官兵強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)受累的MR臨床評價

孫秋德

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第970醫(yī)院影像科,山東省煙臺市 264002

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)，為血清陰性脊椎關(guān)節(jié)病變，系免疫系統(tǒng)異常造成的慢性炎性風(fēng)濕病。好發(fā)于15～40歲男性，主要累及骶髂關(guān)節(jié)、 脊椎關(guān)節(jié)與附近的肌腱、韌帶等軟組織。由于臨床癥狀缺乏特異性，加之該病發(fā)展較緩慢，故早期診斷尤為重要。為此，本文對36例官兵AS骶髂關(guān)節(jié)受累的患者M(jìn)RI進(jìn)行回顧性分析，探討其在AS骶髂關(guān)節(jié)受累中的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 基本資料 搜集自2010年6月—2017年9月，36例AS骶髂關(guān)節(jié)病變患者來自內(nèi)陸地區(qū)及海島邊防，經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)證實(shí)。診斷符合美國風(fēng)濕性學(xué)會修訂的標(biāo)準(zhǔn)[1]。年齡18～37歲，平均年齡(20.5±2.08)歲。男31例，女5例；主要臨床表現(xiàn)為：下腰背部疼痛、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)不適、活動受限、自覺晨僵，部分休息后不能緩解。病程3個月～8年不等。

1.2 檢查方法 MRI使用GE 1.5T HDe MR掃描儀、8通道相位控陣線圈、行骶髂關(guān)節(jié)成像。掃描序列：采用斜冠狀位快速自旋回波序列(Fast Spin-echo,FSE)T1WI、T2WI：壓脂快速自旋回波(Short time inversion recovery，STIR)T2WI:參數(shù)選擇T1WI:TE 10～30ms、TR 450ms，T2WI：TE 90ms、TR4 500ms，矩陣(FOV)320×256、采集次數(shù)NEX2次；層厚4mm，間距1mm。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 采用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行HLA-B27檢測。

1.4 圖像分析 由2位主治醫(yī)師以上專家對圖像進(jìn)行綜合分析，主要觀察骶髂關(guān)節(jié)處有無水腫、滑膜有無增厚、關(guān)節(jié)軟骨線增粗、扭曲或中斷，骶髂關(guān)節(jié)間隙變化及關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)信號、脂肪沉積等。對AS骶髂關(guān)節(jié)受累的分級標(biāo)準(zhǔn)參照 Bollow等[2]提出的分級方法：0級： 無炎癥改變；Ⅰ級：骨髓局限性脂肪堆積和(或)局限性軟骨下硬化和(或)≤2 處侵蝕；Ⅱ級：中度脂肪堆積、中度軟骨下硬化和(或)>2處無融合侵蝕，關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅲ級：關(guān)節(jié)間隙假性擴(kuò)大和(或)輕度部分強(qiáng)直，嚴(yán)重軟骨下硬化，以及普遍脂肪堆積；Ⅳ級：關(guān)節(jié)融合，強(qiáng)直。

2 結(jié)果

HLA-B27檢測陽性31例，5例陰性，檢測陽性率86.1%。36例患者M(jìn)R均有不同程度的骶髂關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)。其中Ⅰ級 18例，MR見散在分布的斑片狀短T1長T2高信號灶，代表局部脂肪沉積；炎性水腫呈長T1長T2信號以及肌腱附著點(diǎn)炎在T2WI及STIR為高信號；Ⅱ級9例，MR見軟骨線影不規(guī)則增粗、扭曲、皮質(zhì)中斷、凹陷伴或不伴不同程度的脂肪沉積、骨髓水腫；MR T1WI呈低信號，T2WI的高信號灶；Ⅲ級7例， MR可見T1WI呈低信號，T2WI根據(jù)病變發(fā)展程度和病變時間的不同，可呈低信號或高信號，典型表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)軟骨和骶、髂兩側(cè)軟骨下骨板“低信號—中等信號—低信號”的中斷、消失。關(guān)節(jié)旁脂肪沉積、水腫、關(guān)節(jié)腔積液，T2WI表現(xiàn)為高信號。 Ⅳ級2例，關(guān)節(jié)完全融合，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙的狹窄消失。

3 討論

AS是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的亞型，具有較高的發(fā)病率，在我國，AS的患病率在0.09%～0.44%[3-4]。吳振彪等[5]對內(nèi)陸平原地區(qū)、南疆干旱地區(qū)、北疆寒冷高原地區(qū)及沿海潮濕地區(qū)的陸、海、空三軍共21 750人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示強(qiáng)直性脊柱炎總患病率為2.11%，其中陸軍1.78%，海軍8.75%，空軍2.19%。盡管有些患者具有典型的臨床表現(xiàn)，如反復(fù)發(fā)作的下腰背疼痛、夜間痛明顯、晨僵、活動后癥狀緩解。但AS起病隱匿，加上基層官兵訓(xùn)練苦，強(qiáng)度大，早期癥狀不典型，易與慢性訓(xùn)練傷或腰椎間盤病變相混淆,導(dǎo)致患者不能得到及時診斷和早期治療，后期發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直、致殘率高，由于疾病早期就累及骶髂關(guān)節(jié)。因此，重視早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)病變并及時采取治療措施對于抑制病情進(jìn)展，降低致殘率具有非常重要的意義[6-7]。

骶髂關(guān)節(jié)主要由骶骨和髂骨的耳狀關(guān)節(jié)面組成,分滑膜部和韌帶部。滑膜部關(guān)節(jié)軟骨骶骨側(cè)較厚，髂骨側(cè)的軟骨較薄, 正常骶髂關(guān)節(jié)軟骨在MR上呈中等信號，骶、髂兩側(cè)軟骨下骨質(zhì)在MR上呈低信號，形成“低信號—中等信號—低信號”的三層連續(xù)或部分連續(xù)的線狀結(jié)構(gòu)。

盡管X線平片或CT能夠?qū)S骶髂關(guān)節(jié)受累進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，但受制于其分辨率，對于0～Ⅰ期AS多無陽性發(fā)現(xiàn)，往往造成誤診、漏診，延誤病情。而MR具有較高的軟組織分辨率，可以多層面、任意參數(shù)成像，能夠顯示在脊柱骨質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞之前的早期征象，從而成為AS早期診斷和判斷療效的主要檢查手段[8]。

骶髂關(guān)節(jié)病變早期主要累及前下部滑膜組織, 表現(xiàn)為纖維蛋白滲出及炎癥細(xì)胞浸潤, 而髂骨側(cè)變化較為顯著, 表現(xiàn)為節(jié)面下骨髓水腫、關(guān)節(jié)軟骨改變及滑膜炎癥[9]。MR對水分子變化比較敏感，因此早期就能發(fā)現(xiàn)由于炎癥浸潤導(dǎo)致的信號變化，表現(xiàn)為散在分布的斑片狀長T1長T2高信號灶，肌腱附著點(diǎn)炎則在T2WI及STIR呈高信號；骸骼關(guān)節(jié)周圍骨髓內(nèi)的脂肪沉積是炎性病變或炎性后期改變[10],MR呈非對稱性的短T1稍長T2邊緣模糊的高信號灶。本組病例對于早期病變的MR均有不同程度的表現(xiàn)。

AS進(jìn)一步破壞、侵蝕關(guān)節(jié)軟骨致關(guān)節(jié)節(jié)面及關(guān)節(jié)下骨質(zhì)的破壞, 滑膜充血水腫, 滑膜不均勻增厚、關(guān)節(jié)軟骨不同程度變薄消失，MR則表現(xiàn)為原均勻的三層線狀結(jié)構(gòu)的破壞，呈現(xiàn)軟骨線的變形,中斷,邊緣呈毛刺，以及由于滑膜增殖、血管炎性反應(yīng)形成滑膜炎改變，MR主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙的假性增寬和積液，此時伴有不同程度骨髓水腫、關(guān)節(jié)旁脂肪沉積。后期骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)侵蝕、骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)間隙的變窄。此時MR顯示為關(guān)節(jié)的狹窄、消失、關(guān)節(jié)的強(qiáng)直，盡管MR仍能發(fā)現(xiàn)其病理變化，但是在評價骨質(zhì)疏松、破壞及增生硬化方面，不如CT甚至X線平片[11-12]。因此，筆者認(rèn)為MR主要用于對AS骶髂關(guān)節(jié)受累的早期評價，避免由于臨床或X線、CT等對早期病變的誤診、漏診。

HLA-B27與AS 密切相關(guān)，但其致病機(jī)制尚未明確，雖然AS 患者HLA-B27 陽性率達(dá) 90% 左右，但無診斷特異性，因?yàn)槠胀ㄈ巳?HLA-B27 陽性率也可高達(dá) 8%；陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除AS可能[13-14]。本組HLA-B27檢測陽性率為86.1%，但結(jié)合HLA-B27，尤其對早期非典型MR表現(xiàn)，可以提高M(jìn)R對AS骶髂關(guān)節(jié)受累的診斷和鑒別診斷的準(zhǔn)確性，從而做到早期治療，延緩疾病進(jìn)展。

總之，MR具有良好的軟組織分辨率和多方位、多平面成像的優(yōu)勢，準(zhǔn)確顯示骶髂關(guān)節(jié)的骨髓水腫、滑膜、軟骨及軟組織的改變，早期評價AS骶髂關(guān)節(jié)受累具有較高敏感性，為臨床懷疑AS骶髂關(guān)節(jié)受累患者的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。筆者認(rèn)為在臨床工作中，對青年官兵持續(xù)性下腰疼痛、HLA-B27異常的患者，在排除了腰椎間盤病變或慢性訓(xùn)練傷的情況下，應(yīng)首選MR檢查，以提高對AS骶髂關(guān)節(jié)受累的早期診斷，從而降低官兵致殘率，提高戰(zhàn)斗力，避免非軍事訓(xùn)練傷減員，具有重要價值，值得臨床實(shí)踐中進(jìn)一步推廣及運(yùn)用。