Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理的相關(guān)問題探討*

陸培培，沈錦華，毛全高，席駿鉆，李亞南

如皋市人民醫(yī)院，江蘇如皋 226500

醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的運行狀況，反映了醫(yī)院感染管理和醫(yī)療質(zhì)量管理的水平。國家衛(wèi)生管理部門發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《原則》）[1]及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求 （2015年版）》[2]（以下簡稱《要求》），對Ⅰ類手術(shù)切口的抗菌藥物使用有明確具體的規(guī)定，等級醫(yī)院評審和衛(wèi)生行政主管部門每年也依循上述規(guī)定進(jìn)行專項檢查，對于抗菌藥物的總量控制和合理使用產(chǎn)生了良好的效果。然而Ⅰ類切口手術(shù)歸類的幾個情況還有待深入探討[3-5]，特別是預(yù)防性使用抗菌藥物的個別指標(biāo)仍需進(jìn)一步明確。本文對相關(guān)問題進(jìn)行總結(jié)，以供同道參考。

1 術(shù)時全身有感染的病例在評價統(tǒng)計時應(yīng)當(dāng)剔除

Ⅰ類切口（清潔）手術(shù)，手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官[1]，但若將清潔切口外存在身體感染狀況、需治療用抗菌藥物的患者也納入Ⅰ類切口抗菌藥物管理范圍，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)的Ⅰ類切口抗菌藥物使用率很容易突破 《要求》的30%的限制。為此，臨床管理實踐中發(fā)生統(tǒng)計不一致的情況：李慧蘭等[3]主張“排除因術(shù)前感染而治療性使用抗菌藥物的病例”；賴志榮等[4]建議“如有感染的，予以剔除”，未說明感染時期；馬瑞芳[5]則采用 “患者術(shù)前均無感染且術(shù)后未出現(xiàn)感染征象，手術(shù)切口均為甲級愈合，住院期間未行其它手術(shù)”這一更為復(fù)雜的納入標(biāo)準(zhǔn)。對此認(rèn)為，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物評價的病例，應(yīng)是術(shù)時切口部位和全身未感染的例數(shù)，若采用陳群[6]剔除統(tǒng)計口徑：“圍術(shù)期全過程中出現(xiàn)與手術(shù)無關(guān)的感染，而治療性使用抗菌藥物的病例”的方法，則標(biāo)準(zhǔn)顯得過于寬泛，不利于臨床Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的持續(xù)改進(jìn)。

2 特殊診療操作-血管介入的分類統(tǒng)計管理

《要求》規(guī)定“經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者，原則上不預(yù)防使用抗菌藥物”，但未將血管介入手術(shù)中的非診斷手術(shù)列入Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的管理。在實際運作中，有報道將冠脈造影術(shù)、支架植入術(shù)統(tǒng)計為Ⅰ類切口手術(shù)[6]，甚至將所有介入手術(shù)都納入Ⅰ類切口手術(shù)[5]予以統(tǒng)計。對此認(rèn)為，血管介入操作列入Ⅰ類手術(shù)切口再分類統(tǒng)計，有利于醫(yī)院感染控制的嚴(yán)格管理。

3 建議將膽囊微創(chuàng)手術(shù)列入Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的管理

根據(jù)《原則》的定義，膽囊手術(shù)是屬于清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）。但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)[7]、單純性膽囊結(jié)石、膽囊息肉型腹腔鏡切除術(shù)[8]均屬于微創(chuàng)手術(shù)，該部位沒有細(xì)菌定植，一般認(rèn)為仍將其納入Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理范疇比較適當(dāng)[9]，這有利于預(yù)防用抗菌藥物的管理。

4 腦外科引流術(shù)用藥療程的管理

根據(jù)《要求》“Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物療程≤24 h百分率”的規(guī)定，顱腦手術(shù)清潔、無植入物[1]應(yīng)歸入Ⅰ類切口手術(shù)，其預(yù)防使用抗生素不應(yīng)＞24 h。但這與《慢性硬膜下血腫臨床路徑》（2016年縣級醫(yī)院版）引流需預(yù)防用抗生素3～5天的規(guī)定存在差距。對此認(rèn)為，基于三級醫(yī)院內(nèi)等級不同，手術(shù)室凈化、感染控制能力也存在著差異，在評價時應(yīng)考慮這些相關(guān)因素[10]，尊重專家的臨床路徑規(guī)定，對于腦脊液引流術(shù)的病例，縣級醫(yī)院抗菌藥物預(yù)防用藥療程可放寬為3～5天為宜。

5 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物眼科病例管理

眼科手術(shù)[1]（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植等）有Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)，有時較難區(qū)分。任海霞[9]認(rèn)為，“白內(nèi)障手術(shù)原則上不預(yù)防用藥，‘白內(nèi)障超聲乳化+晶體植入’歸于有異物植入，屬有預(yù)防的指征，后來臨床醫(yī)生判斷合并結(jié)膜炎，算Ⅱ類切口，都不需要預(yù)防用藥的[1]”，這也與《要求》“抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇”的理解一致。眼科Ⅰ類、Ⅱ類切口圍手術(shù)期除了局部抗感染預(yù)防之外，不需要再靜脈加用抗菌藥物。

6 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種合理性判斷

《原則》列舉了常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，指出Ⅰ類圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種一般選用第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖墒褂萌f古霉素，且指明有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。但是對頭孢類過敏者、急診手術(shù)者、沒有足夠時間進(jìn)行皮試的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需出臺具體實施方法，指導(dǎo)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥。

7 小 結(jié)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》在評價臨床診療工作時，已有很好的操作性，也為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的管理帶來了方便；但在上述幾個細(xì)節(jié)問題上還需要具體規(guī)范，這樣才能在各醫(yī)療單位Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理上指導(dǎo)精準(zhǔn)、做得更實，各項評價指標(biāo)才能穩(wěn)妥推進(jìn)。