單孔腹腔鏡手術(shù)診治輸卵管妊娠在基層醫(yī)院的應(yīng)用價(jià)值

樊慧流，應(yīng)婷，張佳

(廣西省柳州市婦幼保健院，柳州 545000)

受精卵在子宮腔以外著床稱為異位妊娠(又稱宮外孕)，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約2%，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。輸卵管妊娠約占異位妊娠的90%～95%左右，其中壺腹部最多見，約占75%～80%，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠最為少見[1]。異位妊娠的治療方法有藥物治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療首選腹腔鏡手術(shù)，研究證實(shí)腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠臨床效果滿意，已經(jīng)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷是微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，也是婦產(chǎn)科手術(shù)醫(yī)生的追求目標(biāo)，單孔腹腔鏡手術(shù)方式在臨床的應(yīng)用就證實(shí)了這一點(diǎn)[3]。本研究回顧性分析2017年8月至2018年3月我院分院收治的手術(shù)治療輸卵管妊娠患者的臨床資料，比較單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)，旨在為基層醫(yī)院治療輸卵管妊娠時(shí)選擇合適的手術(shù)方式提供參考。

一、資料與方法

1.臨床資料：收集2017年8月至2018年3月在我院分院行腹腔鏡手術(shù)治療的84例輸卵管妊娠患者的臨床資料，年齡17～41歲，孕次1～5次。所有患者術(shù)前經(jīng)婦科B超、血HCG檢測、婦科常規(guī)檢查、陰道后穹窿穿刺等檢查確診為輸卵管妊娠。患者生命體征均平穩(wěn)，肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)水平、凝血功能、心電圖、胸片等檢查均無異常，排除合并有嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病，排除失血性休克及手術(shù)禁忌癥者。經(jīng)患者及家屬知情同意，并簽署手術(shù)知情同意書。

根據(jù)術(shù)式不同將所有患者分為單孔腹腔鏡組(單孔組，38例)和傳統(tǒng)腹腔鏡組(傳統(tǒng)組，46例)，比較兩組患者的一般資料、術(shù)中及術(shù)后情況等。

2.手術(shù)方法：單孔組(38例)：所有患者行氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹。經(jīng)臍做10 mm長的縱切口，氣腹針穿刺，充氣，形成氣腹，置入1枚10 mm Trocar，置入腹腔鏡觀察，評估經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的可行性后，于臍部切口左右側(cè)分別擴(kuò)大切口5 mm，分別置入2枚5 mm Trocar，分別置入分離鉗和吸引器。盡量吸出腹腔積血后，調(diào)整手術(shù)床為頭低足高30度，使腸管上移，撥開腸管大網(wǎng)膜，暴露出子宮，安放舉宮器，可清晰暴露出雙側(cè)附件，找出妊娠病灶及出血點(diǎn)，有盆腔粘連先行盆腔粘連分離術(shù)；根據(jù)患者病情及是否有生育要求選擇手術(shù)方式。行患側(cè)輸卵管切除或輸卵管開窗取胚術(shù)。輸卵管切除術(shù)：提起患側(cè)輸卵管傘端，沿輸卵管系膜電凝并電切分離輸卵管直至峽部，電凝切斷輸卵管。標(biāo)本經(jīng)裝袋后經(jīng)臍孔取出。3-0可吸收線間斷縫合切口筋膜層及皮下組織。輸卵管開窗取胚術(shù)：在患側(cè)輸卵管妊娠包塊周邊的輸卵管系膜內(nèi)注射稀釋的垂體后葉素6 U，以減少術(shù)中出血，單極電凝沿輸卵管妊娠包塊縱軸切開，分離管壁及胚胎組織，清除胚胎組織及血塊，創(chuàng)面雙極電凝止血，無須縫合。

傳統(tǒng)組(46例)：采用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡器械，第1個(gè)穿刺孔于臍部做一縱長10 mm切口，進(jìn)氣腹針，充氣，形成氣腹，置入10 mm Trocar，成功后置入腹腔鏡。第2個(gè)穿刺孔選擇在患者左側(cè)(術(shù)者位置)髂前上棘與臍部連線的中點(diǎn)相當(dāng)于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一長5 mm切口，置入5 mm Trocar。第3個(gè)穿刺點(diǎn)選擇在恥骨聯(lián)合上緣20 mm、左旁開正中線20～30 mm，相當(dāng)于臍韌帶外側(cè)緣，置入5 mm Trocar，進(jìn)入腹腔后的手術(shù)步驟同單孔腹腔鏡組。

兩組患者術(shù)后均未使用止痛泵，均予抗生素預(yù)防感染治療，按腹腔鏡術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

3.觀察指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后第1天查血HCG值了解下降情況；觀察患者術(shù)后腹部傷口疼痛情況；觀察術(shù)后肛門排氣、下床活動時(shí)間；記錄有無手術(shù)并發(fā)癥：出血、切口感染、皮下氣腫、有無發(fā)熱等情況；記錄出院時(shí)間等。出院時(shí)由患者填寫住院手術(shù)滿意度問卷，評價(jià)及分值分別為：不滿意(0分)，一般(1)，滿意(2分)，非常滿意(3分)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.手術(shù)整體情況：兩組患者手術(shù)均順利完成，單孔組中切除患側(cè)輸卵管20例，保留患側(cè)輸卵管行輸卵管開窗取胚術(shù)18例；傳統(tǒng)組中行患側(cè)輸卵管切除術(shù)32例，行患側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)14例。兩組患者術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，腹部傷口均愈合良好，術(shù)后病理結(jié)果均支持輸卵管妊娠，術(shù)后隨訪無1例出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠。

2.兩組患者一般資料比較：兩組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)比較無顯著性差異(P>0.05)；兩組患者既往腹部手術(shù)史、盆腔粘連、手術(shù)方式等情況見表1。

3.兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較：單孔組手術(shù)時(shí)間顯著長于傳統(tǒng)組(P<0.05)，尤其合并有盆腔粘連時(shí)手術(shù)時(shí)間顯著增加。單孔組術(shù)后滿意程度明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用率、住院天數(shù)等比較，均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。兩組患者術(shù)后24 h血HCG值均較之前下降超過50%，術(shù)后無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

表1 患者一般資料比較[(-±s)，n]

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較[(-±s)，%]

注：與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05

三、討論

1.單孔腹腔鏡的優(yōu)勢：傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)通常需要在腹壁上做3～4個(gè)穿刺孔進(jìn)行操作，與開腹手術(shù)相比，其本身已屬于微創(chuàng)手術(shù)。隨著經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療技術(shù)的提高，很多基層醫(yī)院都有腹腔鏡設(shè)備，均可開展腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)口小、對組織損傷小且美觀性高等優(yōu)點(diǎn)被廣大醫(yī)生和患者廣泛接受，目前腹腔鏡手術(shù)也已成為諸多婦科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。單孔腹腔鏡是在傳統(tǒng)腹腔鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)是自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)[5]的一種，NOTES是醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域的前沿創(chuàng)新，是一項(xiàng)全新的、以內(nèi)鏡為工具的微創(chuàng)外科手術(shù)方式，即通過胃、食道、結(jié)腸、陰道、膀胱等自然通道進(jìn)入手術(shù)部位進(jìn)行治療，體外不留任何疤痕。臍是人體胚胎時(shí)期的自然孔道，經(jīng)臍進(jìn)入既能隱匿腹部瘢痕，又可避免經(jīng)胃、陰道或直腸等腔道可能的感染問題，同時(shí)可以使用常規(guī)腹腔器械，于是有了單孔腹腔鏡。單孔腹腔鏡手術(shù)切口位于臍部，為臍部皮膚皺褶所遮蓋，美容效果令人滿意[6-7]。因此，單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于：微創(chuàng)性、美容性、經(jīng)濟(jì)性。

2.單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡的比較：本研究中兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用等情況組間無顯著性差異，且患者術(shù)后的滿意度明顯增加。提示單孔腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的美容效果顯著，患者滿意度高，該結(jié)論與相關(guān)研究結(jié)果[8-9]一致。單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間顯著長于傳統(tǒng)組，分析其可能原因在于：(1)手術(shù)方式：行輸卵管開窗取胚術(shù)時(shí)需切開輸卵管妊娠病灶，病灶取出時(shí)創(chuàng)面有時(shí)出血多，需反復(fù)電凝止血，增加手術(shù)時(shí)間；(2)既往有腹部手術(shù)史、盆腔粘連、腸粘連、肥胖等因素者亦會均影響手術(shù)操作，則手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)延長；(3)單孔腹腔鏡操作存在一個(gè)比較關(guān)鍵的局限因素即手術(shù)器械的相互干擾，因?yàn)樗衅餍稻蓡我豢椎肋M(jìn)入腹腔，違背了傳統(tǒng)腹腔鏡操作的三角分布原則，容易產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”；另外，多數(shù)腹腔鏡光纖是垂直與內(nèi)鏡相連的，旋轉(zhuǎn)時(shí)很容易干擾其他器械的操作，因此術(shù)者與助手也容易存在沖突；(4)手術(shù)醫(yī)師對單孔腹腔鏡手術(shù)操作尚不熟練。這些因素都對單孔腹腔鏡手術(shù)的開展存在一定程度的制約。

3.單孔腹腔鏡在基層醫(yī)院的可行性：單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，患者的住院天數(shù)沒有增加，且患者術(shù)后的滿意度明顯增加。雖然單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間顯著長于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡(P<0.05)，但隨著手術(shù)操作的嫻熟，手術(shù)操作時(shí)間可以縮短[10]。在臨床上，異位妊娠是比較常見且多發(fā)的一種女性疾病，最為常見的異位妊娠就是輸卵管妊娠，目前其發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢[11]。在基層醫(yī)院，很多異位妊娠患者為未婚女性，本次研究病例中，單孔組中未婚女性有19人，其中最小的年齡為17歲，傳統(tǒng)組中未婚有21人。未婚年輕女性對手術(shù)渴望及要求是更加微創(chuàng)化、更加美觀，她們希望在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上甚至做到腹壁無疤痕。單孔腹腔鏡手術(shù)因切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，得到廣大育齡群眾的歡迎[12]，故在基層醫(yī)院推廣單孔腹腔鏡可能更能滿足女性患者的要求，且手術(shù)安全有效，值得在臨床中應(yīng)用及推廣。但單孔腹腔鏡手術(shù)操作者要求較高，因此開展初期應(yīng)盡量選擇相對簡單安全的手術(shù)進(jìn)行[13]，因此開展初期手術(shù)病例的選擇也很重要，盡量選擇：(1)既往沒有腹部及盆腔手術(shù)史者；(2)不合并盆腔臟器其他部位的腫瘤或病變，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等；(3)手術(shù)方式以選擇切除患側(cè)輸卵管者為優(yōu)；(4)非失血性休克患者。有報(bào)道認(rèn)為采用前端可彎曲的手術(shù)器械能避免傳統(tǒng)腹腔鏡器械直線操作引起的碰撞[14-16]，磁力牽拉系統(tǒng)、攝像機(jī)等的應(yīng)用可以協(xié)助更好地暴露鏡下靶器官[17]，為微創(chuàng)操作帶來更多的便利和更高的效率。隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，相信這些問題以后都可以得到更好地解決。同時(shí)基層醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)不斷學(xué)習(xí)、積累經(jīng)驗(yàn)、提高手術(shù)技巧，提高單孔腹腔鏡手術(shù)操作的有效性和適應(yīng)性。