益氣溫陽法治療慢心率依賴性室早驗案一則

李 杰,李 彬,張 瑾,陳 慧

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津300381)

1 病案資料

患者女性,65歲,初診2017年2月16日,患者因“間斷心悸20天,加重7天”就診。2017年1月21日患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸,伴有胸悶、氣短,與活動無關(guān),無夜間陣發(fā)性呼吸困難,家中自測最慢心率30次/min,遂于我院住院治療,住院期間查心電圖示：竇性心動過緩,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,V1-V4導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波；24 h動態(tài)心電圖示：竇性心動過緩,平均心率56次/min,最大心率81次/min,最小心率43次/min,24h心搏數(shù)71 775次,室上性期前收縮(superventricular premature beat)14次,室性期前收縮(premature ventricular beats)18 258次,占總心搏25%,室性期前收縮二聯(lián)律123陣,室性期前收縮三聯(lián)律663陣；心臟超聲：左房前后徑42 mm,左室舒張末期內(nèi)徑48 mm,室間隔厚度16 mm,EF45%,提示：左房輕大,左室壁增厚,節(jié)段性室壁運(yùn)動異常,左室收縮功能減低。住院期間治以抗血小板聚集、調(diào)脂、控制心律失常、控制血壓、控制血糖及對癥治療為主,經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)出院。7天前,患者無明顯誘因心悸加重,遂就診于我科門診。既往史：高血壓病史40余年；糖尿病病史20余年；2014年12月因冠心病急性前壁心肌梗死于天津市第四醫(yī)院行冠脈造影,提示“前降支閉塞”,未予支架及溶栓治療,2015年1月于天津市胸科醫(yī)院行冠狀動脈旁路移植術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG),2017年1月于天津市胸科醫(yī)院復(fù)查冠狀動脈造影提示右冠狀動脈中段40%狹窄,前降支中段100%閉塞,乳內(nèi)動脈－前降支中段橋血管通暢?，F(xiàn)癥見：患者神清,精神可,間斷心悸伴有胸悶、氣短,與活動無關(guān),無明顯心前區(qū)疼痛,無夜間陣發(fā)性呼吸困難,無頭暈、頭痛,否認(rèn)一過性黑曚及暈厥,時乏力,四肢不溫,自汗,納可,夜寐欠安,多夢,二便調(diào),舌紫暗,胖大,有齒痕,苔白膩,脈緩結(jié)代。查體：體溫36.5℃,血壓133/83 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa),呼吸19次/min,雙側(cè)胸廓對稱,頸靜脈無怒張,雙肺叩清,聽診呼吸音清,未聞及干濕啰音,心界不大,心音正常,心率59次/min,律不齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音,雙下肢無水腫。西醫(yī)診斷：心律失常,竇性心動過緩,頻發(fā)室性期前收縮,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；冠心病,陳舊性前壁心肌梗死CABG術(shù)后,心功能II級(NYHA分級)；高血壓3級(很高危)；2型糖尿病。中醫(yī)診斷：心悸(氣虛血瘀證兼陽虛、痰濕)。治以益氣活血、溫陽化濕；處方：黃芪30g,炙附子10 g(先煎),菟絲子15 g,桂枝15 g,桃仁10 g,紅花10 g,丹參15 g,川芎10g,黨參30g,麥冬15g,五味子10g,白芍30g,茯苓15g,白術(shù)12g,厚樸10g,陳皮10g。14劑,1劑/d,水煎服。

2017年3月2日二診：患者心悸、胸悶較前減輕,仍訴乏力,自汗,無口干,口苦,舌紫暗,胖大,苔白厚,脈結(jié)代。上方黃芪加量至45g,加淫羊藿15 g、干姜10 g、肉桂6 g、浮小麥30 g、烏梅10 g,減厚樸、陳皮。14劑,1劑/d,水煎服。

2017年3月16日三診：患者心悸、胸悶較前明顯減輕,乏力、四肢不溫較前好轉(zhuǎn),自汗減輕,舌暗紅,苔薄白,脈結(jié)代。上方加地龍10g,減浮小麥、烏梅。14劑,1劑/d,水煎服。

2017年3月30日四診：患者未訴明顯心悸及胸悶癥狀。后復(fù)查24 h動態(tài)心電圖示：竇性心律,平均心率61 bpm,24 h心搏數(shù)80 896次,室上性期前收縮117次,室性期前收縮14次,占總心搏小于1%。

2018年12月20日電話隨訪：患者未出現(xiàn)明顯心悸、乏力及胸悶憋氣等不適。

2 討論

室性期前收縮,簡稱室早,是指希氏束分叉以下部位過早發(fā)生的、提前使心肌除極的心搏,是臨床上最常見的心律失常[1]。臨床上主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、心臟停跳感,也可伴有頭暈、氣短、乏力,甚至黑朦、暈厥。室早的發(fā)生機(jī)制包括自律性異常、觸發(fā)活動和折返三大類[2]。室早的發(fā)生與心臟自主神經(jīng)的功能失調(diào)有關(guān),快心率依賴性室早主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)的激活,慢心率依賴性室早主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)活性的增強(qiáng)[3],室性心律失常的惡性程度與自主神經(jīng)功能的減退相關(guān)[4],與迷走神經(jīng)的功能亢進(jìn)相關(guān)[5]。由于抗心律失常藥物都具有減慢心率的作用,因此對于心動過緩伴室早,西醫(yī)治療主要以植入起搏器為主,價格昂貴且有創(chuàng)傷。中醫(yī)應(yīng)用溫補(bǔ)心腎之陽的方法治療此類室早具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

室早在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“心悸”“怔忡”的范疇,早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“心澹澹大動”“心下鼓”“心怵惕”等對于心悸主觀感受的記載。張仲景在《傷寒論》中提及“其人叉手自冒心,心下悸”,首次提出心悸的病名。對于心悸的病因病機(jī)歷代醫(yī)家也提出自己的認(rèn)識。成無己《傷寒明理論·悸》：“其氣虛者,由陽氣內(nèi)弱,心下空虛,正氣內(nèi)動而為悸也；其停飲者,由水停心下,心主火而惡水,水既內(nèi)停,心不自安,則為悸也?！碧岢鲂募虏∫虿煌鈿馓摗⑻碉媰啥?。朱丹溪認(rèn)為心悸的病因當(dāng)責(zé)之虛與痰,《丹溪手鏡·悸》有云：“有痰飲者,飲水多必心下悸,心火惡水,心也不安?！笨偟膩碚f,本病病機(jī)主要有虛實兩個方面,虛證主要是心氣、心陽的虧虛,導(dǎo)致心失所養(yǎng)；實證是由痰飲、血瘀阻滯心脈,擾亂心神。

本例為既往冠心病陳舊性心肌梗死CABG術(shù)后的頻發(fā)室早患者,患者復(fù)查冠脈造影結(jié)果示橋血管通暢,提示患者的室早與心肌供血無關(guān),且此患者室早的特點(diǎn)是慢心率依賴性的室早,中醫(yī)也偶有應(yīng)用溫補(bǔ)心腎陽氣的方法治療此類心悸的報道[6,7]?？紤]此患者為老年女性,長期患有心血管疾病,損及心氣,正如《素問·通評虛實論》所言“氣虛為陽虛之漸,陽虛為氣虛之至”,故日久必?fù)p及心陽,心為君火,腎為相火,命門秘藏則心陽充足,心陽充盛則相火亦旺,故君相安位,而心陽虛衰,損及腎陽,腎陽虛衰不能溫煦心陽,則心陽更虛。心陽被遏,心氣鼓動乏力；腎陽虛,水氣上泛凌心則心悸、氣短；心陽不振,胸陽不展故胸悶憋氣；心腎陽虛,溫煦失職,陰寒內(nèi)生,則四肢不溫；氣虛、陽虛衛(wèi)外不固則自汗；陽虛不能鼓動心臟搏動,不能推動血液運(yùn)行,血脈瘀滯,故舌質(zhì)紫暗、脈緩；脾腎陽虛,故舌質(zhì)胖大、有齒痕,陽虛氣不化水而致痰濕內(nèi)停,故苔白膩。由此可見本病例心腎陽虛為致病之本,痰濁、血瘀為致病之標(biāo)。正如鄧鐵濤[8]所言,心陰心陽虧虛是心悸的內(nèi)因,痰與瘀構(gòu)成心悸的繼發(fā)病因。故以炙附子、干姜相須為用以溫補(bǔ)心腎之陽,桂枝以溫通心陽,與辛甘大熱之肉桂相伍,以引火歸元,溫經(jīng)通脈,菟絲子、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽；地龍、桃仁、紅花活血化瘀,“脾為生痰之源”故以黃芪、茯苓、白術(shù)以健脾益氣、燥濕化痰以治標(biāo),同時配合麥冬、五味子、白芍滋陰,取“陽得陰助而生化無窮”之意。諸藥合用,取益氣溫陽,活血化痰,以圖標(biāo)本同治之效,故經(jīng)過治療患者心率較前加快,室早明顯減少,取得明顯療效。