí)間<130ms的患者，CRT植入可能具有潛在危害[3]。Panagiotis等對(duì)12項(xiàng)觀察性研究進(jìn)行薈萃分析得出結(jié)論，QRS寬度改變是對(duì)CRT反應(yīng)的積極預(yù)測(cè)因子，即QRS寬度變窄與CRT反應(yīng)相關(guān)[4]。

部分患者存在CRT植入失敗、術(shù)后低反應(yīng)以及無應(yīng)答。針對(duì)這些問題，在左室四級(jí)導(dǎo)線的基礎(chǔ)上，左心室多位點(diǎn)起搏(Multipoint pacing, MPP)近年逐步發(fā)展，左心室四級(jí)導(dǎo)線的4個(gè)電極和右心室電極能形成10個(gè)不同起搏向量配置，能有效降低左心室起搏閾值，通過參數(shù)調(diào)整使膈神經(jīng)刺激等反應(yīng)最小化，延長(zhǎng)電池壽命，降低左心室導(dǎo)線脫位風(fēng)險(xiǎn)，增加左心室電極穩(wěn)定性。MPP技術(shù)是結(jié)合左心室四極導(dǎo)線提供左心室雙位點(diǎn)起搏，左心室多位點(diǎn)起搏能奪獲更大面積的心肌提高室內(nèi)同步效果，提供更協(xié)調(diào)一致的左心室收縮[5]。

由Rinaldi等進(jìn)行的多中心前瞻性研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)CRT相比，63%的患者在進(jìn)行MPP后急性血流動(dòng)力學(xué)和左室機(jī)械不同步情況改善更為顯著[6]。Severin等對(duì)41例患者進(jìn)行的研究表明，與傳統(tǒng)的雙心室起搏相比，MPP改善了額外17.1%的左室非同步化?；€時(shí)AAI/DDD起搏中位左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction, LVEF)為27.2%，近端雙心室起搏中位LVEF為28.6%，在考慮優(yōu)化雙心室起搏時(shí)，LVEF進(jìn)一步提高至29.6%，而MPP的LVEF中位數(shù)為30.6%。與基線相比，MPP顯示中位LVEF顯著增加，與遠(yuǎn)端和近端左心室起搏甚至是優(yōu)化的雙心室構(gòu)型相比也顯著增加[7]。MPP提供了更多的起搏向量，從而大大提高了機(jī)械同步的可能。由此可見，MPP優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在改善急性血流動(dòng)力學(xué)和提高CRT反應(yīng)率。

四極導(dǎo)線的4個(gè)電極相距較近，即使同時(shí)起搏，取得的臨床效果也有限。隨著起搏位點(diǎn)的增加，起搏電極順序、起搏間期設(shè)置這些問題隨之而來。究竟是依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)還是電傳導(dǎo)確定起搏位點(diǎn)，仍舊困擾著廣大臨床工作者?，F(xiàn)有的研究多為小樣本研究，大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果尚未公之于眾。對(duì)于患者長(zhǎng)期預(yù)后相較于傳統(tǒng)起搏方式是否有差別，目前也沒有定論。

2 LVAD

LVAD是用機(jī)械裝置部分或完全替代心臟的泵血功能，降低左心室負(fù)荷，改善心力衰竭癥狀，同時(shí)使擴(kuò)大的心室逐漸縮小，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。從第一代的搏動(dòng)性血流泵，第二代的軸流泵，到第三代的離心泵，都可以提供有效的循環(huán)支持。

目前LVAD 的應(yīng)用已經(jīng)轉(zhuǎn)為體積更小、便攜性更好的第二、第三代連續(xù)性血流泵[8]。其中HeartmateⅡ是應(yīng)用最多最廣泛的第二代LVAD。DuraHeart左心室輔助系統(tǒng)是世界上第一個(gè)獲得批準(zhǔn)的磁懸浮第三代植入式離心泵。

LVAD通過顯著提高生存率和改善生活質(zhì)量，徹底改變了對(duì)終末期心力衰竭患者的護(hù)理，被批準(zhǔn)用于非移植候選或等待移植的患者。這些優(yōu)點(diǎn)使臨床上大量應(yīng)用該裝置，隨之而來的并發(fā)癥包括出血、感染、腦血管意外、泵血栓形成等[9]，強(qiáng)有力的抗凝治療和適當(dāng)?shù)难獕嚎刂圃诮档妥渲邪l(fā)生率中發(fā)揮著重要作用，感染相關(guān)性卒中與較低的累積生存率相關(guān)，減輕感染風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施可能會(huì)降低卒中發(fā)生率，但仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

提供完全血流動(dòng)力學(xué)支持的LVAD植入需要開胸及體外循環(huán)，外科技術(shù)和機(jī)械技術(shù)的進(jìn)步大大提高了心室輔助裝置植入的成功率和持續(xù)時(shí)間。LVAD植入后可致右心衰，原因主要是左心排血量增加后致體循環(huán)回流增加，從而增加右心負(fù)荷，以及泵抽吸左心室血液造成的室間隔反常運(yùn)動(dòng)。

3 IASD

通常認(rèn)為左心房壓力增加是引起失代償性心衰的常見的最終病理方式[10]。這為使用左向右心房間分流裝置作為心衰的新型治療提供了理論基礎(chǔ)。舒張性心力衰竭患者除了管理包括高血壓、糖尿病和慢性腎臟病等在內(nèi)的潛在合并癥外，仍然沒有有效的藥物治療方法。IASD是在房間隔中經(jīng)皮插入的鎳鈦諾裝置，以產(chǎn)生永久的8mm房間隔通訊[11]，是適用于舒張性心力衰竭患者的創(chuàng)新療法。

IASD放置的程序類似于關(guān)閉房間隔缺損的成熟且相對(duì)安全的技術(shù)，對(duì)于接受房間隔缺損閉合手術(shù)的患者，器械放置后期出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥，意味著患者術(shù)后需要終身隨訪。同樣，IASD患者可能需要在整個(gè)生命周期內(nèi)進(jìn)行隨訪，以監(jiān)測(cè)可能的晚期并發(fā)癥。

David等對(duì)LVEF>40%的有癥狀的64名心力衰竭患者進(jìn)行開放性研究表明，在IASD植入后1年，患者的紐約心功能分級(jí)、生活質(zhì)量和6min步行距離得到持續(xù)改善[12]。最近的臨床研究沒有報(bào)告血栓栓塞并發(fā)癥或與設(shè)備相關(guān)的死亡事件，肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展尚未被觀察到，右心功能的長(zhǎng)期變化仍有待觀察，因此需要進(jìn)行大規(guī)模、嚴(yán)密設(shè)計(jì)的隨機(jī)臨床研究來驗(yàn)證這種新療法的短期和長(zhǎng)期療效及安全性。

4 V-Wave

與IASD的理論基礎(chǔ)類似，兩者的不同之處在于接受V-Wave裝置植入的目標(biāo)患者群體除了射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者以外，還包括患有射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者。這是一種新型經(jīng)皮植入裝置，旨在通過從左心房到右心房產(chǎn)生單向分流來降低左房壓。該裝置是由鎳鈦諾框架制成的沙漏形植入物，由1個(gè)聚四氟乙烯聚合物涂層和3個(gè)牛小葉組成，有助于阻止分流閉合和防止反常栓塞。

2013年10月10日—2015年3月27日期間，Del Trigo等人招募了10名紐約心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，植入V-Wave裝置并創(chuàng)建心房間分流，在將裝置成功植入受試者后，3個(gè)月的隨訪顯示出肺毛細(xì)血管楔壓、紐約心功能分級(jí)以及6min步行距離均有所改善[13]。這項(xiàng)研究樣本量偏小，該裝置有效性和安全性尚待大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。在心衰發(fā)病率持續(xù)上升、死亡率居高不下的情況下，這種療法給我們帶來了一些希望。

5 心力衰竭的其他器械治療

心力衰竭的其他器械治療主要有心肌收縮調(diào)節(jié)器、脊髓刺激療法等。心肌收縮調(diào)節(jié)器在絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)向右心室間隔傳遞雙相高壓雙極信號(hào)，導(dǎo)致整體收縮力急劇增加。在適應(yīng)證方面，與傳統(tǒng)CRT治療相比，心肌收縮調(diào)節(jié)器可應(yīng)用于窄QRS波群患者，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CRT治療對(duì)于窄QRS波群患者的空白。脊髓刺激療法的主要原理為增加副交感神經(jīng)/迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，從而改變心力衰竭患者出現(xiàn)的交感—副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡狀態(tài)。但新近的DEFEAT-HF研究表明脊髓刺激療法對(duì)心衰患者沒有任何治療效果[14]，因此該療法治療作用有待進(jìn)一步考證。

基于器械的療法減輕藥物依從性，這可能是解決老年人或需要服用多種藥物的心衰患者用藥問題的根本方法。CRT主要適用于QRS波間期≥150 ms、左束支傳導(dǎo)阻滯的慢性心衰患者。LVAD可以用作心衰過渡治療，也可作為最終的治療措施。IASD專注于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者，不同之處在于V-Wave的目標(biāo)患者群體包括患有射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者。器械植入前應(yīng)做好充分術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，依據(jù)其適應(yīng)證選擇最優(yōu)治療策略。相信隨著科技的發(fā)展以及越來越多的大規(guī)模多中心前瞻性臨床研究，器械治療可以造福更多心力衰竭患者。