他汀類藥物防治冠心病的價(jià)值及護(hù)理體會(huì)

高欣

天津市河西區(qū)友誼路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300211

心血管疾病是世界范圍內(nèi)致死原因的首位，其中發(fā)病率最高為冠心病。冠心病危險(xiǎn)因素較多，包括肥胖、糖耐量異常、吸煙、高血壓等，其中最重要的危險(xiǎn)因素是高血脂[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)降低膽固醇或低密度脂蛋白水平可有效降低心血管疾病發(fā)生率，而每減少10%水平膽固醇將降低15%冠心病死亡率，并降低10%總死亡率。因此，在冠心病患者預(yù)防中降低膽固醇或低密度脂蛋白水平是重要防治措施，患者使用調(diào)脂藥物時(shí)間及調(diào)脂程度與獲益有直接聯(lián)系[2]。目前，臨床上普遍采用他汀類藥物作為調(diào)脂藥，其是基于抑制肝細(xì)胞合成膽固醇途徑達(dá)到調(diào)血脂目的[3]?；诖?，本文將他汀類藥物作用機(jī)制及不良反應(yīng)等綜述如下。

1 他汀類藥物

他汀類藥物是一種羥甲基戊二酰輔酶A的還原酶抑制劑，而羥甲基戊二酰輔酶A是合成膽固醇的限速酶，其還原酶可促使羥甲基戊二酰輔酶A變成羥甲基戊二酸[4]。他汀類藥物結(jié)構(gòu)中含有羥甲基戊二酸，可在體內(nèi)水解成活性酸，與羥甲基戊二酰輔酶A還原酶發(fā)生競爭性抑制，阻止羥甲基戊二酰輔酶A轉(zhuǎn)化，減少內(nèi)源性膽固醇合成，最終降低患者血清中低密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇水平[5]。他汀類藥物還可通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A刺激肝臟生成低密度脂蛋白受體，從而加速清除低密度脂蛋白膽固醇。低密度脂蛋白受體與低密度脂蛋白膽固醇結(jié)合后將進(jìn)一步促進(jìn)極低密度脂蛋白降解，而極低密度脂蛋白是合成三酰甘油的載體，由此導(dǎo)致三酰甘油水平減少而高密度脂蛋白水平增加。

他汀類藥物可分為真菌衍生物、真菌衍生物分離提成及人工合成三種，隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，人工合成他汀類藥物成為主要應(yīng)用品種。他汀類藥物還對未確診為冠心病但低密度脂蛋白膽固醇上升的患者有一定預(yù)防作用，但對老年患者的預(yù)防效果將有所降低。他汀類藥物除調(diào)脂作用外還具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、減輕心肌再灌注損害、改善內(nèi)皮功能等作用。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是治療冠心病的主要方式，而患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后常發(fā)生心肌壞死，臨床表現(xiàn)為心肌酶水平增加，原因是介入治療觸發(fā)患者體內(nèi)發(fā)生二次炎癥，術(shù)前給予高劑量他汀類藥物強(qiáng)化治療則可有效降低心血管事件發(fā)生率[6]。石少虎等[7]對文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前給予負(fù)荷劑量的他汀類藥物可顯著減少心血管不良事件發(fā)生率。他汀類藥物抗炎機(jī)制主要為其與淋巴細(xì)胞中功能性抗原相結(jié)合，從而抑制淋巴細(xì)胞及細(xì)胞間黏附因子發(fā)生作用，抑制白細(xì)胞介素參與活化T淋巴細(xì)胞，發(fā)揮抑制免疫作用，達(dá)到降低炎癥因子表達(dá)效果[8]。

2 阿托伐他汀

阿托伐他汀分子結(jié)構(gòu)中具有苯環(huán)及氮雜環(huán)，使其不需經(jīng)過代謝即可擁有生物活性，分子量較大，具有調(diào)脂作用強(qiáng)、療效迅速、作用時(shí)間長等優(yōu)勢[9]。阿托伐他汀具有開環(huán)羥酸結(jié)構(gòu)，有一定藥理活性，可經(jīng)過代謝消除藥物活性，大部分可通過肝臟代謝滅活，血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)95%以上。阿托伐他汀可降低脆性病變脂質(zhì)含量，降低蛋白質(zhì)分解活性，加強(qiáng)纖維帽厚度及膠原含量，從而減少炎癥細(xì)胞遷移；通過降低炎癥因子水平及抑制平滑肌增生，加強(qiáng)纖溶活性，進(jìn)而加強(qiáng)斑塊穩(wěn)定性[10]。張梅等[11]研究發(fā)現(xiàn)對急性冠脈綜合征患者采用阿托伐他汀結(jié)合氯吡格雷治療炎癥因子水平更低，血管內(nèi)皮功能改善更顯著。阿托伐他汀還能改善心肌梗死后患者心臟的微環(huán)境，并促進(jìn)肝細(xì)胞持續(xù)分化，可能是通過抑制細(xì)胞吞噬作用、氧化反應(yīng)及釋放炎癥因子發(fā)揮作用[12]。阿托伐他汀出現(xiàn)劑量過量時(shí)需按照病癥選擇相應(yīng)治療措施，同時(shí)阿托伐他汀與血漿蛋白結(jié)合率較高，故血液透析無法提高清除率。阿托伐他汀口服后吸收較快，在使用后2h內(nèi)即可達(dá)到最大血漿濃度，吸收程度與使用劑量成正比。阿托伐他汀在人體內(nèi)半衰期平均為14h，由于活性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，抑制活性可持續(xù)30h。

3 瑞舒伐他汀

瑞舒伐他汀是全合成的一種單一對映異構(gòu)體化合物，包括一個(gè)含苯氟的基團(tuán)和一個(gè)甲基氨苯磺胺基團(tuán)，是親水性他汀類藥物，屬于氨基嘧啶衍生物[13]。瑞舒伐他汀的親水性導(dǎo)致其被動(dòng)擴(kuò)散能力低下，可通過有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入肝細(xì)胞，但難以進(jìn)入其他細(xì)胞，故肝選擇性較高。瑞舒伐他汀與其他他汀類藥物相比除肝選擇性更高外還具有以下特點(diǎn)：與其他藥物相互作用少，抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶劑調(diào)脂效果更強(qiáng)，消除半衰期長，年齡、性別、時(shí)間對藥物活性及藥代動(dòng)力學(xué)無影響。范智波等[14]研究顯示瑞舒伐他汀治療冠狀動(dòng)脈硬化性急性心肌梗死患者血脂水平低于對照組。瑞舒伐他汀可逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈硬化程度，通過積極治療可有效終止亞臨床低危動(dòng)脈粥樣硬化患者病情進(jìn)展[15]。瑞舒伐他汀服用后3h達(dá)到最大血藥濃度，劑量與最大血藥濃度呈線性關(guān)系，90%出現(xiàn)在大便中，其中又有92%左右為原型化合物，提示瑞舒伐他汀主要通過原型排泄。瑞舒伐他汀半衰期可達(dá)19h，與血漿蛋白結(jié)合率在90%左右。

4 辛伐他汀

辛伐他汀本身并無活性內(nèi)酯，在口服吸收后經(jīng)過水解作用形成對應(yīng)的β-羥酸結(jié)構(gòu)，發(fā)揮競爭性抑制作用。辛伐他汀可降低羥甲基戊二酰輔酶A的還原酶活性，從而減少生成膽固醇；還能抑制β-100載蛋白的合成路徑，進(jìn)而降低肝臟合成及分泌三酰甘油脂蛋白[16]。辛伐他汀可減少生成甲基二羥戊酸，而甲基二羥戊酸可促進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)皮損傷部位的內(nèi)皮細(xì)胞持續(xù)增生，并刺激平滑肌處細(xì)胞進(jìn)行增殖和遷移，同時(shí)還會(huì)促進(jìn)膽固醇酯化，從而加速動(dòng)脈壁中脂質(zhì)沉積，促進(jìn)動(dòng)脈硬化。因此，辛伐他汀可減慢動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，促使周脈粥樣硬化斑塊消退。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療冠心病的有效手段，但術(shù)后再狹窄程度較高，而內(nèi)皮細(xì)胞持續(xù)增生及平滑肌細(xì)胞的增殖遷移是主要影響因素，故辛伐他汀對預(yù)防術(shù)后血管再狹窄有一定作用。張紅心等[17]研究發(fā)現(xiàn)介入治療前使用辛伐他汀治療患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈發(fā)生再狹窄比例明顯低于對照組。辛伐他汀口服后對肝臟有高度選擇性，大部分藥物在肝臟經(jīng)過首過吸收效應(yīng)，后經(jīng)過膽汁排泄，與血漿蛋白結(jié)合率可達(dá)95%。

5 他汀類藥物不良反應(yīng)及護(hù)理

5.1 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)是常見的他汀類藥物不良反應(yīng)，包括惡心、腹瀉、便秘等，對患者危害較小，停藥后可較快緩解[18]。針對此不良反應(yīng)，護(hù)理人員需在用藥期間密切關(guān)注患者消化道反應(yīng)情況，并及時(shí)記錄惡心、嘔吐、腹瀉的次數(shù)及量，告知患者輕微胃腸道反應(yīng)是正常情況，從而減少顧慮心理，給予患者易消化飲食，并忌辛辣、刺激、油炸食物，少量多餐，按照醫(yī)囑采用甲氧氯普胺注射液進(jìn)行止吐，通過黃連素等抗生素止瀉并用溫水清洗肛周，保證清潔干燥，不良反應(yīng)嚴(yán)重者需根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)減量或停藥。

5.2 橫紋肌溶解癥橫紋肌溶解癥是指損害橫紋肌后向外周血釋放大量肌紅蛋白、乳酸脫氫酶等，臨床表現(xiàn)為肌肉痙攣、肌肉水腫、急性肌痛等，嚴(yán)重者將導(dǎo)致急性腎衰竭，進(jìn)而威脅生命[19]。用藥過程中需及時(shí)監(jiān)測肌肉損害癥狀及血肌酸激酶水平，當(dāng)發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)持續(xù)增加且無法用其他原因解釋時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑減量或停藥?；颊咭坏┐_診后，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確的大量補(bǔ)液，使用利尿劑加速清除肌紅蛋白，并采用碳酸氫鈉維持尿道堿性。護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者24h出入量，觀察尿液顏色、形狀；詢問患者腎臟疼痛情況，監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；多與患者溝通，減輕其不良情緒；在病情緩解期進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，從而加強(qiáng)體質(zhì)，利于促進(jìn)鈣的吸收，可緩解下肢酸痛。

5.3 肝功能異常他汀藥物主要通過肝臟細(xì)胞代謝，可能引起無癥狀轉(zhuǎn)氨酶水平升高，導(dǎo)致肝臟毒性[20]。服用期間需密切觀察患者是否出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、是否出現(xiàn)黃疸、肝腫大，并定期監(jiān)控肝功能指標(biāo)。對轉(zhuǎn)氨酶升高患者可根據(jù)病情給予減量或停藥，使用護(hù)肝片護(hù)肝，指導(dǎo)患者清淡飲食，忌酒精飲品，控制體重并防止勞累。

5.4 精神抑郁他汀類藥物可能導(dǎo)致患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能出現(xiàn)障礙，從而引起精神抑郁癥。抑郁癥是由于不同原因引起的臨床表現(xiàn)為抑郁的情感障礙癥候群，是不愉快的心境體驗(yàn)。針對抑郁癥患者，需按醫(yī)囑及時(shí)停藥，并防止患者自殺及自傷，將患者安置于方便護(hù)理人員觀察的病房，家屬進(jìn)行陪護(hù)，保證病房內(nèi)安靜、陽光充足，指導(dǎo)患者改善睡眠，包括溫水泡腳、睡前飲用牛奶等，必要時(shí)可給予藥物幫助；加強(qiáng)對患者的生活護(hù)理，使用有積極意義及有新鮮面的語言刺激患者，多與患者溝通，引導(dǎo)患者表達(dá)想法，給予關(guān)心。

6 冠心病護(hù)理

患者應(yīng)注意控制影響冠心病的危險(xiǎn)因素，包括吸煙、高血壓、肥胖、糖尿病等，故護(hù)理人員需鼓勵(lì)冠心病患者更改生活方式：戒煙、保證充足睡眠、低脂飲食、防止精神緊張等。護(hù)理人員可通過專業(yè)護(hù)理，掌握患者心理，通過針對性教育方式，取得患者配合，從而控制危險(xiǎn)因素。護(hù)理人員可根據(jù)患者不同需求提供健康教育，內(nèi)容包括冠心病危險(xiǎn)因素、心絞痛發(fā)作的處理、服藥時(shí)注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)等。由于冠心病患者存在時(shí)間緊迫感強(qiáng)、爭強(qiáng)好勝、不耐煩等行為特征，在心肌梗死發(fā)病期，患者無法感知病情發(fā)展，造成延誤就診；發(fā)生胸痛后，患者常有壓抑、焦慮情緒，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，加重病情。因此，對冠心病患者應(yīng)給予心理治療，采用專業(yè)行為及訓(xùn)練影響患者行為、態(tài)度等，從而消除病癥，改善心理情緒，利于康復(fù)。運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善患者心肌利用氧氣能力，減少心肌氧耗，促進(jìn)形成冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，提高冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張能力，故護(hù)理人員可指導(dǎo)患者進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)鍛煉。

綜上所述，他汀類藥物是調(diào)脂的常用藥物，可以有效降低膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及三酰甘油水平，最終達(dá)到減少發(fā)生心血管事件的目的。他汀類藥物中，阿托伐他汀、辛伐他汀及瑞舒伐他汀是常用的三種，使用劑量各不相同，其中瑞舒伐他汀降脂能力更強(qiáng)。他汀類藥物主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、橫紋肌溶解癥、肝功能等，通過相應(yīng)減量及停藥可緩解。冠心病患者護(hù)理包含多方面，護(hù)理人員可根據(jù)病情不同及患者個(gè)人情況給予相應(yīng)護(hù)理措施，幫助患者早日康復(fù)。