醫(yī)患利益沖突及其平衡*

陳 化 黃鈺桃

利益沖突是多向度的現(xiàn)代性議題。從醫(yī)患關系看，它既是解構傳統(tǒng)醫(yī)患同質化框架的必然結果，又是推動醫(yī)療衛(wèi)生制度改革與醫(yī)患形態(tài)變遷的歷史力量。在資本市場與高新技術密切結合的醫(yī)患語境中，利益沖突為建構現(xiàn)代醫(yī)療秩序提出新的要求。但是，醫(yī)患利益分裂因素的彰顯，被寄予和諧愿景的醫(yī)患關系矛盾重重，陷入“多重隱憂”之中。然而，醫(yī)患利益沖突作為一個復雜的社會課題，對其反思不能僅停留在自身領域，任何用否定或控制的方式來解決是根本行不通的，需要從社會變遷與醫(yī)患關系史相結合的理路來把握與審視。對現(xiàn)代醫(yī)患利益沖突的思考內含了對資本的批判與現(xiàn)代性的反思。

1 利益沖突：考察醫(yī)患關系的重要向度

醫(yī)患利益沖突是指醫(yī)患利益關系的激化、對峙與對抗，是醫(yī)患雙方對彼此利益的相互否定，也是各自利益訴求存在互競與威脅的外在表現(xiàn)。根據(jù)Davis等[1]的界定，醫(yī)患利益沖突屬于這樣一種情形：當且僅當(1)醫(yī)生與患者處于要求醫(yī)方代表他做出判斷的關系中；(2)醫(yī)方具有干擾其做出合適判斷傾向的特殊利益。在利益沖突概念中，關系與利益構成其核心要素。利益沖突包含內在與外在兩個維度，前者體現(xiàn)于醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)過程中面臨患者利益與個體利益的沖突，涉及道德考驗與道德判斷；后者是前者的具體表象，是一種外在的實然狀態(tài)，涉及制度建設。前者是個別醫(yī)務人員的角色沖突，即公共身份與私人角色所應承當?shù)臋嗬土x務面臨的沖突；后者是對醫(yī)生與患者作為利益主體身份的認可，并將彼此作為一種利益相關者以及不同利益訴求考察。具體言之，中國醫(yī)患的利益沖突具體表現(xiàn)在：(1)體制性的經濟利益沖突。即由于衛(wèi)生制度而引發(fā)的醫(yī)務人員侵犯患者經濟利益的現(xiàn)象。這種沖突根源于政府投入不足，催生醫(yī)院的公益性難以實現(xiàn)，醫(yī)務人員通過過度醫(yī)療等方式維護其經濟利益。盡管“以藥養(yǎng)醫(yī)”被“以技養(yǎng)醫(yī)”所取代，但是并未從根本上改變患方養(yǎng)醫(yī)的局面。(2)個體性的權益沖突。盡管有制度性的規(guī)約，但是暴力傷醫(yī)事件依然時有發(fā)生。不同于以往的集體性醫(yī)鬧，在制度嚴厲打擊下，現(xiàn)在的暴力傷醫(yī)呈現(xiàn)個體性特征，侵犯了醫(yī)務人員的安全和身體等權益。(3)潛在性的價值沖突。價值是利益的表現(xiàn)形式，價值沖突是利益沖突的潛在表達，也是利益沖突發(fā)生的根源。價值沖突根源于現(xiàn)代社會價值觀的多元化，也是利益沖突最常見的形式。不論何種形式，利益沖突成為市場經濟條件下考察醫(yī)患關系的重要向度。

其一，利益沖突是對醫(yī)患雙方作為利益主體身份的肯定表達。在傳統(tǒng)醫(yī)患關系視域中，醫(yī)生因掌握技術而具有充分的主體性，而患者因攜帶疾病和被動地位被當作診斷的對象和客體，遮蔽了患者本身的主體屬性?；颊咧黧w意識的覺醒，疊加著法律對醫(yī)療的介入，患者主體性逐步進入社會視野。在本體論上，患者主體性在醫(yī)患關系框架中展開，離開醫(yī)患關系，患者的主體性也就喪失了。馬丁·布伯指出：人只有通過“你”而成為“我”，從而成為本真的存在[2]。患者主體性是在臨床決策參與中實現(xiàn)的，即本體論層面的主體性與臨床實踐不可分離。在現(xiàn)代臨床實踐中，盡管醫(yī)患間存在信息不對稱性，但是知情同意的歷史已經昭示：醫(yī)患關系是一種平等的共在關系，患者是臨床決策實施的決定性因素。醫(yī)患關系的知情同意模式顛覆了家長主義模式，改變了醫(yī)生臨床決定的狀況與單向度的利益模式。利益沖突否定了醫(yī)患利益的單一性與決策主體的唯一性，充分肯定醫(yī)患各自的主體性。

其二，利益沖突是對醫(yī)患不同利益訴求的客觀表達。利益沖突是利益主體基于利益差別與矛盾在追求各自利益過程中發(fā)生的利益爭奪。它是社會領域最敏感與最根本的問題之一，也是剖析社會問題的重要方法?！耙苍S有沖突較少的社會和時代，卻不存在沒有沖突的社會和時代”[3]。利益沖突是對醫(yī)患關系作為一種利益關系的深刻詮釋。從倫理學視角看，信托關系作為醫(yī)患關系的本質，強調醫(yī)生與醫(yī)學本身攜帶的具體的行善觀與適當行動觀的價值承諾，這種理念對于強化醫(yī)學價值與醫(yī)生的職業(yè)精神發(fā)揮著重要作用，但這不能否定利益在醫(yī)患關系中的地位。人類歷史發(fā)展規(guī)律表明，正是對自己利益與社會利益的追求，推動了社會形態(tài)的演變與社會制度的變遷。“人們奮斗所追求的一切，都同他們的利益有關?！盵4]在市場化語境下，利益元素在醫(yī)患關系中日漸凸顯，且出現(xiàn)分歧。如果說傳統(tǒng)語境下醫(yī)患利益更多聚焦于患者健康而成為“道德朋友”，那么現(xiàn)代社會中則出現(xiàn)利益分歧而成為道德異鄉(xiāng)人。對醫(yī)生而言，他們的利益包括：“從事其專業(yè)以獲得收入和榮譽；幫助該專業(yè)永存；追求獲得知識。”[5]對患者而言，個體的健康、健康維系的成本以及治療疾病對家庭成員生活的影響。以患者健康為中心，諸多利益在此交匯并相互纏繞。利益沖突是對醫(yī)生與患者不同利益的表達，強調某些特殊情況下二者存在矛盾。

其三，利益沖突是剖析醫(yī)患沖突的重要工具。醫(yī)患沖突是醫(yī)生與患者在診療過程中存在各種沖突的綜合表現(xiàn)形式，涉及價值觀念、道德習俗甚至法律制度等多方面。利益是解讀醫(yī)患沖突的關鍵詞，且沖突的激烈程度與利益的相關性呈現(xiàn)正態(tài)分布。在醫(yī)療行為中，過度醫(yī)療等不合理的醫(yī)療行為，有利醫(yī)者有損患者。同時，暴力傷醫(yī)、醫(yī)鬧的維權方式，看似維護了患者利益，實則破壞了醫(yī)療秩序、侵犯了醫(yī)務人員的合法權益。換言之，醫(yī)患雙方在某些特殊情況下都會以侵犯對方利益的形式，以確保自身利益。道德譴責與法律制裁是對這些行為的否定，而要深刻考察背后的原因，唯有利益機制。“當前發(fā)生的不少醫(yī)療糾紛，內容雖涉及多方面，但其本質問題是醫(yī)患雙方的經濟利益沖突”[6]。應當說，醫(yī)患沖突是利益沖突的終極表象，而利益分歧也是沖突發(fā)生的深層根源。離開利益沖突來談醫(yī)患沖突，如同隔靴搔癢，難以把握根本。

綜上所述，利益是考察醫(yī)患關系的重要視角，它將傳統(tǒng)醫(yī)患間單向度的道德維度拓展到利益視域下，豐富了檢審醫(yī)患關系本質的視角，為解讀醫(yī)患關系問題提供了有力武器。利益沖突是醫(yī)患沖突的根本，只有理解醫(yī)患關系的利益本質，才會深刻理解醫(yī)患關系從和諧到沖突的演變路徑。利益沖突作為醫(yī)患關系的特殊面向，為我們考察醫(yī)患關系提供新的路徑。

2 醫(yī)患利益沖突的現(xiàn)代追問

在醫(yī)患關系的變遷史上，由于醫(yī)患信托的道德本質，社會遵循“患者利益優(yōu)先”的價值理念，醫(yī)患關系的信托本質，導致他們的利益分野在“道德共同體”中長期被遮蔽。隨著社會形態(tài)從單向度的倫理形態(tài)向異質多元的法治社會變遷，醫(yī)療機構的誕生與醫(yī)保機構在醫(yī)療中的介入，醫(yī)患利益的一致性被解構。具體說，利益沖突是醫(yī)生角色分化、社會道德價值多元化以及社會制度變遷尤其是醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的必然結果。

首先，醫(yī)療職業(yè)化催生醫(yī)務人員公共角色與私人角色的分化，是利益沖突發(fā)生的角色根源。某種意義上，利益沖突是醫(yī)生角色利益沖突的外在顯現(xiàn)。角色分化是社會團體或社會組織為發(fā)揮其功能，依據(jù)其任務與地位特性，而形成不同的社會角色。在傳統(tǒng)個體化醫(yī)療模式中，社會角色處于混沌狀態(tài)，且由于醫(yī)患關系的信托本質和醫(yī)生對患者利益優(yōu)先的價值承諾，醫(yī)患利益的異質性被遮蔽。在現(xiàn)代化進程中，醫(yī)療職業(yè)化與專業(yè)化成為醫(yī)療實踐的重要特點，醫(yī)生職業(yè)成為個體謀生與實現(xiàn)自我價值的重要手段，這為醫(yī)生利益異質于患者健康利益提供了可能。

醫(yī)療職業(yè)與專業(yè)的出現(xiàn)，為醫(yī)療專業(yè)人員規(guī)定了相應的道德義務，從而形成了職業(yè)角色與私人角色的分野。前者強調個體的社會責任與公共義務，而后者凸顯主體的私人權利和道德義務。醫(yī)務人員不同角色意味著不同的利益訴求，承擔不同的道德責任。如果說私人角色受社會道德的規(guī)制，那么職業(yè)角色則受制于醫(yī)學專業(yè)倫理。職業(yè)利益隸屬于個體的私人利益，但是二者畢竟存在區(qū)別，某些情況下會出現(xiàn)分歧甚至沖突。醫(yī)患利益沖突，實際上分化為醫(yī)務人員公共角色承載的利益與私人角色訴求在診療過程中發(fā)生利益沖突。易言之，醫(yī)患利益沖突已經轉化為醫(yī)務人員兩種角色的沖突，即個人利益與醫(yī)務人員義務之間的沖突，它為濫用其職業(yè)權利謀取私利的機會。市場經濟條件下，“公域”與“私域”的二分造成醫(yī)務人員公共身份與私人身份的沖突，催生個體行為、態(tài)度與情感等，與社會公眾的預期存在距離，成為醫(yī)患利益沖突發(fā)生的根源。

其次，價值判斷依據(jù)的多元化是利益沖突發(fā)生的道德根源。“利益沖突”的復雜性在于其“兩船并行”(two ships passing)的情況，“沖突的客觀性與人們對沖突理解的主觀性”[7]。從判斷標準看，利益沖突涉及事實與價值兩個向度:在事實層面，利益沖突發(fā)生具有客觀性；在價值層面，利益沖突則有是否應當?shù)膬r值判斷。傳統(tǒng)視界認為，由于利益沖突對社會以及相關者破壞性，而將沖突當作“惡”的存在。但是，隨著社會變遷以及沖突的普遍性，沖突的價值被重新定位，人們對于沖突的認識更加理性與深刻，齊美爾將沖突當做是一種互動形式。Jeffrey等[8]在談到臨床實驗中的利益沖突時,指出:利益競爭, 尤其是那些因為要提高科技知識或獲得認同的愿望而產生的利益競爭是學術生涯的一部分。如果說前一種現(xiàn)象能用道德評判善惡，那么后者則基于現(xiàn)代倫理價值的多維性。價值多元是現(xiàn)代社會的特征之一，也是區(qū)別于傳統(tǒng)社會的重要向度。在傳統(tǒng)單一同質的倫理社會中，職業(yè)美德與義務論成為判斷醫(yī)務人員行為方式的核心理論；現(xiàn)代社會背景下，功利論、公益論與權利論、正義論均成為評價醫(yī)務人員行為的理論基石。各種道德理論，有不同的價值基礎與判斷標準。如檢查出呈現(xiàn)陽性的艾滋病患者要求保密，那么當配偶詢問醫(yī)生患者實情，醫(yī)生實施保密，則潛在地傷害無辜的第三方利益，也是不公正的。如果告知的話，則可能侵犯患者權利。在現(xiàn)代醫(yī)療技術語境下，醫(yī)務人員不僅承擔維護患者利益的義務，還承擔社會資源的維護問題。正是現(xiàn)代語境下，醫(yī)者責任的多維性與患者主體性的張揚，社會價值的多元性，造成醫(yī)患間觀念沖突與利益分歧。

最后，從我國情況看，醫(yī)療制度市場化改革是醫(yī)患利益沖突的制度性成因。我國醫(yī)患利益沖突的歷史變遷表明，經濟體制改革、社會結構轉型與利益沖突存在一定的線性邏輯。社會轉型的實質是不同利益關系格局的建構，主體之間的利益博弈及其合理化成為社會的重要主題。醫(yī)療衛(wèi)生制度的市場化改革，醫(yī)患利益格局的變遷是利益沖突的導火線?！吧鐣D型期間，醫(yī)患關系利益博弈是全方位的，即以健康利益為基礎，廣泛涉及經濟、法律、道德等利益領域?！盵9]在重構醫(yī)患利益的過程中，醫(yī)護人員的個人特質、患者的家庭情況、醫(yī)療衛(wèi)生體制都會影響醫(yī)患關系，而醫(yī)療衛(wèi)生體制作為醫(yī)生執(zhí)業(yè)與醫(yī)患互動發(fā)生的主要環(huán)境無疑是關鍵因素。龐大無形的體制通過影響醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為而塑造醫(yī)患關系，如醫(yī)療服務目標的更改和服務質量的下降等。計劃經濟條件下，單一的利益主體、被動的利益行為與貧乏的社會資源構成同質社會的利益框架，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的衛(wèi)生政策并未完全釋放醫(yī)務人員的個體欲望。與此同時，民眾對于醫(yī)療服務需求尚局限于“最緊急”的癥狀，他們經常自我診斷和治療。社會主義市場經濟體制的建立，個體作為獨立的經濟利益主體地位得到逐步承認，醫(yī)療服務被塑造成商品買賣，醫(yī)生異化成為企業(yè)人員。由于市民對于醫(yī)療服務的敏感度與需求快速增強，政府對于公立醫(yī)療機構的核心制度設計是自負盈虧與放權讓利，對于醫(yī)院和醫(yī)生的經濟利益考核模式強化了醫(yī)生的營利行為邏輯，醫(yī)療資本化催生醫(yī)療強大的逐利傾向，無疑增加了患者的醫(yī)療負擔。醫(yī)療保險對醫(yī)生臨床決策的介入，醫(yī)生只能扮演在經濟利益與病人利益之間左右搖擺的為難角色，醫(yī)患關系由此受損這種語境下，當醫(yī)生面對病人利益與經濟利益的選擇時，他們往往選擇后者。醫(yī)生對于經濟利益的渴求，成為醫(yī)患關系惡化的重要原因。他們徘徊于自我的經濟利益與病人的健康利益之間，搖擺于經濟利益與職業(yè)道德之間[10]。

近年來，國家加大醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革力度，建構分級診療制度與醫(yī)聯(lián)體。然而，市場化體制下的逐利模式并未從根本上得到扭轉，醫(yī)患沖突難以避免。利益沖突難以消除，問題在于重視調節(jié)和平衡這種利益沖突, 使雙方的利益處于合理的、彼此都能接受和認可的范圍內[6]。利益平衡作為價值取向，強調對醫(yī)患雙方的合理訴求，不僅是基于醫(yī)生角色的理性認識，也是對現(xiàn)代醫(yī)患雙方作為利益相關者存在的公平表達。

3 利益平衡對利益沖突的超越

應當說，社會從傳統(tǒng)到現(xiàn)代的轉型、價值判斷的多元是利益沖突發(fā)生無法改變的因素，而衛(wèi)生體制設計既是最根本的，也是最可靠的。新制度主義提出了“制度攸關”假設，其核心使命是詮釋“制度如何影響個體行為以及制度化的行為又會產生怎樣的結果”[11]。衛(wèi)生制度的設計需要修正傳統(tǒng)單向度的患者利益模式，平衡醫(yī)患雙方的權利義務模式與合法經濟利益。利益平衡的關鍵在于重新審視當下醫(yī)患關系的本質。一方面，市場經濟條件下，醫(yī)患關系攜帶的經濟元素比以往任何時代都強，從這個意義上說，我們不應該否定醫(yī)患關系的利益本質。另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學的社會化與患者的主體化決定了我們應該重視患方責任。傳統(tǒng)視界中，醫(yī)方承載著治療疾病的使命；如今社會中，醫(yī)學承擔著健康責任與必要的社會服務，醫(yī)方的責任更廣。與此同時，隨著權利話語的介入，患者主體性日益提升，醫(yī)患平衡成為醫(yī)患關系的重要特質。醫(yī)患關系的本質再審成為了衛(wèi)生制度設計的關鍵。

醫(yī)改制度的設計需要平衡考慮醫(yī)生權利與患者義務。權利與義務是利益的核心內容和外在表現(xiàn)，他們是“結構上的相關關系、數(shù)量上的等值關系與功能上的互補關系”[12]。 醫(yī)患權利與義務的對等性是利益平衡的關鍵。醫(yī)改初衷是將醫(yī)療推向市場化，強調醫(yī)療服務的購買服務，導致醫(yī)患關系異化為商品服務。然而，基于中國市場不成熟與醫(yī)療產品的公共屬性，決定了醫(yī)療服務市場化的失敗。最關鍵在于，對于醫(yī)務人員的評價依然沉浸在傳統(tǒng)的義務模式中，而缺乏醫(yī)務人員應有權利訴求的考量，如獲得尊重的權利、人身安全權。另一方面，隨著患者權利意識的增強與推崇，而忽視了患者應履行的義務，如配合診療的義務、遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務。應該說，醫(yī)療市場化改革雖然抓住醫(yī)療服務的本質，但造成了醫(yī)患權利義務的失衡。新一輪的醫(yī)改設計既需要考慮患者的權利，醫(yī)者的義務，更需要考慮保護醫(yī)者的合法權利。近幾年，國家出臺了相關政策和法律法規(guī)，強調對醫(yī)務人員合法權益的保護,《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》(2018年10月1日起實施)第一條就強調“保護醫(yī)患雙方合法權益”。

醫(yī)改設計應考量平衡醫(yī)患雙方的合法經濟利益。醫(yī)改的初衷是為解決社會“看病難、看病貴”問題，其難點在于對醫(yī)療秩序的重新建構，這是“非帕累托改進”的進程，其特征并非醫(yī)患雙方利益的平衡與協(xié)調，毋寧說是重構醫(yī)患利益格局。醫(yī)改進程中，不同主體間的利益最大化沖動必然導致利益沖突的發(fā)生，應當說，利益沖突貫穿醫(yī)療體制改革的全過程，并直接影響醫(yī)療體制改革的深化、戰(zhàn)略調整與路徑變遷。沖突理論學家達倫多夫將“相對剝奪感”作為影響沖突強度和烈度的變量之一，且呈正比關系。這表明，利益沖突實質上醫(yī)患合理利益在改革過程中的滿足缺失造成，即相對剝奪。根據(jù)教育收益率測算,醫(yī)務人員平均收入應達到全社會職工平均收入的2.04倍，醫(yī)務人員平均收入水平是城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資的1.18倍,并且地區(qū)分布不均,部分地區(qū)醫(yī)務人員平均收入甚至低于城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資;醫(yī)務人員收入與工作時長、工作負荷、受教育年限不對等[13]。數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的平均收入與醫(yī)生的教育程度、工作強度、職業(yè)風險等因素相比，收入待遇不匹配；基層醫(yī)護人員收入更低，難以吸引和留住人才[14]。為此，通過制度設計，抑制與消除利益最大化行為與機會主義行為引起的沖突，建立適應衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬分配制度和醫(yī)生收入增長機制,充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值，使醫(yī)患雙方在一定的法律框架內平等有序地實現(xiàn)自己的利益。令人欣慰的是，醫(yī)改將醫(yī)務人員的薪酬制度改革作為重要內容，如國務院頒布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務》要求，及時總結公立醫(yī)院薪酬制度改革試點經驗，推動建立符合行業(yè)特點的薪酬制度[15]。事實上，醫(yī)務人員的合法權益是確?；颊邫嗬闹匾獥l件，實踐證明，唯有保護好醫(yī)者的合法權益，他們才能更好地投入到患者健康的維護中。

4 結語

利益沖突極易發(fā)生在公共領域與私人領域的交接處，特別是在醫(yī)療機構與醫(yī)藥企業(yè)合作業(yè)務日益增多的情況下，醫(yī)務人員則面臨更多的利益沖突。醫(yī)務人員的醫(yī)務實踐與其經濟利益直接掛鉤，且對于臨床處理具有極強的自由裁量權，他們有機會在臨床診療過程中優(yōu)先考慮私人利益。但是，利益沖突的消解既需要依托醫(yī)務人員的職業(yè)道德，但根本在于衛(wèi)生體制改革的制度設計。若因為制度的不當設置而將醫(yī)務人員推向利益沖突，并因此以道德綁架的方式將醫(yī)務人員作為批判的對象，則是不公平的。從這個意義上說，從衛(wèi)生體制改革的源頭，平衡醫(yī)患利益，妥善解決利益沖突，有助于重塑岌岌可危的醫(yī)患信任具有重要意義，也是破解醫(yī)患矛盾的終極出路。