多普勒超聲在原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌診斷中的作用

湯 玲

（鹽城市第四人民醫(yī)院 江蘇 鹽城 224000）

肝癌有原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，而原發(fā)性肝癌中又以肝細(xì)胞性肝癌占到80%以上，繼發(fā)性肝癌是由全身各組織器官的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟所致。超聲檢查可因發(fā)生肝癌的病史及聲像圖上肝癌的大小、回聲等分型[1]。這些聲像圖的表現(xiàn)并不具有特異性。肝臟占位的良惡性及原發(fā)、繼發(fā)性肝癌的鑒別仍是臨床超聲診斷首要解決的問題。近年來我院超聲室應(yīng)用多普勒超聲在肝癌的腫瘤血管方面的特征性改變有助于肝癌的診斷和鑒別診斷。

1 肝細(xì)胞癌的病理解剖及血流動(dòng)力學(xué)

肝細(xì)胞癌的病理分型分為4型：①彌漫型 癌結(jié)節(jié)一般較小，彌散分布于全肝；②塊狀型 癌灶直徑在5cm以上，超過10cm 者大多為單個(gè)巨塊型；③結(jié)節(jié)型 癌灶直徑一般≤5cm；④小癌型 單個(gè)結(jié)節(jié)直徑不超過3cm，兩個(gè)結(jié)節(jié)直徑的和不超過3cm[2]。

肝細(xì)胞性肝癌的血管多普勒超聲檢查特點(diǎn)為：①擴(kuò)張的肝動(dòng)脈，因?yàn)橐黾酉虬┰顑?nèi)供血而使肝動(dòng)脈擴(kuò)張；②癌灶內(nèi)血管豐富，血管形態(tài)、管徑粗細(xì)以及排列極不規(guī)則；③較大的癌灶壓迫導(dǎo)致血管向周圍移位；④延伸至癌灶內(nèi)的滋養(yǎng)動(dòng)脈走行紆曲極不規(guī)則[2]；⑤癌灶內(nèi)形成動(dòng)-靜脈瘺。

2 肝細(xì)胞性肝癌的腫瘤血管方面超聲表現(xiàn)

2.1 彩色多普勒（CDFI）

2.1.1 肝細(xì)胞性肝癌的滋養(yǎng)動(dòng)脈頻譜為低流速血流頻譜，使用高靈敏度的彩色多普勒及能量多普勒儀檢查，才能顯示出低流速2～3cm/s的血流頻譜。

2.1.2 彩色多普勒可見肝細(xì)胞性肝癌的腫塊內(nèi)及周邊脈動(dòng)性血流。彩色多普勒血流束呈紅色、蘭色或混合色，網(wǎng)狀、弧形或半圓形包繞腫塊，由腫塊的周邊向中心延伸，靠近肝門一側(cè)的血流束，比靠近腫瘤一側(cè)的血流束粗而亮，顯示為“提籃征”。

2.1.3 腫瘤內(nèi)血流信號(hào)沿腫瘤分隔行走形成分支，見五彩鑲嵌血流，癌灶內(nèi)有動(dòng)—靜脈瘺形成。

2.1.4 肝動(dòng)脈血流束增寬，是肝動(dòng)脈的內(nèi)徑增大的結(jié)果。肝細(xì)胞性肝癌肝總脈可由正常人0.39±0.07cm增大至0.53±0.20cm。肝周動(dòng)脈可由正常人0.33±0.07cm增大至0.47±0.07cm。

2.1.5 肝實(shí)質(zhì)內(nèi)小動(dòng)脈血流信號(hào)增多，向腫瘤內(nèi)延伸紆曲。

2.2 頻譜多普勒（PW、CW）

2.2.1 肝細(xì)胞肝癌的特征性血流頻譜為：腫塊內(nèi)檢出脈動(dòng)和連續(xù)的血流頻譜。

2.2.2 腫瘤內(nèi)僅檢出脈動(dòng)的血流頻譜，收縮峰值可大于40cm/s，阻力指數(shù)可大于0.70[2]，病灶內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺形成或門靜脈栓塞時(shí)，收縮峰值可大于80cm/s。

2.2.3 肝固有動(dòng)脈與門靜脈血流量的比值增加到1:1.60。

2.3 肝細(xì)胞性肝癌的分型與多普勒超聲

單發(fā)直徑≤5.0cm的結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞性肝癌，周邊及內(nèi)部均可顯示出異常血流信號(hào)，但較纖細(xì)，數(shù)量較少。直徑在5～10cm病灶，即塊狀型的腫瘤血管較易顯示，多發(fā)結(jié)節(jié)者異常血流多很豐富。血流可與肝門區(qū)動(dòng)脈相接呈樹枝狀進(jìn)入腫塊，或呈游蛇狀蜿蜒于結(jié)節(jié)或腫塊與衛(wèi)星灶之間。直徑＞10.0cm的巨型腫瘤，周邊的血流很明顯[1]，彩色血流包繞腫塊及其周圍的小結(jié)節(jié)，并可從結(jié)節(jié)間伸及腫塊內(nèi)部。直徑＜3.0cm的小肝癌，腫塊內(nèi)血流顯示率較低，與儀器的性能有很大關(guān)系，有些僅顯示34%[2]?？傊?，大的肝癌較小肝癌異常血流粗大，并可有較高的頻移或較高的脈動(dòng)血流速度，多結(jié)節(jié)型較單結(jié)節(jié)型及塊狀型異常血流豐富，腫塊周邊較內(nèi)部血流豐富，周邊血流通常位于肝癌圖像聲暈部分。

2.4 門靜脈癌栓的多普勒超聲診斷

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌易發(fā)生癌栓。癌栓可出現(xiàn)在門靜脈，頻譜多普勒可確定靜脈是否完全被阻塞，彩色多普勒通過顯示癌栓周圍血流而使癌栓更加明顯。診斷指標(biāo)：①與同深度、部位門靜脈或靜脈分支相比較，管腔內(nèi)未見或間斷出現(xiàn)血流信號(hào)，示癌栓阻塞或部分阻塞管腔；②門靜脈癌栓有脈動(dòng)血流信號(hào)顯示；③門靜脈癌栓阻塞后門靜脈血流可由向肝血流變?yōu)槟娓窝?，門靜脈周圍側(cè)支循環(huán)形成，可顯示出門靜脈周圍的海綿樣變性[3]。

3 臨床應(yīng)用價(jià)值

肝細(xì)胞肝癌應(yīng)與以下疾病相鑒別：

3.1 繼發(fā)性肝癌

在彩色多普勒分布，頻譜多普勒顯示的血流頻譜、速度、阻力指數(shù)等方面,原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性肝癌之間有重疊，而且因組織來源不同，轉(zhuǎn)移性肝癌也有多血供和少血供型。轉(zhuǎn)移性肝癌的二維超聲圖像有其特征性，即多個(gè)病灶具有相同的二維圖像“牛眼征”，彩色多普勒顯示周邊暈環(huán)處為彩色血流包繞[3]，其他臟器有原發(fā)病灶。約80%以上的原發(fā)性肝細(xì)胞癌呈單發(fā)，彩色多普勒可同時(shí)檢出周邊和瘤內(nèi)血流，并由周邊向瘤內(nèi)延伸，呈“提籃征”。

3.2 肝結(jié)節(jié)樣（FNH）和腺瘤樣（AH）增生

FNH和AH是肝臟比較常見的良性病變。灰階超聲顯示回聲類型較多，彩色多普勒及脈沖多普勒可顯示出病灶的脈動(dòng)血流，有時(shí)是多血管狀的，但FNH血流是由病灶中央向病灶外周流動(dòng)，彩色多普勒呈“輪輻狀”指向外周，RI多小于0.50[3]，AH的血流信號(hào)多為連續(xù)性的門靜脈血流。

3.3 肝血管瘤

肝血管瘤內(nèi)血流速度極緩慢，多普勒血流信號(hào)顯示率低，大的血管瘤尚可有自身的供血?jiǎng)用}，也可顯示脈動(dòng)或連續(xù)性血流，但血管多呈單枝，纖細(xì)、平直、血流速度低[3]，無明顯擴(kuò)張的肝動(dòng)脈。

總之，多普勒超聲在原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的腫瘤血管方面具有特征性表現(xiàn)，可顯示癌灶區(qū)血管內(nèi)血流和管道結(jié)構(gòu)，而且對(duì)小肝癌的定位診斷達(dá)到1.0cm的水平，所以在臨床檢查過程中盡量采用高性能彩色多普勒，能夠顯著提高肝臟腫瘤異常血管的檢出率，從而提高臨床對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌的診斷和鑒別診斷能力。