費城樣急性淋巴細胞白血病的診療進展

王 玉，于洪娟，呂成芳

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，哈爾濱 150001)

急性B淋巴細胞白血病(B-cell acute lymphoblastic leukemia，B-ALL)是由于B淋巴細胞發(fā)育和增殖相關(guān)基因異常，妨礙了B淋巴祖細胞的正常生長、成熟、增殖而引起的惡性克隆異質(zhì)性疾病，是最常見的兒童惡性腫瘤。隨著二代測序技術(shù)的應用，越來越多獨特的疾病亞型被發(fā)現(xiàn)，2009年，兩個獨立的研究小組分別描述了一種新的高危B-ALL亞型，該亞型與費城染色體陽性急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)具有相似的基因表達譜，但無BCR-ABL1融合基因的形成，缺乏公認的基因和染色體易位如E2A-PBX1或混合譜系白血病基因重排，伴隨淋巴轉(zhuǎn)錄因子改變?nèi)鏘KZF1的缺失或突變(70%～80%),且預后較差，它被命名為Ph-like或BCR-ABL-like ALL[1-2]。進一步分析顯示，費城樣急性淋巴細胞白血病(Philadelphia chromosome-like acute lymphoblastic leukemia，Ph-like ALL)常涉及細胞因子受體基因及激酶信號通路異?；罨南嚓P(guān)基因改變[3]。Ph-like ALL發(fā)病率占初診B-ALL的7%～25%[1]。Roberts等[3-4]通過基因組分析發(fā)現(xiàn),Ph-like ALL在21～39歲的青壯年中發(fā)病率最高(27%)，隨著年齡增長發(fā)病率降低，已報道的大多數(shù)研究與此相符，但對年齡較大的成年人(≥40歲)發(fā)生率報道略不同，為13%～33%[5-6]。該亞型與不良臨床特征相關(guān)，初發(fā)時具有高白細胞計數(shù)，尤其是初發(fā)兒童Ph-like ALL白細胞計數(shù)多大于100×109/L，男性高發(fā)，與其他亞型B-ALL相比，存活率明顯下降，可作為獨立的預后因素[3-4]。2016年世界衛(wèi)生組織急性白血病分類的修訂中將Ph-like ALL作為臨時病種納入分類，進一步證實了該亞型的臨床重要性[7]?，F(xiàn)對Ph-like ALL的遺傳學方面的診斷基礎(chǔ)、診斷和治療進展予以簡述。

1 Ph-like ALL的遺傳學改變

近年來，通過全基因組測序等手段發(fā)現(xiàn)約91%的Ph-like ALL患者具有激酶活化的基因改變，這些基因改變可影響信號通路，進而影響細胞的增殖和分化[3，5]。盡管基因組學研究發(fā)現(xiàn)了Ph-like ALL基因異常的特點，但由于相關(guān)基因變化的多樣性和復雜性，Ph-like ALL的篩查與確診仍十分困難。目前臨床工作者主要通過尋找與Ph-like ALL相關(guān)的遺傳學基因異常進行診斷。

1.1JAK信號通路相關(guān)

1.1.1細胞因子受體樣因子2(cytokine receptor like factor 2，CRLF2)異常表達(伴JAK突變) CRLF2與白細胞介素-7受體二聚化生成胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素受體，該受體與其配體結(jié)合后共同作用激活JAK-信號轉(zhuǎn)導及轉(zhuǎn)錄激活因子(signal transudcer and activator of transcription，STAT)信號通路，調(diào)控造血系統(tǒng)細胞的增殖和發(fā)育[1，3]。CRLF2基因異常時，可導致JAK-STAT的持續(xù)激活，細胞惡性增殖。CRLF2基因異常表達在Ph-like ALL患者中約占50%，標準危險度兒童24%，青少年60%[3]。其中約半數(shù)(55%)伴隨JAK突變，以JAK2 R683突變最多見，且JAK突變多只出現(xiàn)在CRLF2 異常的ALL[5]。CRLF2基因異常表達的類型主要包括點突變、P2RY8-CRLF2重排、IGH-CRLF2重排[4，6]。P2RY8-CRLF2、IGH-CRLF2重排可導致CRLF2過表達，P2RY8-CRLF2比IGH-CRLF2重排(中位年齡14歲)患者年齡更小(中位年齡4歲)，白細胞計數(shù)也更低、預后較好[8]。研究提示CRLF2過表達和JAK突變能夠協(xié)同活化JAK-STAT信號通路，CRLF2重排但不伴有JAK突變的Ph-like ALL可檢測到JAK-STAT信號通路被白細胞介素-7受體、FLT3、SH2B3等激酶的改變所激活，提示這些激酶改變與CRLF2重排亦有協(xié)同作用[5]。此外，Ph-like ALL在西班牙裔和美洲原住民的患者中更常見，這可能與該族群內(nèi)CRLF2重排及GATA3(rs3824662)遺傳變異高發(fā)有關(guān)[6，9]。

1.1.2其他激活JAK-STAT通路的基因異常 JAK2重排和紅細胞生成素受體(erythropoietin receptor，EPOR)重排以及其他JAK-STAT信號轉(zhuǎn)導途徑改變均在21～39歲的年輕成人中最常見。Ph-like ALL中JAK2重排約7%，目前文獻報道共有21種伙伴基因，包括ATF7IP、BCR、EBF1、ETV6、GOLGA5、HMBOX1、OFD1、PAX5、PCM1、PPFIBP1、RFX3、SMU1、SNX29、SSBP2、STRN3、TERF2、TPR、USP25、ZBTB46、ZNF274、ZNF340。JAK2重排后形成融合基因，酪氨酸激酶持續(xù)激活進而導致JAK-STAT持續(xù)活化[10]。年輕成人(9%)的EPOR重排發(fā)生率較兒童(5%)和青少年(3%)高2倍，40歲以上成人(1%)EPOR重排的發(fā)生率最低[4，11]。EPOR涉及至少4個伙伴基因(IGH，IGK，LAIR1，THADA)，最常見的是EPOR與IGH或IGK位點的重排，EPOR能與其配體結(jié)合啟動JAK-STAT途徑，而易位后產(chǎn)生的截短的EPOR無抑制性調(diào)節(jié)作用，使JAK-STAT持續(xù)激活[4，11]。PAX5是B細胞定向分化發(fā)育的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，PAX5重排在B-ALL中占1%～2.5%，在Ph-like ALL中主要與激酶基因易位形成融合基因，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的PAX5伙伴基因多達20余種，其形成融合基因后可展現(xiàn)出了“二次打擊”特征，既阻斷前B淋巴細胞分化又促進其增殖[12]。Sakamoto等[13]研究發(fā)現(xiàn)的新型融合蛋白PAX5-KIDINS220也體現(xiàn)了上述特征。SH2B3基因編碼LNK蛋白，在JAK-STAT通路中通過下調(diào)白細胞介素-7起負性抑制作用，SH2B3基因異常時導致其對JAK活化的負性調(diào)控作用解除，可持續(xù)活化JAK-STAT通路。在SH2B3缺失的前體B-ALL小鼠的研究中顯示，白細胞介素-11可能也在Ph-like ALL中發(fā)揮重要作用[14]。

1.2ABL信號通路相關(guān) ABL信號通路相關(guān)基因異常是Ph-like ALL中第2位常見的基因改變，發(fā)生率約10%(在兒童中占17%，青少年9%，年輕人10%和老年人9%)[3-4]。ABL激酶是一種核內(nèi)酪氨酸激酶家族，包括ABL1和ABL2，此外，血小板衍生生長因子受體α、血小板衍生生長因子受體β(platelet-derived growth factor receptor beta，PDGFRB)、CSF1R、KIT等激酶蛋白與ABL激酶同源性較強且激酶區(qū)結(jié)構(gòu)相近[3-4]。ABL信號通路相關(guān)基因改變主要是易位形成融合基因，但伙伴基因眾多且不確定，目前文獻報道的融合基因包括ABL1-CENPC，ETV6，F(xiàn)OXP1，LSM14A，NUP153，NUP214，RANBP2，RCSD1，SFPQ，SNX1，SNX2，SPTNA1，ZMIZ1；ABL2-PAG1，RCSD1，ZC3HAV1；CSF1R-MEF2D，SSBP2，TBL1XR1；PDGFRB-ATF7IP，EBF1，ETV6，SNX29，SSBP2，TNIP1，ZEB2，ZMYND8，ABL激酶易位形成融合基因后導致酪氨酸激酶異?；罨毎麗盒栽鲋砙10]。EBF1-PDGFRB在Ph-like ALL中約占8%[15]。該融合基因形成后，一方面使腫瘤細胞分化停滯(EBF1缺失所致)，另一方面激活致癌相關(guān)下游通路，如STAT、蛋白激酶B、胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2等(PDGFRB激酶活性失調(diào)控所致)，這兩方面共同作用使細胞無限增殖[15]。近年來，Zhang等[16]報道了一種新的PDGFRB基因重排AGGF1-PDGFRB，以及一個疑似酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors，TKIs)耐藥位點PDGFRB C843G，該位點對一類新型的JAK2小分子抑制劑CHZ868敏感，這為TKIs耐藥機制提供了有力的依據(jù)。

1.3淋系發(fā)育相關(guān)基因異常 IKZF1編碼的蛋白IKAROS是淋巴細胞發(fā)育、分化過程中的重要轉(zhuǎn)錄因子。與費城染色體陽性ALL相似，Ph-like ALL的標志是IKZF1改變(缺失或點突變)高頻發(fā)生(70%～80%)[3-4，10]。常見的IKZF1基因異常有單等位基因丟失、內(nèi)部外顯子缺失；移碼、錯義突變。基因異?；蚬δ苋笔Ь蓪е翨細胞發(fā)育障礙、細胞持續(xù)增殖。此外，IKZF1基因異常還可影響白細胞介素-7信號激活JAK-STAT通路[2]。研究證實，IKZF1突變在B-ALL或Ph-like ALL患者中均提示預后較差、復發(fā)率高[3-4，10]。GATA3蛋白是一種轉(zhuǎn)錄因子，在Ph-like ALL中?？梢奊ATA中單核苷酸多態(tài)rs3781093的C等位基因和rs3824662的A等位基因高表達，且多數(shù)伴有IKZF1缺失、CRLF2異常及JAK突變，這類患者早期治療反應相對不佳，不良事件發(fā)生率更高，導致Ph-like ALL發(fā)病機制尚不明確[9]。

1.4Ras通路突變和其他少見的激酶改變 Ph-like ALL中有4%的患者存在激活Ras信號的基因異常(無其他基因組改變)，包括CBL，NRAS，BRAF，KRAS，PTPN11以及NF1[3-4，10]。但這些RAS激活突變不是Ph-like ALL所特有的改變，也可見于超二倍體、亞二倍體、復發(fā)ALL等[17]。另外，在Ph-like ALL中也發(fā)現(xiàn)了幾種涉及NTRK3，BLNK，PTK2B和TYK2，DGKH，F(xiàn)GFR1，IL2RB，LYN，DYRK1A的罕見激酶改變[3-4，10，18]。

2 Ph-like ALL的診斷方法

Ph-like ALL的特點在于廣泛的遺傳學改變，通常包括JAK或ABL通路相關(guān)基因異常激活，目前TKIs在治療方面Ph-like ALL顯示出良好的應用前景。但由于Ph-like ALL涉及的基因異常眾多，Ph-like ALL患者的診斷需要多種細胞遺傳學和分子學檢測，因此目前針對Ph-like ALL尚無明確、簡捷的篩查及診斷標準。以下診斷方法可供參考[19]:①高通量的新一代測序技術(shù)是目前最可靠的檢測方法，可以展示基因表達譜，發(fā)現(xiàn)基因突變。②全基因組、轉(zhuǎn)錄組測序(RNA-seq)可能是鑒定Ph-like ALL最全面的方法。③流式細胞術(shù)可以檢測細胞表面上CRLF2的過表達，熒光原位雜交可以證實CRLF2的重排，Sanger測序可以用來鑒定JAK1、JAK2、JAK3和白細胞介素-7受體序列突變。④特異的熒光原位雜交探針、多重逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈反應或針對一些常見的融合轉(zhuǎn)錄子靶向RNA測序可用來檢測臨床常見的Ph-like ALL基因異常，且有助于靶向藥物的選擇[20]。⑤磷酸化的流式細胞術(shù)能測量應用TKIs前后許多蛋白的磷酸化水平，進而預測患者對TKIs的治療反應。⑥利用Ph-like ALL獨特基因表達譜，可設(shè)計出靶向定制的低密度基因表達陣列用于初篩[4]?；谏鲜鰴z測方法，許多研究小組[19-21]已經(jīng)開發(fā)了診斷Ph-like ALL的流程圖，但流程圖的臨床實用性尚需檢驗，而且許多檢測方法并不是大多數(shù)實驗室可獲得的，因此Ph-like ALL的篩查診斷仍需不斷研究。

3 Ph-like ALL的治療

3.1靶向藥物的應用 目前大量的體內(nèi)外實驗和前期臨床試驗，加上越來越多的病例報道，已經(jīng)證實了TKIs、JAK抑制劑、MEK抑制劑等靶向藥物在Ph-like ALL中的治療作用[3，10，15，22-23]。利用TKIs成功治療Ph-like ALL患者的首例報道來自美國 St.jude兒童研究醫(yī)院，1例伴EBF1-PDGRFB易位的ALL患兒，常規(guī)化療效果差，后給予聯(lián)合伊馬替尼后使骨髓完全緩解超過1年[15]。Roberts等[3]隨訪了 12例 TKIs治療的患者，其中11例獲得了良好的療效。Kobayashi等[22]報道1例ATF7IP-PDGFRB陽性的復發(fā)Ph-like ALL病例，在使用達沙替尼單藥治療后，成功獲得微小殘留病變轉(zhuǎn)陰。2015年中國兒童癌癥協(xié)作組啟動的ALL 2015研究方案中指出，對于發(fā)現(xiàn)Ph-like ALL相關(guān)基因異常的患者即給予TKIs治療。

在Ph-like ALL患者中，累及不同信號通路的各種基因改變往往與一定的靶向抑制劑相對應[3，10，23]：①針對存在ABL信號通路異常者可使用ABL抑制劑靶向治療，如第一代TKIs伊馬替尼、第二代TKIs達沙替尼和第三代TKIs普納替尼。Collette等[24]以離體藥物反應分析為指導，證明了普納替尼具有比達沙替尼更好的功效。②針對存在JAK-STAT信號通路異常激活者可使用JAK抑制劑靶向治療，很多在Ph-like ALL細胞系和患者來源的Ph-like ALL異種移植模型上的臨床前研究已經(jīng)報道了各種JAK抑制劑的體外和體內(nèi)功效，其中最常見的是美國食品藥品管理局批準的Ⅰ型JAK抑制劑蘆可替尼[25]。此外，在臨床前研究中通過對比單藥，Ⅱ型JAK抑制劑CHZ868聯(lián)合地塞米松顯示出能夠誘導細胞凋亡和改善總體存活率的良好前景，并且Ⅱ型JAK2抑制劑可能是靶向CRLF2重排Ph-like ALL的更有效治療藥物[26]。③雖然Ras本身不能被直接抑制，但是針對Ras途徑下游效應物的靶標(如MEK抑制劑)可以成為新的治療途徑[17]。④其他罕見激酶改變，如NTRK3，PTK2B和TYK2也可使用ALK抑制劑克唑替尼、FAK抑制劑和TYK2抑制劑分別靶向治療，Roberts等[27]研究發(fā)現(xiàn)，ETV6-NTRK3易位引起的Ph-like ALL對TRK抑制劑拉羅替尼高度敏感。Drilon等[28]使用TRK抑制劑拉羅替尼治療TRK融合基因陽性患者的研究中，55例患者的總體反應率為75%。

3.2TKIs耐藥及治療新策略 雖然TKIs治療Ph-like ALL前景良好，但接受TKIs治療后的患者也可能出現(xiàn)復發(fā)或死亡，其中耐藥是原因之一。研究人員在ABL信號通路異常的Ph-like ALL中，發(fā)現(xiàn)了已知的和新的激酶結(jié)構(gòu)域突變，這導致TKIs耐藥的出現(xiàn)[16，29]。在CRLF2重排的Ph-like ALL細胞中也證實存在Ⅰ型JAK抑制劑如蘆可替尼耐藥，為了克服耐藥目前正在研究Ⅱ型JAK抑制劑，如CHZ868[25]。近年來研究表明，除上述TKIs外，其他新型分子靶標在臨床前模型中顯示出較好的治療作用，表明對Ph-like ALL有潛在治療作用。熱激蛋白90是一種與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)的分子伴侶，Kucine等[30]研究表明，熱激蛋白90抑制劑能夠抑制CRLF2重排或JAK突變ALL細胞系中的下游信號轉(zhuǎn)導和白血病細胞增殖，對于JAK 抑制劑治療效果差者使用熱激蛋白90抑制劑可以克服ALL細胞對JAK抑制劑的耐藥性。Churchman等[31]通過小鼠實驗研究結(jié)果顯示,維甲酸類藥物與TKIs聯(lián)合使用可顯著增強TKIs效果，可能對TKIs的耐藥有所改善。

鑒于Ph-like ALL中還存在磷脂酰肌醇-3-激酶-蛋白激酶B-哺乳動物雷帕霉素靶蛋白的組成型激活，研究人員已經(jīng)開始尋找替代方法[32]。Tasian等[33]研究證實，雙重磷脂酰肌醇-3-激酶-哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑(gedatolisib)聯(lián)合JAK或ABL抑制劑優(yōu)于單一療法。Zhang等[34]研究表明，BBT594(Ⅱ型JAK抑制劑)/AZD2014(第二代雷帕霉素靶蛋白抑制劑)聯(lián)合使用在Ph-like ALL細胞系中具有強大的抗白血病作用。因此，同時靶向JAK/STAT和雷帕霉素靶蛋白兩種途徑也可作為Ph-like ALL的新型治療策略。除TKIs外，免疫治療方法如雙特異性CD3-CD19抗體(blinatumomab)已被證明在誘導復發(fā)成人B-ALL的緩解方面取得了成功，但在Ph-like ALL中還需要進一步研究[35]。此外，Roberts等[36]在患者來源的Ph-like ALL異種移植模型中證實,TKIs聯(lián)合地塞米松可以增強TKIs的療效。雖然上述療法效果顯著，但能否用于臨床、是否會減少復發(fā)并提高生存率尚不明確。

3.3Ph-like ALL的治療效果及預后 兒童和成人Ph-like ALL患者在誘導結(jié)束時具有高微小殘留病率、高治療失敗率、低持續(xù)緩解率，且一部分患兒表現(xiàn)出對柔紅霉素、門冬酰胺酶的耐藥[3，37]。另外，誘導失敗可能在攜帶EBF1-PDGFRB融合基因的 Ph-like ALL中更常見[5-6，15]。兒童和成人Ph-like ALL患者的總體存活率和無事件生存率差、復發(fā)率高、存活率低，且無事件生存率及總體存活率與年齡呈負相關(guān)[3-6，37]。但關(guān)于成人Ph-like ALL的預后報道不一致，荷蘭比利時血液腫瘤協(xié)作組的研究表明，成人Ph-like ALL與其他B-ALL患者的總體存活率和無事件生存率比較差異無統(tǒng)計學意義，但復發(fā)率更高[4-5]。美國St．Jude兒童研究醫(yī)院在基于微小殘留病變監(jiān)測的分層治療策略下，Ph-like ALL獲得90%以上的5年無事件生存率和總體存活率，其生存率與其他患者對比差異無統(tǒng)計學意義，但有更多治療不良反應事件的發(fā)生，且更多患者進行了移植治療，這從某種程度上對預后產(chǎn)生了影響[15，32，38]?？傊瑑和统扇薖h-like ALL均屬預后不良的亞型。此外，對比其他類型的Ph-like ALL患者，伴有JAK2/EPOR重排的患者預后最差[3-4]。

4 小 結(jié)

Ph-like ALL是一種高風險惡性疾病，具有預后不良的特點，隨著科學進步研究者逐漸發(fā)現(xiàn)Ph-like ALL中廣泛存在與費城染色體陽性ALL相似的激酶活化及信號轉(zhuǎn)導途徑相關(guān)的基因異常，所以聯(lián)合使用TKIs有望提高患者的生存率，降低復發(fā)率。因此，為了更好地評估病情和分層診治，找到Ph-like ALL篩查及診斷的方法、建立完善的診斷流程變得十分迫切，同時，也需要多中心、大規(guī)模的臨床試驗證實TKIs聯(lián)合化療的療效及對預后的影響。此外，微小殘留病變監(jiān)測和造血干細胞移植治療在Ph-like ALL中潛在作用尚不明確，仍需要進一步研究。