醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員及其在醫(yī)院醫(yī)保管理中的作用

□ 王曉玲 WANG Xiao-ling

醫(yī)保作為醫(yī)改的重要組成部分，在醫(yī)療改革中有著舉足輕重的地位。如何提高醫(yī)保管理水平，貫徹落實(shí)醫(yī)保最新政策，是醫(yī)院醫(yī)保管理部門面臨的首要問(wèn)題。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的要求不斷提高，醫(yī)療改革任務(wù)不斷加重，最突出的問(wèn)題是要在便捷、安全、療效方面做出努力，將醫(yī)保管理與科學(xué)創(chuàng)新、持續(xù)改進(jìn)相結(jié)合[1]。因此，醫(yī)院醫(yī)保辦提出了“補(bǔ)短板，強(qiáng)弱項(xiàng)”的管理方案，自2014 年起在各臨床科室設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員并建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員工作制度，讓臨床醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)保管理，為醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開(kāi)展、對(duì)醫(yī)保政策的落實(shí)起到了必不可少的作用。

醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)

醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員由科室負(fù)責(zé)人推薦并授權(quán)，工作職責(zé)為：(1)負(fù)責(zé)本科室與醫(yī)保辦就醫(yī)保相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)及醫(yī)保政策、文件、通知的傳達(dá)。(2)及時(shí)整理報(bào)告醫(yī)?；朔答伖ぷ髦杏龅降膯?wèn)題。(3)不定期參加醫(yī)保辦組織的醫(yī)保知識(shí)及政策培訓(xùn)，并做好科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)及政策宣傳普及工作。(4)指導(dǎo)科室人員做好醫(yī)保政策解釋工作，減少因醫(yī)保政策解釋不到位而產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾，提高患者滿意度。(5)跟進(jìn)落實(shí)醫(yī)保新政策，及時(shí)溝通政策執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，確保政策落實(shí)到位。

醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的優(yōu)勢(shì)

醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員由醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任，部分科室由科主任或護(hù)士長(zhǎng)親自擔(dān)任。作為臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，是醫(yī)保政策法規(guī)的踐行者，必須要熟練掌握醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)和操作流程，才能為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，才能讓患者滿意的同時(shí)為醫(yī)院帶來(lái)效益，使醫(yī)院健康、有序的發(fā)展[2]，醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員由了解臨床業(yè)務(wù)的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任，更容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理工作中的問(wèn)題，使其對(duì)醫(yī)保管理工作產(chǎn)生參與感；其次，醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員被授予一定的權(quán)限，方便溝通醫(yī)保問(wèn)題；再者，醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員由不同科室、不同崗位、不同職務(wù)的人員擔(dān)任，保證了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的全面性，又保證了各臨床工作的特殊性。醫(yī)院各個(gè)崗位、部門的人員聯(lián)合起來(lái)，能從更全面的角度發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理工作中存在的問(wèn)題，及時(shí)溝通協(xié)調(diào)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作起到很大的促進(jìn)作用。

醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的管理

1.精細(xì)化崗位培訓(xùn)。醫(yī)保政策涉及范圍大、內(nèi)容多，且與時(shí)俱進(jìn)、變化較快，因此需緊跟醫(yī)療服務(wù)的物價(jià)、醫(yī)保政策調(diào)整步伐，不斷學(xué)習(xí)，提高工作能力及效率，發(fā)揮醫(yī)保辦與臨床科室的橋梁作用[3]。為保證醫(yī)保管理工作有序進(jìn)行，醫(yī)保政策落實(shí)到位，醫(yī)保辦對(duì)每一位新上崗的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。此外，每年至少舉行一次醫(yī)保聯(lián)絡(luò)工作專題培訓(xùn)，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保中心政策、醫(yī)?；朔答佒写嬖诘膯?wèn)題或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策要求，亦會(huì)臨時(shí)舉辦醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)。所有培訓(xùn)要求醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員必須參加。

2.規(guī)范化工作交接。醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員有序工作是醫(yī)院醫(yī)保管理工作順利開(kāi)展的保障。醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員因援外、下鄉(xiāng)、進(jìn)修等原因無(wú)法繼續(xù)履行聯(lián)絡(luò)員職責(zé)時(shí)，需及時(shí)上報(bào)并將科室負(fù)責(zé)人重新推薦的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員報(bào)醫(yī)保辦備案，醫(yī)保辦對(duì)新聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并督促科室做好聯(lián)絡(luò)員工作交接，確保醫(yī)保工作有序進(jìn)行。醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員若因故無(wú)法參會(huì)，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意后報(bào)醫(yī)保辦備案，并指定專人代表參會(huì)，會(huì)后做好傳達(dá)工作，務(wù)必保證會(huì)議內(nèi)容傳達(dá)到位。

3.多樣化溝通渠道。隨著信息化技術(shù)的普及，越來(lái)越多的信息傳遞方式被運(yùn)用到聯(lián)絡(luò)員管理中。目前，我院運(yùn)用院內(nèi)OA系統(tǒng)、集時(shí)通、微信群、個(gè)人郵箱、電話、短信等多種方式，確保每個(gè)聯(lián)絡(luò)員能夠在第一時(shí)間獲得最新醫(yī)保資訊，并通過(guò)他們將醫(yī)保訊息傳遞給每一位醫(yī)務(wù)人員。同樣，醫(yī)務(wù)人員遇到棘手的醫(yī)保問(wèn)題，也可以通過(guò)上述方式，將問(wèn)題反饋至醫(yī)保辦，醫(yī)保辦根據(jù)問(wèn)題類型，指定專人與醫(yī)保中心或相關(guān)部門溝通，爭(zhēng)取在第一時(shí)間解決。如此一來(lái)，大大提高了患者滿意度，降低了因醫(yī)保問(wèn)題而引起的投訴事件發(fā)生率。

4.集約分散型管理。醫(yī)院在各科室設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，由醫(yī)保辦統(tǒng)一管理，通過(guò)分散在各科室的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，醫(yī)院可以快速了解并協(xié)調(diào)解決臨床科室醫(yī)保問(wèn)題。例如按病種收費(fèi)的退出率指標(biāo)問(wèn)題，根據(jù)福建省按病種收付費(fèi)相關(guān)文件規(guī)定，各病種退出率應(yīng)嚴(yán)格控制在15%以內(nèi)，除部分特殊醫(yī)院及年齡結(jié)構(gòu)特殊的支氣管肺炎退出率允許控制在20%以內(nèi)。各醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員根據(jù)文件要求對(duì)科室按病種收費(fèi)退出率進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，為科室自我管控提供依據(jù)。部分科室因病種的特殊性、復(fù)雜性、難以操作性，導(dǎo)致該病種退出率超標(biāo)，聯(lián)絡(luò)員迅速將問(wèn)題上報(bào)科主任并及時(shí)反饋至醫(yī)保辦，經(jīng)醫(yī)保辦與上級(jí)有關(guān)部門溝通后，提出解決方案，推進(jìn)政策落實(shí)。

5.有效的管理制度。醫(yī)護(hù)人員的基本職責(zé)是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，但面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)保政策，而且事關(guān)患者的切身利益，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員還存在著“病本位”的觀念，還沒(méi)有向“人本位”的治療理念轉(zhuǎn)變。所以對(duì)醫(yī)保政策有抵觸情緒，不愿花費(fèi)時(shí)間和精力學(xué)習(xí)，一定程度上增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度[4]。因此，有效的監(jiān)督管理制度是確保醫(yī)保管理工作有序開(kāi)展的前提，要讓醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員充分認(rèn)識(shí)聯(lián)絡(luò)員工作的重要性，協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保管理工作。醫(yī)院建立并多次修訂醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員工作制度，將醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員工作職責(zé)、要求等以文件形式頒布，不定期組織醫(yī)保辦工作人員深入臨床開(kāi)展調(diào)研工作，了解醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員工作中遇到的難處，分析科室醫(yī)保管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，年終要求各醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員總結(jié)本科室醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)院醫(yī)保管理工作有序開(kāi)展。

設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的效果

1.醫(yī)保政策知曉率提高。醫(yī)保工作開(kāi)展的好壞直接影響到醫(yī)院未來(lái)的生存發(fā)展。醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，且涉及醫(yī)療過(guò)程的各方面，要求所有醫(yī)務(wù)人員都必須熟練掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策[5]，醫(yī)保類型繁多，各地醫(yī)保政策及待遇標(biāo)準(zhǔn)又不統(tǒng)一，通過(guò)在各臨床科室設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，先將醫(yī)保政策在醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員內(nèi)進(jìn)行小范圍學(xué)習(xí)，再由醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員將政策擴(kuò)大宣傳到所在科室，讓醫(yī)務(wù)人員快速掌握醫(yī)保政策并運(yùn)用到工作中。通過(guò)這種方式，全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策知曉率普遍提高，醫(yī)務(wù)人員能熟練運(yùn)用醫(yī)保政策為患者服務(wù)，并根據(jù)患者醫(yī)保類型選擇適宜的治療方案，讓患者花最少的錢獲得最優(yōu)的服務(wù)。

2.醫(yī)院患者滿意度提高。目前處于醫(yī)改的深水區(qū)及攻堅(jiān)期，醫(yī)保又是醫(yī)改的重中之重，醫(yī)保管理壓力大，醫(yī)保管理人員尤為不足。在各臨床科室設(shè)立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，讓醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員作為醫(yī)保管理工作的一員，極大地減少了因醫(yī)保辦人員設(shè)置不足、醫(yī)保信息傳達(dá)不到位、醫(yī)保問(wèn)題溝通不及時(shí)等引起的糾紛。此外，臨床醫(yī)務(wù)人員服務(wù)于一線，掌握有效的醫(yī)保信息，可減少患者因政策不熟悉產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾，減輕了醫(yī)務(wù)人員工作壓力，提高了患者滿意度。

3.醫(yī)?；鹗褂眯侍岣?。隨著醫(yī)保政策的普及，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的了解，對(duì)“三大目錄”的認(rèn)識(shí)，對(duì)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、項(xiàng)目說(shuō)明以及收費(fèi)方式等內(nèi)容的掌握，在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，能夠準(zhǔn)確地根據(jù)醫(yī)保中心規(guī)定提供服務(wù)。如醫(yī)保規(guī)定“部分門診特殊病種、慢性病患者就診時(shí)醫(yī)師可視病情需要開(kāi)具2 個(gè)月門診處方用量”，這一規(guī)定避免了患者因同一疾病多次往返醫(yī)院取藥，大大減輕了醫(yī)院的診療壓力，減少了醫(yī)保基金支出，提高了醫(yī)?；鹗褂眯?。

4.醫(yī)保溝通效率提高。醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度的建立使醫(yī)保信息的傳遞更加方便快捷。上級(jí)有關(guān)部門發(fā)布的信息，醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員及時(shí)利用早會(huì)、科務(wù)會(huì)、科室群、科室公告欄等多種方式傳達(dá)給科室醫(yī)務(wù)人員并督促執(zhí)行，遇到問(wèn)題亦可在短時(shí)間內(nèi)反饋到上級(jí)有關(guān)部門，為管理者下一步工作提供決策依據(jù)。如福建省自2017 年4月起執(zhí)行首批100 種按病種付費(fèi)，2018 年4 月再次公布了59 種按病種收費(fèi)，并在頒發(fā)的按病種收付費(fèi)文件中指出，“各醫(yī)院可開(kāi)具包括‘病種費(fèi)用、另收耗材費(fèi)用、超普通標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)’在內(nèi)的福建省按病種收付費(fèi)分類結(jié)算清單”。這一政策滿足了部分患者對(duì)清單的需求，使得按病種收費(fèi)工作能更順利地開(kāi)展。