聚維酮碘及妥布霉素用于眼科手術(shù)結(jié)膜囊沖洗問題

郭澤莉，陳冬翠，吳文玉，郭琦，王延?xùn)|

(中山大學(xué)中山眼科中心藥學(xué)部，廣州 510080)

術(shù)后眼內(nèi)炎的病原體主要通過穿透性的手術(shù)切口進(jìn)入眼內(nèi)，致病菌主要為細(xì)菌和真菌，以細(xì)菌更常見，其來源主要是患者的結(jié)膜和眼瞼。術(shù)前有效殺滅或減少眼表微生物的數(shù)量是降低術(shù)后眼內(nèi)炎的重要措施[1]。

1 聚維酮碘用于眼科手術(shù)結(jié)膜囊消毒

聚維酮碘(PVP-I)為高分子聚維酮與碘的絡(luò)合物，其中聚維酮具有親水性，對細(xì)胞壁有親和力，因此能起到載體作用，將所絡(luò)合的碘轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞膜上，釋放出游離的碘，游離碘與菌體蛋白質(zhì)的氨基酸結(jié)合而使其變性，同時氧化細(xì)菌原漿蛋白中的活性基因而導(dǎo)致微生物死亡[2]。PVP-I的活性作用時間僅為數(shù)秒，在10～30 s間可產(chǎn)生快速殺菌作用，而游離碘消耗殆盡后，又不斷從絡(luò)合狀態(tài)的聚維酮碘中得到補(bǔ)充，是一種對于大多數(shù)微生物有快速殺滅能力的有效消毒劑[3]。

在2013年ESCRS指南中，PVP-I結(jié)膜囊消毒已從白內(nèi)障摘除手術(shù)的預(yù)防措施提升為醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，很多研究也都證明術(shù)前使用聚維酮碘消毒可有效減少結(jié)膜細(xì)菌濃度，減少術(shù)后眼內(nèi)炎的風(fēng)險[4]，但對應(yīng)用于眼和附屬表面的聚維酮碘的理想濃度和持續(xù)時間尚未達(dá)成共識。日本的研究[5]結(jié)果顯示：由于0.1%～1.0%聚維酮碘的游離碘濃度更高，其可產(chǎn)生更快的殺菌作用；而循證醫(yī)學(xué)研究[6]認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)用5%聚維酮碘是唯一能夠以預(yù)期方式減少眼內(nèi)炎的局部預(yù)防劑；體外試驗(yàn)[7]中，5%聚維酮碘暴露15 min或者10%聚維酮碘暴露5 min可以阻止大部分眼內(nèi)炎致病菌的生長。

2 妥布霉素用于眼科手術(shù)結(jié)膜囊沖洗

妥布霉素是氨基糖苷類抗生素，對眼內(nèi)炎常見的細(xì)菌感染具有活性，包括革蘭氏陽性菌，如金黃色葡萄球菌；革蘭氏陰性菌株，如大腸桿菌，克雷伯氏菌和銅綠假單胞菌。一項(xiàng)多中心研究[8]報道，使用妥布霉素滴眼液預(yù)防感染的白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率顯著降低。

國內(nèi)有研究對比白內(nèi)障術(shù)中結(jié)膜囊內(nèi)應(yīng)用聚維酮碘與妥布霉素沖洗后的抗菌效果，證明用聚維酮碘沖洗較妥布霉素能有效降低結(jié)膜囊?guī)Ь?，是更有效的殺菌措施[9]?！蛾P(guān)于白內(nèi)障圍手術(shù)期預(yù)防感染措施規(guī)范化的專家建議(2013年)》[10]中指出：灌注液中加入抗菌藥物，仍未有權(quán)威數(shù)據(jù)表明與術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率降低相關(guān)。在《我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(2017年)》[4]中，對白內(nèi)障圍手術(shù)期預(yù)防感染的措施已無再提及灌注液中加抗菌藥。

3 聚維酮碘與妥布霉素聯(lián)合用于結(jié)膜囊沖洗的討論與小結(jié)

《中國藥典》[11]聚維酮碘碘離子的檢查項(xiàng)下指出：聚維酮碘與亞硫酸氫鈉可褪色。大部分的眼科手術(shù)術(shù)中消毒流程為先滴5%聚維酮碘1滴于結(jié)膜囊中，停留1～3 min后再用妥布霉素注射液1 mL稀釋到10 mL灌注液中沖洗。妥布霉素注射液中的輔料含有亞硫酸氫鈉，在結(jié)膜囊內(nèi)遇到聚維酮碘，則聚維酮碘褪色。

1)不管是否用妥布霉素沖洗，聚維酮碘在結(jié)膜囊停留的時間已經(jīng)足夠殺滅絕大多數(shù)的微生物；2)使聚維酮碘褪色的原因是亞硫酸氫鈉的還原性，并不影響妥布霉素發(fā)揮作用?；谝陨蟽牲c(diǎn)，聚維酮碘與妥布霉素聯(lián)合褪色的情況并不影響眼科手術(shù)結(jié)膜囊消毒的結(jié)果。但在已使用了聚維酮碘消毒的情況下，眼科手術(shù)中是否還需要繼續(xù)使用妥布霉素加入灌注液中沖洗還有待新的證據(jù)支持。