血友病A凝血因子抑制物治療進展

劉炎炎，趙明明，洪珞珈

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院血液內(nèi)科，哈爾濱 150001)

血友病A是由于凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏所致的嚴重的遺傳性出血性疾病，反復發(fā)生的關節(jié)及肌肉異常出血是其主要的臨床特點。目前，F(xiàn)Ⅷ濃縮物替代療法是預防和治療此類患者出血事件的主要方式，療效確切，臨床應用廣泛[1-2]。然而，針對輸注的FⅧ濃縮物，中和抗體(即抑制物)的產(chǎn)生仍是血友病A患者治療過程中最嚴重的并發(fā)癥之一。國外文獻報道，大約30%的重型血友病A患者可產(chǎn)生抑制物，抑制物的存在使出血事件很難控制，加重此類患者的經(jīng)濟、社會心理負擔，導致發(fā)病率及病死率升高[3-4]。在抑制物產(chǎn)生的血友病A患者中，旁路治療及免疫耐受誘導治療是目前的主要治療方法，但是旁路治療作用有限，免疫耐受誘導也并不是對所有抑制物患者均有效且費用昂貴?，F(xiàn)對血友病A抑制物患者的治療進展予以綜述。

1 抑制物清除

研究顯示[5]，對于部分低反應型抑制物，其可自行消失，但對于高反應型抑制物在無外界干預情況下難以自行消失，甚至會呈瀑布狀加重趨勢，部分患者還可在再次接觸FⅧ后形成記憶反應，導致其成為永久性抑制物患者。沒有通過抑制物清除治療的患者中有小部分的低反應型及大部分的高反應型，可因記憶反應而成為永久性抑制物患者。因此，抑制物形成的血友病A患者應該積極接受治療，盡可能地清除已形成的抑制物，避免形成記憶反應，成為永久性抑制物患者。目前清除抑制物的兩種主要策略為免疫耐受誘導和免疫抑制治療。

1.1免疫耐受誘導 在重型血友病A抑制物形成的患者中，免疫耐受誘導被認為是清除抑制物的標準治療方法。免疫耐受誘導是指頻繁和定期暴露于FⅧ濃縮物，通常是在高劑量FⅧ濃縮物下誘導免疫耐受的一種方法，歷時數(shù)月至數(shù)年。免疫耐受機制是通過抑制B記憶細胞，抑制T細胞，誘導T細胞失去功能，進而抑制FⅧ抗體的產(chǎn)生或誘導機體產(chǎn)生抗特異性抗體，恢復對FⅧ正常的臨床反應[6]。雖然免疫耐受誘導治療方案各有不同，但因其具有相對較高的成功率而成為清除FⅧ中和抗體的主要治療方法。

低滴度及低反應型抑制物患者(抗體滴度<5 BU/mL)通?？梢岳^續(xù)使用高劑量的FⅧ治療和預防出血。抗體滴度為5～10 BU/mL高反應型的患者應盡早開始免疫耐受誘導。既往曾出現(xiàn)抗體滴度>10 BU/mL的患者應推遲到抑制物滴度下降后開始免疫耐受誘導，有研究顯示，這部分患者立即開始免疫耐受誘導可能是有益的[7-9]。北美免疫耐受誘導和國際免疫耐受誘導研究均顯示，免疫耐受誘導開始時抑制物滴度<10 BU/mL是預示成功的最有力證據(jù)。近年來的研究結果顯示，免疫誘導耐受治療的有效率為60%～80%，但是缺乏明確的依據(jù)，當前最大的爭議是最佳的給藥方案[10-11]。國際免疫耐受研究采用前瞻性隨機對照試驗評估免疫耐受誘導對重型血友病A抑制物患者的療效。該研究比較了在兒童患者中FⅧ輸注方案：低劑量組(50 U/kg,每周3次)與高劑量組[200 U/(kg·d)]，這些患者具有有利的免疫耐受誘導結果預測因子，定義為“良好的風險”，即既往抑制物峰值滴度較低和預處理前抑制物滴度較低，年齡<8歲，在抑制物確診后的2年內(nèi)開始免疫耐受誘導[11]。研究發(fā)現(xiàn)，兩種方案免疫耐受誘導整體成功率約70%。在高劑量組抑制物滴度轉陰和恢復FⅧ的活性所需時間較短，因為在低劑量組中觀察到更高的出血率，導致研究過早終止[5]。研究顯示，F(xiàn)Ⅷ劑量從“每次50 U/kg,每周3次”到200 U/(kg·d)都能得到以上相似的結果。一項包含382例患者的Meta分析也顯示免疫耐受誘導效果與FⅧ種類無相關性，可能與免疫耐受誘導選擇應用FⅧ濃縮物的最佳時間有關，選擇應用FⅧ濃縮物的最佳時間對治療效果的影響仍存在爭議。關于使用FⅧ的類型，是否含有血管性假血友病因子的FⅧ更有效，亦存在較大爭論，并有研究結果表明含血管性假血友病因子的FⅧ并不比不含血管性假血友病因子的FⅧ治療效果好[12-15]。

因此，免疫耐受誘導具體的給藥方案需要考慮個體化因素進而指導臨床治療方案，同時需要更多的前瞻性對照試驗以及對免疫耐受誘導的進一步了解來確定免疫耐受治療的最佳用藥劑量、劑型。

1.2免疫抑制治療 免疫耐受誘導治療失敗的血友病A抑制物患者可嘗試其他清除抑制物的免疫抑制治療方法，這些方法包括血漿去除術和(或)體外蛋白A吸附以從血漿中除去抑制物、免疫抑制和(或)免疫調節(jié)以抑制抑制性抗體的產(chǎn)生以及大劑量的丙種球蛋白。目前最常用的藥物是環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗，成功率分別為40%～44%和40%～63%，但僅限于病例報道及回顧性分析，需要大樣本的前瞻性、隨機對照研究來進一步證實給藥方案、療效及安全性[16]。大劑量免疫球蛋白應用亦存在爭議，不主張單獨應用，可作為免疫耐受治療的一部分。其他免疫抑制劑(6-巰基嘌呤、潑尼松等)的應用仍存在爭議，療效不肯定，需要更多的研究進一步證實[17]。

2 出血治療

目前可用于血友病A抑制物患者出血事件治療的主要方法是旁路治療，處于臨床試驗階段的新型治療方法也有望用于治療血友病A抑制物患者的出血。

2.1旁路治療 旁路治療是通過規(guī)避FⅧ途徑產(chǎn)生凝血酶來發(fā)揮止血作用。重組FⅦa(recombinant FⅦa，rFⅦa；Novoseven RT，Novo Nordisk公司)和活化的凝血酶原復合物(activated prothrombin complex concentrate,aPCC；FEIBA VH，Baxalta公司)是目前兩種可用的旁路治療方法。當前選擇aPCC或rFⅦa作為血友病A抑制物患者出血事件治療的最初方案，幾乎沒有客觀依據(jù)可尋?；颊叩膫€人偏好和既往的經(jīng)驗治療都會影響治療方案的選擇。Astermark等[18]使用前瞻性、隨機交叉的試驗方法研究了46例抑制物患者以交叉模式自行輸注rFⅦa或aPCC任意一種旁路制劑，以比較這兩種旁路制劑在血友病A抑制物患者中的出血功效。aPCC方案為單次輸注目標劑量85 U/kg。rFⅦa分兩次給藥間隔2 h，目標劑量為105 mcg/kg。該研究主要結果提示在輸注后6 h評估時出血事件可被控制。同時最終結果顯示應用aPCC方案治療后其出血控制率為80.9%，而應用rFⅦa方案治療后出血控制率為78.7%。在輸注后6 h的評估中約1/3的患者對兩種旁路制劑治療表現(xiàn)出不一致的反應，這在抑制物患者治療過程中是一種常見現(xiàn)象。在有些患者中aPCC和rFⅦa的相對功效隨出血的不同解剖部位而變化[19]。Young等[20]關于rFⅦa使用劑量的研究表明單劑量的rFⅦa 270 μg/kg和rFⅦa 90×3 μg/kg同樣安全有效，并且認為在一些患者中可能比FⅧ抑制物旁路活性劑(75 U/kg)的方案更有效。國外有前瞻性研究表明，在血友病A抑制物患者中進行aPCC(85 U/kg，每周3次)和rFⅦa[90 μg/(kg·d)和270 μg/(kg·d)]的預防治療與按需治療相比，預防治療可以減少出血事件發(fā)生[21-22]。

然而，并不是所有的患者均對旁路治療有反應。研究表明[23-24]，關節(jié)出血的患者對治療的反應是可變的，但是其他部位出血事件的相關信息目前仍缺乏。鑒于ProFEIBA研究[23]和FENOC研究[18]中某些患者治療無效，因此任何患者對特定旁路藥物治療的反應都需要進一步評估，他們的治療方案應經(jīng)過仔細和反復的研究，并制訂個體化的策略。有研究表明部分血友病抑制物患者可能對單一旁路制劑治療效果不理想，并且提出10%～20%高反應型抑制劑患者對單一旁路制劑治療出血事件無效[24-25]。有報道表明對于單一應用rFⅦa或FⅧ抑制物旁路活性劑治療效果不理想的患者，建議使用兩種旁路制劑藥物聯(lián)合治療的方案[26]。針對兒童和成人患者中聯(lián)合或相繼使用旁路藥物治療是安全有效的，沒有明顯臨床不良事件發(fā)生。盡管如此，聯(lián)合或相繼治療方案仍需要進一步研究，潛在的風險仍需要進一步評估[27-28]。雖然已有研究發(fā)現(xiàn)高反應型抑制物患者可能對FⅧ替代療法無效，但是也有此類患者單獨給予FⅧ或聯(lián)合應用rFⅦa治療成功的案例[29-30]。近年來，一項研究表明將FⅧ和aPCC聯(lián)合應用可能是治療部分高反應型抑制物患者出血事件的另一種方案[31]。在少數(shù)血友病抑制物患者中任何一種旁路制劑聯(lián)合應用氨甲環(huán)酸比單一應用旁路制劑更能改善血凝塊的穩(wěn)定性[32]。

rFⅦa的蛋白質半衰期短是目前存在的主要問題。一種將rFⅦa與白蛋白(rFⅦa-FP)聯(lián)系起來的新型融合蛋白在多種生物中的Ⅰ期研究中顯示半衰期延長，在安慰劑對照組的健康志愿者中也得到相同的結果[33]。其他生物工程技術研發(fā)的使半衰期延長的rFⅦa產(chǎn)品包括糖化rFⅦa(N7-GP)尚待進一步研究。這可能為血友病A抑制物患者的急性出血事件的治療及預防提供新的方向[34]。

2.2新療法 鑒于旁路治療的限制，新穎獨特的新療法可以有效地預防和治療血友病A抑制物患者的出血。這些方法旨在提供促凝血的效果，不需要因子替代治療，主要包括FⅧ模擬物和抑制內(nèi)源性抗凝劑。上述方法具有不被抑制物中和、每周至每月皮下注射給藥方式等藥動學參數(shù)。

2.2.1模擬FⅧ活性的雙特異性抗體 凝血級聯(lián)反應的放大至凝血酶產(chǎn)生的爆發(fā)，到最終形成穩(wěn)定的血凝塊是由內(nèi)在的Xase復合物介導的。這個復合物由活化的FⅧ(FⅧa)充當輔因子在磷脂表面上激活FⅨ(FⅨa)進而使因子Ⅹ(FⅩ)活化為因子Ⅹa(FⅩa)。模擬FⅧ活性的雙特異性抗體ACE910，也稱為emicizumab，是雙特異性的結合和橋接因子Ⅸa和因子Ⅹ的抗體，起到模仿Ⅸa和因子Ⅹ與FⅧ之間的作用[11]。ACE910的Ⅰ期和Ⅰ/Ⅱ期研究的中期數(shù)據(jù)在世界血友病聯(lián)合會世界大會和第25屆國際血栓和止血學會大會上發(fā)表[35]。在Ⅰ期階段，本研究了ACE910單次皮下給藥的安全性、耐受性、藥動學和藥效學特征，同時比較了其在日本和高加索人健康志愿者之間的種族差異[36]。研究數(shù)據(jù)表明，醫(yī)學上可接受的ACE910的安全性和耐受性的劑量可高達1 mg/kg，同時可觀察到其血漿半衰期長達4～5周，并無明顯種族差異性。在Ⅰ期階段及其以后(Ⅰ/Ⅱ期階段)研究中，18例有或無FⅧ抑制物的日本血友病A患者(年齡12～58歲)每周皮下注射一次ACE910，其劑量為0.3、1或3 mg/kg，觀察到血漿ACE910濃度以劑量依賴性方式增加[37-38]。在ACE910給藥后，可觀察到所有患者群組中活化部分凝血活酶時間縮短，同時可促進凝血酶的產(chǎn)生。安全性結果顯示，所有不良事件在強度方面表現(xiàn)為輕度或中度。即使同時給予FⅧ濃縮物或旁路制劑作為應急的出血治療，也沒有血栓栓塞不良事件發(fā)生。2例患者形成了抗ACE910抗體，但不影響ACE910的藥動學或藥效學[39]。在0.3、1和3 mg/kg劑量水平，觀察到中位年化出血率分別為從32.5%降至2.0%，18.3%降至1.2%和15.2%降至0%，隨著ACE910劑量的增加，可觀察到患者出血率降低。療效結果顯示，在所有劑量組中，每周一次皮下注射ACE910與用藥前6個月相比年化出血率明顯降低，同時也證明了ACE910預防治療出血的療效[5,11,40]。

總之，雙特異性抗體ACE910具有高皮下生物利用度、長半衰期及皮下注射等令人矚目的特征，這對于兒科患者和建立靜脈通路困難的患者是一種更好的選擇。此外，發(fā)現(xiàn)ACE910抗原性與FⅧa不同，故預計無論是否存在FⅧ抑制物ACE910都是有效的。長期的安全性和有效性數(shù)據(jù)顯示，ACE910可能是血友病A患者的一種開創(chuàng)性治療選擇。

2.2.2抗凝血酶(antithrombin，AT)的小干擾RNA 小干擾RNA ALN-AT(fitusiran)是在肝臟中靶向結合并作用于抗凝血酶的mRNA。小干擾RNA ALN-AT干擾抗凝血酶翻譯并阻斷其合成。因為抗凝血酶是一種天然抗凝劑，靶向作用于凝血酶(因子Ⅱa)，ALN-AT(fitusiran)能阻斷抗凝血酶合成和干擾凝血酶降解，從而促進止血。在Ⅰ期研究中，給血友病A受試者每周皮下注射一定劑量范圍(15～45 mg/kg)的ALN-AT(fitusiran)，持續(xù)治療一段時間后可將抗凝血酶水平降低到80%，但停止治療后抗凝血酶水平可逆轉[41-42]。針對有或無血友病抑制物的患者每月進行皮下注射225～1 800 mg/kg ALN-AT(fitusiran)，也可導致凝血酶水平改善。同時對其年化出血率進行長期監(jiān)測發(fā)現(xiàn)隨ALN-AT(fitusiran)劑量增加年化出血率減少、凝血酶產(chǎn)生和出血減少相當，以及不良反應輕微(主要是注射部位的局部紅斑)[43-44]。用于預防血友病A有或無抑制物患者的ALN-AT(fitusiran)的Ⅲ期研究正在計劃中。

2.2.3組織因子途徑抑制物抗體 在磷脂膜表面通過組織因子/FⅦa途徑活化的FⅩ受組織因子途徑抑制物負性調節(jié)。Concizumab，MAb 2021是人源化抗組織因子途徑抑制物單克隆抗體，與組織因子途徑抑制物的Kunitz-2結構域(組織因子途徑抑制物上的FⅩa結合位點)有高親和力的結合，并改變組織因子途徑抑制物對活化FⅩ的負性調節(jié)作用。新西蘭白兔血友病A模型的臨床前研究證實在應用Concizumab后表皮出血事件減少[45]。在Ⅰ期隨機化安慰劑對照試驗中，對健康的成年志愿者和無抑制物重型血友病A患者進行單次靜脈或皮下注射Concizumab后，可以測到游離的和功能性的組織因子途徑抑制物降低[46]。盡管本研究中沒有測量出血率，但是在血漿中高濃度的Concizumab中除輕微創(chuàng)傷引起的手指切除外，其余并未觀察到出血事件[5-6]。在此試驗期間，所有患者依然接受標準的按需或預防治療，沒有觀察到抗藥物抗體形成或嚴重的不良事件發(fā)生。

3 結 語

在血友病A患者的治療過程中，抑制物的產(chǎn)生仍是最具有挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥，目前免疫誘導耐受治療仍是標準的清除抑制物方法，但其耗時、費力，可能對血友病患者及家庭造成巨大的心理和經(jīng)濟負擔。同時考慮到目前可用于治療和預防出血的旁路治療方案有限，因此抑制物患者的治療決策、合理管理和監(jiān)測極具挑戰(zhàn)性，需要明確的臨床試驗來確定新策略的功效和安全性。在這個新興領域，更多的治療選擇可能會成為現(xiàn)實并為血友病A抑制物患者提供更佳的治療方案。