三種降調(diào)節(jié)促排方案對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者IVF-ET結(jié)局的影響

徐嘉寧，李妍，于文竹，張翠蓮

(河南省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，鄭州 450003)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、反復(fù)出血，形成盆腔結(jié)節(jié)或包塊，繼而引發(fā)疼痛、不孕等癥狀的疾病，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為疼痛和不孕[1]，約30%～50%的EMs患者合并有不孕的表現(xiàn)[2]。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治療EMs不孕癥的有效手段，垂體降調(diào)節(jié)是IVF-ET過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)是GnRH的類似物，它通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)作用于垂體卵巢軸，阻斷垂體促性腺激素的釋放，抑制卵巢激素分泌[3]，從而達(dá)到到垂體降調(diào)節(jié)的效果。隨著降調(diào)節(jié)方案的不斷探索，使得EMs患者在助孕方案上有了更多選擇。本文回顧性分析三種降調(diào)節(jié)促排方案對(duì)EMs患者妊娠結(jié)局的影響，旨在指導(dǎo)臨床方案的選擇及優(yōu)化。

材料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2014年1月至2016年12月在河南省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET助孕治療的EMs患者。病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：采用降調(diào)節(jié)方案；年齡<35歲；患者經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)確診為EMs；排除子宮畸形、多囊卵巢綜合征及卵巢低反應(yīng)(常規(guī)卵巢刺激方案獲卵數(shù)≤3個(gè))；激素水平正常，月經(jīng)周期規(guī)律；男方精液分析正常；無(wú)遺傳性及家族性疾病史，雙方染色體正常。

本研究共納入181周期，按促排卵方案分為長(zhǎng)方案組(n=97)、超長(zhǎng)方案組(n=32)和改良長(zhǎng)方案組(n=52)。

二、控制性促排卵方案

1.長(zhǎng)方案(黃體期長(zhǎng)方案)：月經(jīng)規(guī)律、排卵正常的患者在黃體中期使用降調(diào)節(jié)藥物，排卵障礙的患者月經(jīng)期口服短效避孕藥(OC)，OC余4～6片時(shí)使用降調(diào)節(jié)藥物。給予患者短效GnRH-a(達(dá)必佳，輝凌制藥，德國(guó))0.1 mg連續(xù)應(yīng)用18 d，隨后檢測(cè)血激素水平和超聲。降調(diào)節(jié)成功標(biāo)準(zhǔn)：血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L、孕酮(P)<3.18 nmol/L，超聲顯示子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，雙卵巢卵泡直徑均<10 mm或者無(wú)黃體囊腫。降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)后開(kāi)始促排卵，根據(jù)卵巢反應(yīng)性、患者BMI及既往促排卵情況確定Gn(果納芬，默克雪蘭諾，德國(guó))啟動(dòng)劑量(75～225 U)，并根據(jù)卵巢反應(yīng)性調(diào)整Gn用量，最大300 U/d。應(yīng)用GnRH-a 0.05 mg+促性腺激素(Gn)至扳機(jī)日，當(dāng)主卵泡直徑≥14 mm，添加含LH制劑。根據(jù)卵泡直徑、黃體生成素及雌/孕激素水平確定扳機(jī)時(shí)間，當(dāng)直徑≥18 mm卵泡占優(yōu)勢(shì)卵泡(直徑≥14 mm)50%～60%，給予HCG(珠海麗珠制藥)扳機(jī)，36 h后取卵。HCG的劑量根據(jù)E2水平、卵泡數(shù)目、既往周期卵母細(xì)胞成熟度及OHSS病史調(diào)整，劑量4 000～12 000 U。若選擇進(jìn)口制劑，艾澤250 μg相當(dāng)于6 500 U。

2.改良長(zhǎng)方案(卵泡期長(zhǎng)方案)[4]：在月經(jīng)周期第2～4天給予長(zhǎng)效GnRH-a(達(dá)菲林，益普生，法國(guó))3.75 mg肌肉注射，28～35 d后檢測(cè)激素水平和超聲，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(同長(zhǎng)方案)后啟動(dòng)Gn。該方案較長(zhǎng)方案對(duì)垂體抑制深，需綜合判定(血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、 E2<183.5 pmol/L、P<3.18 nmol/L，超聲顯示子宮內(nèi)膜厚度<5 mm及卵泡直徑達(dá)4～5 mm)。Gn啟動(dòng)用量原則同長(zhǎng)方案，監(jiān)測(cè)過(guò)程亦參考長(zhǎng)方案。HCG注射標(biāo)準(zhǔn)同長(zhǎng)方案。

3.超長(zhǎng)方案：月經(jīng)周期第2～4天使用長(zhǎng)效GnRH-a 3.75 mg肌肉注射，28～30 d后再次給予長(zhǎng)效GnRH-a 3.75 mg肌肉注射，注射后28～30 d檢測(cè)激素水平和超聲，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(同長(zhǎng)方案)后啟動(dòng)Gn，Gn啟動(dòng)用量原則同長(zhǎng)方案，監(jiān)測(cè)過(guò)程亦參考長(zhǎng)方案。HCG注射標(biāo)準(zhǔn)同長(zhǎng)方案。

三、取卵、受精及胚胎移植

經(jīng)穿刺引導(dǎo)裝置將取卵針通過(guò)陰道穹窿達(dá)卵巢，通過(guò)連續(xù)吸引的負(fù)壓裝置吸取卵母細(xì)胞，并立即在顯微鏡下將卵母細(xì)胞移到含胚胎培養(yǎng)液的培養(yǎng)皿中，置37℃的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。取卵后4～6 h采用IVF授精，18 h觀察受精情況，72 h觀察胚胎卵裂情況。

卵裂期胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)1級(jí)：細(xì)胞大小均勻，形態(tài)規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)均清晰，無(wú)顆?，F(xiàn)象，碎片小于5%；(2)2級(jí)：細(xì)胞大小略不均勻，形態(tài)略不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆粒現(xiàn)象，碎片6%～20%；(3)2.5級(jí)：細(xì)胞均勻或略不均勻，形態(tài)規(guī)則或略不規(guī)則，碎片21%～25%；(4)3級(jí)：細(xì)胞大小明顯不均，可有明顯的形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆粒現(xiàn)象，碎片26%～50%；(5)4級(jí)：細(xì)胞大小嚴(yán)重不均，胞質(zhì)可有嚴(yán)重顆粒現(xiàn)象，碎片50%以上。1級(jí)、2級(jí)和2.5級(jí)胚胎定義為可利用胚胎。

鮮胚移植標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)感染、OHSS傾向及特殊病史患者，第3天選擇1～2枚評(píng)分較高的可利用胚胎；有宮外孕、剖宮產(chǎn)及子宮發(fā)育畸形病史患者根據(jù)其胚胎情況，選擇鮮胚移植或者行囊胚培養(yǎng)后進(jìn)行單囊胚移植。

凍融胚胎移植(FET)：因特殊情況行胚胎冷凍患者，于月經(jīng)2～4 d來(lái)院進(jìn)行自然周期或人工周期進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備，達(dá)標(biāo)后選擇1～2枚第3天(D3)可利用胚胎或者單囊胚移植。

四、監(jiān)測(cè)及隨訪指標(biāo)計(jì)算方法

妊娠指標(biāo)監(jiān)測(cè)：移植后14 d測(cè)血β-HCG，移植后28 d及35 d行陰道B超檢查孕囊和胎心情況，胎心陽(yáng)性認(rèn)定為臨床妊娠。

各項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算方法：MII卵率=(MII卵數(shù)/獲卵數(shù))×100%；2PN受精率=(2PN受精數(shù)/獲卵數(shù))×100%；D3可利用胚胎數(shù)=1級(jí)+2級(jí)+2.5級(jí)胚胎數(shù)；周期取消率=(取消周期數(shù)/IVF周期數(shù))×100%；OHSS發(fā)生率=(OHSS周期數(shù)/取卵周期數(shù))×100%；著床率=(孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù))×100%；臨床妊娠率=(妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù))×100%；累積妊娠率=(新鮮妊娠周期+凍胚復(fù)蘇妊娠周期)/取卵周期數(shù)×100%，在統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)若移植后未妊娠且仍有冷凍胚胎的患者則排除出隨訪(即每名患者或懷孕，或移植完一個(gè)取卵周期的所有胚胎后，那些妊娠的人數(shù)占所有患者取卵總周期數(shù)的百分比)，隨訪截止時(shí)間2017年12月31日。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中年齡、Gn總量符合正態(tài)分布的資料采用ANOVA單因素方差分析，不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH/E2、AFC、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、D3可利用胚胎數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度等連續(xù)性變量指標(biāo)不符合正態(tài)性，使用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；各種率的比較均應(yīng)用卡方檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各促排卵方案組患者基本資料比較

經(jīng)過(guò)篩選，納入研究的EMs患者共181周期，按不同促排卵方案分為長(zhǎng)方案組(n=97)、超長(zhǎng)方案組(n=32)和改良長(zhǎng)方案組(n=52)。三種促排卵方案組中，患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)內(nèi)分泌(FSH、E2)以及基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)等基本資料相比較，均無(wú)顯著差異(P>0.05)(表1)。

二、各促排卵方案組患者促排監(jiān)測(cè)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

各促排卵方案組中，長(zhǎng)方案組的Gn天數(shù)和Gn用量均顯著低于改良長(zhǎng)方案組和超長(zhǎng)方案組(P<0.05)。三組之間獲卵數(shù)、MII卵率、2PN受精率以及D3可利用胚胎數(shù)相比較，無(wú)顯著差異(P>0.05)(表2)。

表1 三種促排卵方案患者基本資料比較(-±s)

表2 三種促排卵方案患者促排監(jiān)測(cè)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[(-±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

三、各促排卵方案組患者妊娠結(jié)局比較

各促排卵方案組的新鮮周期及FET周期中，患者的移植胚胎個(gè)數(shù)、移植內(nèi)膜厚度均無(wú)顯著差異(P>0.05)。新鮮周期以及FET周期中，超長(zhǎng)方案組較改良長(zhǎng)方案和長(zhǎng)方案組相比，胚胎著床率、妊娠率均有升高趨勢(shì)，但無(wú)顯著差異(P>0.05)。超長(zhǎng)方案的累積妊娠率較改良長(zhǎng)方案和長(zhǎng)方案組相比也有升高趨勢(shì)，但亦無(wú)顯著差異(P>0.05)(表3)。

四、各促排卵方案組患者并發(fā)癥情況比較

三種促排卵方案中，患者的周期取消率、OHSS發(fā)生率及全胚冷凍比例相比較，均無(wú)顯著差異(P>0.05)(表4)。

表3 三種促排卵方案患者妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

表4 不同促排方案患者并發(fā)癥情況比較(%)

討 論

目前，對(duì)于內(nèi)異癥患者的助孕策略，國(guó)內(nèi)外的指南均推薦助孕前應(yīng)使用3～6個(gè)月的GnRH-a預(yù)處理[5-6]。子宮內(nèi)膜異位癥患者使用GnRH-a治療，對(duì)改善助孕結(jié)局有較好的療效，可能的機(jī)制有[7-9]：(1)GnRH-a使垂體細(xì)胞對(duì)內(nèi)源性GnRH失去反應(yīng)達(dá)到去敏感狀態(tài)，降調(diào)節(jié)后FSH和LH分泌減少，卵巢分泌雌激素減少，低雌激素狀態(tài)使異位子宮內(nèi)膜萎縮；(2)可以提高外周血中自然殺傷細(xì)胞活性，抑制自身抗體生成，改善盆腔微環(huán)境和免疫狀態(tài)，從而幫助胚胎著床；(3)提高子宮內(nèi)膜細(xì)胞的自然凋亡活性，增加子宮內(nèi)膜與著床相關(guān)整合素的表達(dá)，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜腺體的血流，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，有助于提高妊娠率。

但是長(zhǎng)時(shí)間使用GnRH-a可能對(duì)卵巢功能抑制過(guò)深，尤其是卵巢儲(chǔ)備功能差的患者易發(fā)生卵巢反應(yīng)不良。因此有學(xué)者將GnRH-a使用次數(shù)和劑量減少，研究發(fā)現(xiàn)，超長(zhǎng)方案[10]及改良超長(zhǎng)方案[11]對(duì)改善患者妊娠結(jié)局均有一定的效果，但大劑量長(zhǎng)時(shí)間的降調(diào)節(jié)藥物應(yīng)用，給患者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和藥物副作用影響。有學(xué)者認(rèn)為超長(zhǎng)方案與長(zhǎng)方案相比無(wú)顯著差異[12]，另有研究顯示與超長(zhǎng)方案相比，長(zhǎng)方案可提高卵巢反應(yīng)性獲得更高的妊娠率[13]，這更對(duì)GnRH-a預(yù)處理的必要性提出質(zhì)疑。因此，對(duì)于內(nèi)異癥不孕患者，選擇合理的促排方案是患者獲得理想妊娠率的保障。

改良長(zhǎng)方案是早卵泡期給予長(zhǎng)效GnRH-a 3.75 mg進(jìn)行降調(diào)節(jié)，并在合適的時(shí)間(28～35 d)啟動(dòng)Gn，該方案不僅方便患者而且能夠很好地控制內(nèi)源性LH的分泌，增加子宮內(nèi)膜容受性[14]，提高種植率和臨床妊娠率[15]，有利于改善不孕癥患者的妊娠結(jié)局，且治療費(fèi)用相對(duì)減少[4]。在內(nèi)異癥IVF患者中，尚無(wú)改良長(zhǎng)方案與常規(guī)方案之間的療效評(píng)估，本文首次將長(zhǎng)方案、改良長(zhǎng)方案及超長(zhǎng)方案對(duì)EMs患者的助孕情況進(jìn)行了對(duì)比。

從Gn用量和Gn天數(shù)來(lái)看，本研究中超長(zhǎng)方案及改良長(zhǎng)方案的Gn量及Gn天數(shù)均高于長(zhǎng)方案。Broekmans等[16]報(bào)道，長(zhǎng)效GnRH-a制劑單次給藥，對(duì)FSH的抑制作用長(zhǎng)達(dá)3～4周，對(duì)LH和E2的抑制作用分別達(dá)8周和7～8周。有研究表明患者使用全量GnRH-a且作用時(shí)間延長(zhǎng)至28 d的改良長(zhǎng)方案，Gn啟動(dòng)時(shí)血LH水平明顯低于常規(guī)長(zhǎng)方案組，而血中的FSH和E2水平高于常規(guī)長(zhǎng)方案組，提示全量GnRH-a對(duì)LH有更強(qiáng)的降調(diào)節(jié)作用[4]。由此可見(jiàn)，全量的GnRH-a降調(diào)節(jié)對(duì)垂體抑制較深，體內(nèi)FSH處于低水平狀態(tài)，啟動(dòng)Gn時(shí)竇卵泡數(shù)目少，直徑小，使得啟動(dòng)劑量增加[17]并且促排藥物量增大，促排天數(shù)增加[18]。

從獲卵數(shù)、MII卵率及D3可利用胚胎數(shù)來(lái)看，本研究中長(zhǎng)方案組較另外兩組高，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但考慮改良長(zhǎng)方案與超長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)可能對(duì)卵巢抑制過(guò)深。Fleming等[19]研究認(rèn)為血LH水平過(guò)低可減少獲卵數(shù)和可供移植和冷凍的胚胎數(shù)目。另有研究顯示改良長(zhǎng)方案組啟動(dòng)時(shí)AFC低于常規(guī)長(zhǎng)方案組，且獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)也較常規(guī)長(zhǎng)方案組減少，但優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)兩組間無(wú)明顯差異，由此可見(jiàn)延長(zhǎng)GnRH-a使用時(shí)間可以提高胚胎質(zhì)量[4，20]。此外，使用GnRH-a并延長(zhǎng)時(shí)間啟動(dòng)Gn，可以徹底清除炎性內(nèi)膜，改善卵泡發(fā)育環(huán)境，清除胚胎毒性因子[21]，啟動(dòng)Gn后更有利于優(yōu)質(zhì)卵泡與內(nèi)膜的同步發(fā)育，同時(shí)改善子宮內(nèi)膜容受性，最終達(dá)到提高IVF-ET的妊娠率的目的[11，13-14]。

從妊娠結(jié)局來(lái)看，本研究中雖然超長(zhǎng)方案及改良長(zhǎng)方案的D3可利用胚胎數(shù)較長(zhǎng)方案少，但種植率及妊娠率高于長(zhǎng)方案組。在FET周期中，選擇首次FET妊娠情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以排除降調(diào)節(jié)藥物以及Gn在新鮮周期中對(duì)內(nèi)膜及盆腔環(huán)境的影響。首次FET的妊娠結(jié)果顯示，超長(zhǎng)方案妊娠率略高于其他兩組，在某種程度上或印證了降調(diào)節(jié)藥物有助于胚胎質(zhì)量改善的推測(cè)。

此外，本研究統(tǒng)計(jì)了累積妊娠率在三種方案中的差別，更好地反映每取卵周期的卵子和胚胎利用率，比較不同促排方案妊娠結(jié)局的真正差異。結(jié)果顯示，三組中累積妊娠率超長(zhǎng)方案組高于其他兩組，改良長(zhǎng)方案的累積妊娠率與超長(zhǎng)方案接近，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中改良長(zhǎng)方案相較于超長(zhǎng)方案，長(zhǎng)效GnRH-a的應(yīng)用減少至一次，也獲得了較為滿意的妊娠結(jié)局，并且OHSS發(fā)生率較低，相應(yīng)的周期時(shí)間短，費(fèi)用相對(duì)低，可減少患者就醫(yī)頻率；相對(duì)于長(zhǎng)方案而言，可避免多次連續(xù)注射，減輕患者痛苦。

本研究的不足之處在于：(1)對(duì)術(shù)后卵巢功能下降嚴(yán)重的患者未做比較，但因卵巢功能下降嚴(yán)重，降調(diào)方案往往不是首選的方案，今后研究可在此基礎(chǔ)上對(duì)比幾種降調(diào)節(jié)方案與非降調(diào)方案的差異；(2)本研究中患者均為術(shù)后一年試孕半年以上未孕患者，由于篩選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，入組量數(shù)據(jù)偏少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見(jiàn)趨勢(shì)變化，說(shuō)明有一定的治療效果，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，還有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)比較。因不同中心的COS調(diào)控水平以及實(shí)驗(yàn)室的水平差異，也需要多中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步比較；(3)由于患者進(jìn)行EMs手術(shù)的醫(yī)院水平參差不齊，RAS評(píng)分不完善，未能對(duì)EMs分期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。但對(duì)于IVF患者而言，卵巢功能的受損程度可能是生殖科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，但盆腔環(huán)境及解剖環(huán)境的改變對(duì)受孕成功率而言影響也不容忽略。

綜上所述，長(zhǎng)方案、超長(zhǎng)方案和改良長(zhǎng)方案都是EMs患者進(jìn)行IVF-ET的有效治療方案，長(zhǎng)效GnRH-a的持續(xù)作用可能對(duì)改善妊娠結(jié)局有一定的幫助。對(duì)于卵巢功能無(wú)明顯下降的EMs患者，可根據(jù)自身情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。