圍絕經(jīng)期女性睡眠障礙的危害及治療護(hù)理進(jìn)展

張彩英，王 艷，韓 磊

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053)

睡眠是生命必需的生理活動，對維持正常的身體健康至關(guān)重要。良好的睡眠不僅有利于身心放松，也是啟動許多重要興奮性神經(jīng)生理活動的關(guān)鍵。睡眠專家已達(dá)成共識，成人睡眠時長應(yīng)維持在7 h左右，睡眠持續(xù)時間過短可能與高死亡風(fēng)險相關(guān)[1]。足夠有效的睡眠時間是維持機(jī)體最佳健康狀態(tài)的重要因素，睡眠過少和睡眠過多都與不良健康狀況有關(guān)，甚至極度的睡眠障礙和長期的睡眠剝奪可導(dǎo)致死亡。

圍絕經(jīng)期女性卵巢功能逐漸衰退，正處于激素水平和器官功能變化的關(guān)鍵時期，有超過半數(shù)的女性會出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、潮熱、煩躁、盜汗等癥狀，而睡眠障礙也是較為常見的主要特征性癥狀之一，占全部同齡女性的1/3～1/2，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠中斷、夜間覺醒次數(shù)增多、覺醒后再次入睡困難、晨間早醒等，睡眠時長和睡眠質(zhì)量均顯著下降[2-3]。既往婦產(chǎn)科和神經(jīng)科的臨床工作對圍絕經(jīng)期女性睡眠障礙的危害都沒有足夠的認(rèn)識，治療措施有限。現(xiàn)就圍絕經(jīng)期睡眠障礙對女性健康造成的危害及其治療進(jìn)展予以綜述，以期為圍絕經(jīng)期女性睡眠障礙的臨床研究提供理論幫助。

1 睡眠障礙與不同疾病的發(fā)生風(fēng)險

睡眠是人類生命活動的重要組成部分。睡眠可消除疲勞，啟動新的興奮性神經(jīng)活動，還有助于提高機(jī)體的免疫力、增強(qiáng)機(jī)體抵抗疾病的能力[4-5]。有研究表明，長期失眠或低質(zhì)量睡眠與心腦血管疾病、高血壓、肥胖、2型糖尿病、惡性腫瘤、認(rèn)知功能障礙等密切相關(guān)，可降低患者的工作效率和生活質(zhì)量，甚至增加患者的死亡風(fēng)險，造成個人和社會的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

1.1心腦血管疾病 睡眠與心血管疾病顯著相關(guān)。既往觀察性研究發(fā)現(xiàn)，8.3%的圍絕經(jīng)期女性睡眠持續(xù)時間約5 h/晚，而約4.6%的受試者睡眠持續(xù)時間超過9 h/晚；若以睡眠時間為7 h/晚作為參照，則圍絕經(jīng)期女性的睡眠時間與缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險呈U形相關(guān)，不足或超過7 h均導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險升高；其中，睡眠持續(xù)時間≤6 h/晚與缺血性腦卒中發(fā)生的相關(guān)性更強(qiáng)，即時間過短所致的新發(fā)腦血管疾病風(fēng)險更高[7]。一項(xiàng)對圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性平均隨訪時間長達(dá)10.3年的大型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，睡眠持續(xù)時間≤5 h和睡眠持續(xù)時間≥10 h都會導(dǎo)致冠心病的發(fā)生率升高約25%；整體心血管疾病的發(fā)病率也升高19%，提示圍絕經(jīng)期女性發(fā)生冠心病等心血管疾病的概率可能與睡眠持續(xù)時間有關(guān)，但具體的相關(guān)性尚需要進(jìn)一步的臨床研究確定[8]。

1.2肥胖和高血壓 睡眠障礙對女性肥胖和高血壓的影響可能受女性激素，特別是雌、孕激素的影響，當(dāng)激素水平過低時，睡眠對肥胖的影響也減弱。有研究顯示，圍絕經(jīng)期女性在絕經(jīng)前，睡眠時間較短的女性比睡眠時長適中的女性體重更高，體質(zhì)指數(shù)也更大，肥胖的患病率更高，而血壓亦顯著增高；可能主要是由于前者所消耗的富含碳水化合物的食物更多[9]。而絕經(jīng)后女性的肥胖相關(guān)指標(biāo)和發(fā)生風(fēng)險、飲食中的糖類消耗等并不受睡眠時間的影響。同樣，圍絕經(jīng)期睡眠障礙也是導(dǎo)致女性高血壓的重要因素，睡眠時間為5 h/晚的圍絕經(jīng)期女性高血壓的發(fā)生率顯著高于睡眠時間為7 h/晚的女性，且差異具有年齡特異性，主要發(fā)生在小于50歲的圍絕經(jīng)期女性中，年齡大于50歲后(絕經(jīng)者比例升高)差異不顯著[10]。

1.32型糖尿病 2型糖尿病女性患者睡眠障礙的發(fā)病率受圍絕經(jīng)期女性激素水平變化的影響，且睡眠時長與發(fā)生率之間呈U形關(guān)聯(lián)。大型橫斷面調(diào)查和薈萃分析提示，睡眠時間不足或過長的女性患病風(fēng)險均顯著高于睡眠時間為7 h左右的女性，但在男性和絕經(jīng)前女性群體中并不明顯；同時還發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后2型糖尿病的發(fā)生率提高了23%，且絕經(jīng)后的時間長短對2型糖尿病的發(fā)生具有累積效應(yīng)，絕經(jīng)時間越長，2型糖尿病的發(fā)生率越高，而男性無此變化[11-12]。可見，女性激素可能對2型糖尿病具有預(yù)防或保護(hù)作用。

1.4骨質(zhì)疏松 女性激素對骨質(zhì)的保護(hù)作用較為明確，但睡眠或睡眠障礙對骨質(zhì)的影響尚存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時間≥8 h/d女性的睡眠時長與骨質(zhì)疏松的發(fā)生呈正相關(guān)，睡眠時間越長越容易發(fā)生骨質(zhì)疏松；但睡眠時間≤7 h/d的女性則并沒有觀察到這一特點(diǎn)，可見睡眠時間過長并不利于圍絕經(jīng)期女性的骨骼保護(hù)[13]。另有研究表明，絕經(jīng)后夜間睡眠<7 h且日間睡眠>3 h者較夜間睡眠8～9 h者骨質(zhì)丟失風(fēng)險更高，但絕經(jīng)前女性并無此差別，由此可見，絕經(jīng)后保證良好的夜間睡眠至關(guān)重要，日間睡眠不宜超過3 h，且女性激素對骨質(zhì)的保護(hù)作用遠(yuǎn)大于睡眠對骨質(zhì)的影響[14]。

1.5惡性腫瘤 睡眠障礙與惡性腫瘤的發(fā)生相關(guān)。一項(xiàng)觀察性研究認(rèn)為，睡眠障礙與圍絕經(jīng)期女性發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險呈V形相關(guān)，睡眠時間小于或大于理想的7 h/晚將顯著增加女性患結(jié)直腸癌的風(fēng)險，并可被絕經(jīng)激素治療改善，表明雌激素和孕激素可對圍絕經(jīng)期女性患結(jié)直腸癌具有保護(hù)作用[15]。睡眠障礙與圍絕經(jīng)期女性乳腺癌發(fā)病風(fēng)險間的具體關(guān)系尚不確定。國外的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時長與乳腺癌的發(fā)病率成反比，提示睡眠障礙對乳腺癌的發(fā)生具有促進(jìn)作用[16]。但也有觀察性研究提示，睡眠時長的增加可導(dǎo)致乳腺癌風(fēng)險升高，但還需進(jìn)一步研究確定[17]。

1.6認(rèn)知功能障礙 圍絕經(jīng)期女性睡眠障礙對認(rèn)知功能有不良影響。有研究顯示睡眠時長與認(rèn)知水平呈V形相關(guān)，即睡眠時間≤6 h/晚和≥8 h/晚的女性患認(rèn)識功能障礙(輕度)及癡呆的風(fēng)險均顯著高于睡眠時間為7 h/晚者，風(fēng)險值可能增加30%以上；隨訪6年后發(fā)現(xiàn)，睡眠時間不同的圍絕經(jīng)期女性的認(rèn)知水平可相差2年左右[18]。此外，隨著時間的推移，睡眠時長改變較大(≥2 h/d)的女性認(rèn)知能力較睡眠時長無明顯變化的女性更差；睡眠<5 h甚至可加快認(rèn)知能力的衰退[19]。

2 睡眠障礙與死亡

睡眠障礙與多種可導(dǎo)致死亡的疾病密切相關(guān)。我國一項(xiàng)包含圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性數(shù)據(jù)的健康研究發(fā)現(xiàn)，與睡眠時長為7 h/晚的女性相比，睡眠時長每晚分別為4～5 h、6 h、8 h，9 h和≥10 h的女性死亡的危險比分別為1.15、1.06、1.17、1.36和2.11[20]。心血管疾病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤均與睡眠障礙相關(guān)，且可能造成死亡[20]。

有分析認(rèn)為，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性的睡眠障礙(睡眠時間過長和過短)與全因死亡率的增加有關(guān)，也有研究并不支持睡眠障礙與女性死亡率之間具有相關(guān)性的觀點(diǎn)，這可能與調(diào)查方法、測定標(biāo)準(zhǔn)和診斷水平等相關(guān)因素有一定關(guān)系[6,21]。因此，睡眠障礙與全因死亡率的相互關(guān)系尚需要進(jìn)一步的大樣本研究。

3 睡眠障礙的治療現(xiàn)狀

3.1心理治療 圍絕經(jīng)期女性多在45～50歲，屬于較為成熟和重要的社會勞動者，面臨較大的生活和工作壓力，承擔(dān)較重的家庭和事業(yè)負(fù)擔(dān)。同時，由于生理上發(fā)生較大的變化，女性激素水平處于劇變狀態(tài)，導(dǎo)致圍絕經(jīng)期女性易產(chǎn)生抑郁情緒，對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。目前，我國對圍絕經(jīng)期女性生理和心理健康的宣教和服務(wù)還處于摸索和起步階段，絕大多數(shù)女性還沒有接受過規(guī)范、正確的引導(dǎo)，接受治療的理念還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[22]。醫(yī)療工作者在對圍絕經(jīng)期女性健康科普的同時，還應(yīng)加強(qiáng)宣教，設(shè)法提升圍絕經(jīng)期女性對于睡眠障礙的主要癥狀和相關(guān)危害的認(rèn)識，鼓勵患者時刻保持平和的心態(tài)；對有焦慮表現(xiàn)的患者及時給予有效的心理疏導(dǎo)，緩解抑郁、恐慌等負(fù)性情緒；在出現(xiàn)嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期癥狀后能夠及時到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并接受相關(guān)的咨詢和建議，通過專業(yè)心理醫(yī)師的疏導(dǎo)、理療、暗示等方法促進(jìn)身體和精神的放松，促進(jìn)睡眠障礙的恢復(fù)。

3.2絕經(jīng)激素治療 卵巢功能衰退和女性激素水平的變化是導(dǎo)致圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀(包括睡眠障礙)的最重要的內(nèi)在原因。經(jīng)過多年研究和臨床實(shí)踐，絕經(jīng)激素治療已成為公認(rèn)的顯著改善圍絕經(jīng)期女性相關(guān)癥狀(潮熱、煩躁、盜汗等)的安全、合理、有效的首選方式[23]。用藥途徑包括口服藥物和經(jīng)皮貼劑等多種形式，正確地使用優(yōu)質(zhì)、天然、小劑量的雌激素和孕激素或激素活性調(diào)節(jié)劑，不僅對女性健康損害很小(潛在血栓風(fēng)險)，還會帶來很多額外的獲益(降低心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤、生殖道反復(fù)感染、性功能障礙、情緒障礙等的發(fā)病率)，且年齡<60歲、絕經(jīng)時間<10年的女性獲益最大。此外，對睡眠障礙也有良好的治療效果，如縮短入睡時間、減少覺醒次數(shù)和延長快速動眼睡眠時間等[24-26]。

3.3助眠和抗抑郁藥物治療 若圍絕經(jīng)期女性睡眠障礙程度較重或在圍絕經(jīng)期前已存在睡眠障礙的患者，可在絕經(jīng)激素治療基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜藥物(如地西泮片、勞拉西泮片)或催眠藥物(如酒石酸唑吡坦片)作為輔助治療手段，降低神經(jīng)興奮性，促進(jìn)患者睡眠。圍絕經(jīng)期合并睡眠障礙女性同時合并焦慮情緒的情況較多；對于有焦慮情緒的女性在睡前使用半衰期短、依賴性小和不良反應(yīng)輕的抗焦慮藥(如氟西汀、文拉法辛、曲唑酮、奈法唑酮和佐匹克隆)進(jìn)行輔助治療，可有效緩解50%以上的圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性的睡眠障礙[27-28]。

在生理狀態(tài)下，人體的睡眠和晝夜節(jié)律主要受松果體產(chǎn)生的內(nèi)源性神經(jīng)調(diào)節(jié)因子褪黑素的作用。褪黑素的合成受光照周期的控制，主要釋放至血液和腦脊液中，發(fā)揮調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期、縮短睡眠潛伏期、減少夜間覺醒次數(shù)、增加睡眠時長和鎮(zhèn)痛等作用[29]。

3.4中醫(yī)藥治療 中醫(yī)治療女性睡眠障礙(包括圍絕經(jīng)期睡眠障礙)有良好的療效。國內(nèi)外有研究報道，使用中藥提取物(如莉芙敏)、中成藥(如坤泰膠囊、坤寶丸、地貞顆粒等)配伍其他藥物，對圍絕經(jīng)期婦女睡眠障礙的療效良好，且無明顯不良反應(yīng)[30]。

有很多中醫(yī)學(xué)者在中醫(yī)辨證論治方面針對不同類型患者采用不同的方劑進(jìn)行治療，收到良好的效果。中醫(yī)理論的營衛(wèi)陰陽角度認(rèn)為，圍絕經(jīng)期女性氣血虛衰，臟腑氣血不足，營衛(wèi)不和，因而夜間失眠，可采用加味柴胡桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)血益氣，養(yǎng)血安神，延長睡眠障礙患者的睡眠時間[31]。從心腦角度講，睡眠屬于“神”的范疇，所謂“神安則寐，神不安則不寐”，選用寧心安神湯、補(bǔ)腎寧心湯對機(jī)體的氣血陰陽平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)，滋補(bǔ)肝腎，寧心安神，可明顯提高睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量，改善潮熱、煩躁等其他圍絕經(jīng)期癥狀[30]。從肝角度講，肝主情志，若氣機(jī)通行受阻，則可能導(dǎo)致營衛(wèi)失和，肝不藏血，營血不歸肝，影響睡眠；可使用丹梔逍遙散加減、柴胡疏肝散合黃連溫膽湯加減、酸棗仁湯合甘麥大棗湯加減治療肝郁型失眠患者，睡眠障礙癥狀改善明顯，有效率超過85%。從脾胃角度講，脾胃虧虛則氣血生化不足，心神失養(yǎng)，運(yùn)行失序，血不得入陰而不寐；可使用補(bǔ)中益氣湯加減、和胃安神湯益氣升陽、健脾助運(yùn)、和胃安神，延長患者睡眠時間，改善睡眠障礙。從痰瘀角度講，痰濕蒙蔽清竅，郁久化熱，痰熱擾心，神不安舍，寤寐失常；可用血府逐瘀湯和酸棗仁湯治療失眠癥患者，在活血化瘀的同時補(bǔ)血安神，有效延長患者的睡眠時間[30]。

在針灸治療方面，有許多中醫(yī)工作者秉承《靈樞·邪客》中的觀點(diǎn)“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪”，創(chuàng)新出多種治療方式。目前，臨床上多采用針刺與艾灸、耳穴貼壓、耳針、貼敷、電針、頭針、梅花針、穴位注射、推拿等方法進(jìn)行治療。針刺的主要穴位包括關(guān)元、中極、子宮和三陰交，使既往紊亂的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)重新恢復(fù)正常狀態(tài)[31]。

3.5認(rèn)知行為治療 認(rèn)知行為治療是涉及精神病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)和心理學(xué)的復(fù)合治療方式，是近年來睡眠障礙治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)，其安全性和有效性已被證實(shí)，一般需結(jié)合其他療法進(jìn)行綜合治療。認(rèn)知行為治療的主要方法包括：①睡眠認(rèn)知教育，通過較為詳細(xì)的生活方式和睡眠觀念教育，使患者轉(zhuǎn)變自身錯誤的睡眠觀念，從根本上樹立正確的理念和態(tài)度，遵循自身特有的睡眠規(guī)律和需求，減少覺醒次數(shù)，從而達(dá)到治療睡眠障礙的目的[32]。②睡眠控制，告知患者減少睡眠誘導(dǎo)時間和床上活動時間，感覺困倦后再上床入睡，上床后20 min未能入眠或覺醒后2 min內(nèi)必須離床進(jìn)行放松性活動，再次困倦后方可上床嘗試入睡，且除睡眠外其他時間不臥床。③計算睡眠效率，(實(shí)際睡眠時間/臥床時間)×100%，根據(jù)計算結(jié)果進(jìn)行分析，通過縮短臥床時間提高睡眠效率(臥床時間不應(yīng)少于4～5 h)。④放松訓(xùn)練，通過聆聽舒緩音樂、放松肌肉、靜坐冥想等方式指導(dǎo)患者進(jìn)行放松，緩解精神緊張、焦慮情緒和心理壓力[33]。

4 睡眠障礙的護(hù)理干預(yù)

正確的護(hù)理干預(yù)是圍絕經(jīng)期女性睡眠障礙整體治療方案中不可或缺的重要內(nèi)容。在一般治療、心理治療、藥物治療、中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行恰當(dāng)?shù)木C合護(hù)理干預(yù)，對于患者疾病的康復(fù)具有顯著的促進(jìn)作用[34]。對圍絕經(jīng)期睡眠障礙女性患者的綜合護(hù)理干預(yù)措施主要有：①圍絕經(jīng)期健康宣教，護(hù)理人員及時向患者講解圍絕經(jīng)期的相關(guān)知識和出現(xiàn)主要癥狀的原因，使患者認(rèn)識到絕經(jīng)是女性必經(jīng)的生理過程，消除對疾病的焦慮和恐慌，并指導(dǎo)其配合醫(yī)師進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。②睡眠衛(wèi)生教育，通過向患者解釋和宣傳直接影響睡眠的主要生活環(huán)境因素，著手進(jìn)行調(diào)整和改善以利于入睡，主要因素包括日常戒煙，睡前調(diào)整床和枕的舒適度，維持適當(dāng)?shù)姆块g溫度(夏季26 ℃左右，冬季20 ℃左右)和濕度(50%左右)，保持臥室安靜，以上措施均有助于快速入睡或維持更長的睡眠時間。每天進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(如散步、健身操、慢跑、瑜伽、太極、廣場舞等)，堅持早晚各運(yùn)動30 min；注意情緒調(diào)節(jié)(避免過度興奮)可以緩解入睡困難，減少覺醒次數(shù)，并有助于延長睡眠時間，改善部分圍絕經(jīng)期睡眠障礙女性的癥狀[3,25]。③加強(qiáng)飲食護(hù)理和正確服用藥物，圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)一定的代謝功能障礙，護(hù)理人員可向其提供平衡、合理的膳食方案，不暴飲暴食，睡前不過量飲用液體，不服用含咖啡因的飲品或藥品，少量飲酒或不飲酒，多進(jìn)食豆制品及蛋、奶等食物；必要時在醫(yī)生指導(dǎo)下使用安全、合理的藥物，避免病情惡化。④強(qiáng)化家庭和社會干預(yù)：護(hù)理人員與圍絕經(jīng)期女性睡眠障礙患者本人及其家屬進(jìn)行有效的溝通和交流，充分營造溫馨和諧的氛圍，了解其需求并滿足，讓其感受到來自家庭和社會的關(guān)心。⑤定期隨訪，每周對入組患者隨訪1次，評估其心理狀況和輔助檢查的落實(shí)情況，累計2周無法接受干預(yù)者應(yīng)退出治療。護(hù)理綜合干預(yù)通常4周為1個療程，3個療程結(jié)束后再次測定結(jié)果[34]。

5 小 結(jié)

圍絕經(jīng)期女性處于特殊生理階段，由于體內(nèi)激素水平的劇烈變化，睡眠障礙等癥狀的發(fā)生率開始明顯升高。睡眠是維持正常生理狀態(tài)所必需的過程，保持每天7 h左右的睡眠時間可以更好地促進(jìn)女性健康。睡眠障礙與心腦血管疾病、肥胖、高血壓、2型糖尿病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤、認(rèn)知功能障礙甚至死亡等方面均具有顯著影響。對圍絕經(jīng)期睡眠障礙女性的心理治療、絕經(jīng)激素治療、助眠和抗抑郁藥物治療、中醫(yī)藥治療和認(rèn)知行為治療已經(jīng)成為主要的治療手段，但還有待進(jìn)一步深入研究。綜合護(hù)理干預(yù)可為圍絕經(jīng)期女性提供生活健康宣教和指導(dǎo)、睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)、飲食和用藥指導(dǎo)、家庭和社會干預(yù)以及定期的隨訪，有助于患者在全面治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步了解圍絕經(jīng)期相關(guān)知識，規(guī)范生活方式，增強(qiáng)心理和身體素質(zhì)，充分體會家庭和社會的關(guān)愛，有助于患者平穩(wěn)度過圍絕經(jīng)期。但由于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性絕經(jīng)相關(guān)癥狀的類型和程度有所差異，因此，未來由專業(yè)的圍絕經(jīng)期婦女疾病醫(yī)師根據(jù)患者的個體因素制定個性化的治療方案成為必然趨勢。