腹腔鏡下病灶切除術(shù)治療彌漫性子宮腺肌病的臨床療效分析

田穎 許歆 陳媛媛 張金鑫 劉冰 孟凡婷

[摘要] 目的 分析彌漫性子宮腺肌病病灶切除術(shù)患者的臨床療效。 方法 選取35例符合要求的患者進(jìn)行手術(shù)治療，比較手術(shù)前后子宮體積大小、痛經(jīng)評分情況、血紅蛋白水平、血清CA125水平等。 結(jié)果 35例患者均完成腹腔鏡下彌漫性病灶切除術(shù)，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，平均手術(shù)時間（118.9±30.1）min，平均術(shù)中出血量（102.2±52.9）mL，術(shù)后隨訪35例患者，4例痛經(jīng)癥狀完全消失，24例明顯緩解;術(shù)前21例月經(jīng)過多患者，10例術(shù)后月經(jīng)量明顯減少。術(shù)后3個月血紅蛋白水平（109.66±10.11）g/L，術(shù)后6個月（110.63±14.57）g/L，術(shù)后9個月（112.97±15.33）g/L，較術(shù)前（86.34±22.89）g/L明顯升高;術(shù)后3個月子宮體積大?。?27.17±17.31）cm3，術(shù)后6個月子宮體積大小（116.82±24.33）cm3，術(shù)后9個月子宮體積（102.77±17.23）cm3，較術(shù)前（155.37±20.29）cm3明顯縮小;術(shù)后3個月CA125（28.83±12.73）U/mL，術(shù)后6個月CA125（28.94±13.25）U/mL，術(shù)后9個月CA125（30.58±11.69）U/mL，較術(shù)前（116.30±32.01）U/mL明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下病灶切除術(shù)臨床效果肯定，既保留了盆腔臟器的完整性，又降低了口服藥物所致的副作用風(fēng)險及全子宮切除術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險，但是否能作為遠(yuǎn)期有妊娠要求患者的選擇，還需更多的臨床數(shù)據(jù)的評估。

[關(guān)鍵詞] 彌漫性子宮腺肌病;腹腔鏡下病灶切除術(shù);臨床療效分析

[中圖分類號] R711.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）36-0065-04

Clinical efficacy analysis of laparoscopic lesionectomy in treatment of diffuse adenomyosis

TIAN Ying1? ?XU Xin1? ?CHEN Yuanyuan1? ?ZHANG Jinxin1? ?LIU Bing1? ?MENG Fanting2

1.The Second Ward of Department of Gynecology， the First Hospital of Harbin City， Harbin? ?150010， China; 2.Department of Gynecology and Obstetrics， the People's Hospital of Suzhou High Tech Zone in Jiangsu Province， Suzhou? ?215000， China

[Abstract] Objective To analyze the laparoscopic lesionectomy in treatment of diffuse adenomyosis. Methods Thirty-five patients who met the requirements were selected for operation. The uterine volume， dysmenorrhea score， hemoglobin level and serum CA125 level were compared before and after operation. Results All the 35 patients completed laparoscopic lesionectomy of diffuse lesions without serious complications. The average operation time was （118.9±30.1） min， and the average amount of bleeding during the operation was （102.2±52.9） mL. 35 patients were followed up after the operation. The symptoms of dysmenorrhea disappeared completely in 4 patients and were relieved in 24 patients. 21 patients with menorrhea before the operation and 10 patients with menorrhea after the operation were significantly reduced. The hemoglobin level was （109.66±10.11） g/L 3 months after operation， （110.63±14.57） g/L 6 months after operation， （112.97±15.33） g/L 9 months after operation， which were significantly higher than that before the operation （86.34±22.89） g/L. The uterine volume was （127.17±17.31） cm3 3 months after operation， （116.82±24.33） cm3 6 months after operation， （102.77±17.23） cm3 9 months after operation， which were significantly smaller than that before the operation （155.37±20.29） cm3. CA125 was （28.83±12.73） U/mL 3 months after operation， （28.94±13.25） U/mL 6 months after operation， （30.58±11.69） U/mL 9 months after operation， which was significantly lower than that before operation （116.30±32.01） U/mL. All the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The clinical efficacy of laparoscopic lesionectomy is positive， which not only preserves the integrity of pelvic organs， but also reduces the risk of side effects caused by oral drugs and the risk of complications in total hysterectomy. But whether it can be used as the choice for patients demanding long-term pregnancy needs further exploration.

[Key words] Diffuse adenomyosis; Laparoscopic lesionectomy; Clinical efficacy analysis

子宮腺肌病（adenomyosis，AM）是以痛經(jīng)、月經(jīng)過多、不孕和子宮增大為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病，嚴(yán)重者對患者的工作、生活等均有不良影響。近年來，隨著部分女性生育年齡的推遲、生育次數(shù)的減少、剖宮產(chǎn)率的增加、過早的性生活引起的人工流產(chǎn)次數(shù)增加等因素作用下，子宮腺肌病亦呈現(xiàn)出發(fā)病年齡提前、發(fā)病率上升的趨勢，尋求治療的女性患者越來越多[1]。以往的治療方式主要是以保守性的藥物治療，或者根治性的子宮切除為主。但藥物治療并非適用于所有患者，且停藥后疾病很快復(fù)發(fā)，切除子宮也不是所有患者都能接受的治療方式[2]。目前保留子宮的保守性手術(shù)被越來越多的患者所接受，既保留了器官的完整性，又可改善患者的生活質(zhì)量。2017年1月～2019年2月我院對35例彌漫性子宮腺肌病患者行腹腔鏡下子宮腺肌病病灶切除術(shù)，術(shù)后定期隨訪療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2018年2月我院收治的因癥狀明顯積極尋求治療的彌漫性子宮腺肌病患者35例進(jìn)行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床病史、查體及輔助檢查診斷為子宮腺肌病者;②如存在異常子宮出血的子宮腺肌病患者均經(jīng)診斷性刮宮后排除子宮內(nèi)膜的惡性病變者;③子宮體積大小不大于妊娠12周者;④有嚴(yán)重的痛經(jīng)或月經(jīng)過多等癥狀積極尋求治療者;⑤先期曾行藥物治療無效，或患者自身存在高危因素不愿承擔(dān)藥物治療風(fēng)險者;⑥要求保留子宮的子宮腺肌病者;⑦于2年內(nèi)無生育計劃，接受手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重的盆腔粘連或合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病等不適宜腹腔鏡手術(shù)者。對以上35例患者進(jìn)行手術(shù)方式的宣教及手術(shù)風(fēng)險的告知，患者均要求行保留子宮的子宮腺肌病病灶切除。

1.2 方法

術(shù)前利用盆腔MRI三維重建技術(shù)判斷病灶的范圍，以期對病灶進(jìn)行精準(zhǔn)切除，所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。根據(jù)常規(guī)腹腔鏡探查及術(shù)前盆腔MRI，制定切除子宮腺肌病病灶的手術(shù)決策，具體方法如下：探查盆、腹腔，分離直接可見的盆腔粘連，于子宮肌壁注射垂體后葉素。在子宮底部中間縱形切開子宮漿膜與肌層直至近宮腔處，然后在子宮前后壁分別縱形切開子宮前壁、后壁漿膜與肌層直達(dá)子宮頸內(nèi)口水平，盡量避免切開子宮腔，結(jié)合術(shù)前MRI三維重建結(jié)果距離漿膜層和黏膜層分別為0.5～1 cm處開始切除肌層病灶，再縫合重建子宮。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前及完成治療后3個月、6個月、9個月的子宮大小情況，痛經(jīng)改善情況，血紅蛋白，血清糖類抗原125等指標(biāo)，判定術(shù)后療效。

1.3.1 痛經(jīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)? 使用VAS評分系統(tǒng)[3]：VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分），包括：0分：無痛;3分及以下：有輕微的疼痛，能忍受;4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。

1.3.2 子宮體積的計算? 計算子宮體積方式用B超檢查測量其子宮體積，計算子宮體積的方式為長×寬×高（cm3），所有患者均由同一醫(yī)生完成測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究選取Matlab-R14軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，假設(shè)樣本服從正態(tài)分布，計量資料用（x±s）表示，其中x為樣本均值，s為樣本標(biāo)準(zhǔn)差。樣本服從正態(tài)分布的檢驗(yàn)采用K-S檢驗(yàn)（適用于小樣本），證明術(shù)后患者指標(biāo)明顯改善的顯著性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)，并認(rèn)為顯著水平P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

35例患者年齡28～45歲，平均38.6歲，術(shù)前存在痛經(jīng)者32例，月經(jīng)量過多者21例。35例腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹病例，平均手術(shù)時間（118.9±30.1）min，平均術(shù)中出血量（102.2±52.9）mL，術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管24～48 h，留置導(dǎo)尿管24 h。術(shù)后經(jīng)病理檢查均確診為子宮腺肌病。術(shù)后3～9個月隨訪35例患者，痛經(jīng)癥狀完全消失4例，明顯緩解24例;術(shù)前月經(jīng)過多21例，術(shù)后月經(jīng)量明顯減少10例，僅部分患者出現(xiàn)發(fā)熱，切口疼痛等常見癥狀，無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 子宮腺肌病患者術(shù)前與術(shù)后痛經(jīng)緩解的情況

術(shù)前與術(shù)后3、6、9個月痛經(jīng)較前改善情況，于月經(jīng)后3～7 d定期隨訪，對痛經(jīng)情況進(jìn)行評估，較術(shù)前有明顯改善。見表1。

表1? ?子宮腺肌病患者術(shù)后痛經(jīng)緩解的情況

2.3 術(shù)前與術(shù)后不同時間點(diǎn)血紅蛋白水平、血清CA125水平比較

術(shù)前與術(shù)后第3、6、9個月的時間點(diǎn)上，血紅蛋白、子宮體積、血清CA125水平見表2。全部參數(shù)的置信度均滿足c>0.05。血紅蛋白水平、子宮體積和血清CA125水平三個檢驗(yàn)指標(biāo)，以術(shù)前指標(biāo)的數(shù)值為參考，分別計算其與術(shù)后第3、6、9個月的時間點(diǎn)上的樣本的顯著性。各項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)后的各個時間點(diǎn)上的顯著水平均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），即患者檢驗(yàn)指標(biāo)顯著改善。見表3。

3 討論

子宮腺肌?。╝denomyosis）主要病理學(xué)特點(diǎn)為子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)細(xì)胞在子宮肌層內(nèi)浸潤性生長。根據(jù)總體的切除子宮標(biāo)本病理診斷，發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病的發(fā)生率為 20%～30%。其中一部分無明顯癥狀而被忽視。另一部分積極就診患者的主要臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)和經(jīng)量增多等[4]，部分患者嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需要積極治療。目前的治療方式主要是藥物治療、手術(shù)治療、介入治療以及相關(guān)綜合治療等。對于初始治療的患者一般先采取藥物保守性治療?？蛇x擇的方式主要有：①口服孕激素治療：孕激素通過抑制垂體促性腺激素的分泌，造成無周期性的低雌激素狀態(tài)，并與內(nèi)源性雌激素共同作用，導(dǎo)致高孕激素性閉經(jīng)和子宮內(nèi)膜蛻膜化，起到治療的作用，有較好的治療效果，但長期使用患者的不良反應(yīng)較大，如惡心、抑郁、體重增加、不規(guī)則陰道出血、性欲降低等，因此并不適宜長期使用，停藥后很快會復(fù)發(fā)[5]。②促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮腺肌癥：性腺激素釋放激素劑是一種由人工合成的10肽化合物，通過持續(xù)性抑制垂體促性腺激素分泌，使卵巢分泌雌激素水平明顯下降，使子宮腺肌病病灶逐漸萎縮，進(jìn)而發(fā)揮治療作用[6]，相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)也顯示促性腺激素釋放激素激動劑治療效果良好，可以很好的改善臨床癥狀，但是，缺點(diǎn)為副作用大，包括低雌激素的作用、骨質(zhì)疏松的發(fā)生、性欲下降等，以及停藥后短時間內(nèi)癥狀易復(fù)發(fā)等。③左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂）治療為一種簡單高效的治療方式，可以達(dá)到較滿意的效果[7]，但對一部分子宮體積較大的患者，放置宮內(nèi)節(jié)育器易丟失，需結(jié)合其他的治療共同進(jìn)行。且部分患者難以耐受放置曼月樂后出現(xiàn)的腰部酸痛、淋漓不盡出血、下腹部不適感等，曼月樂治療周期為5年，但3年后藥物的濃度下降后治療效果也會下降，需定期更換。④口服避孕藥物，主要通過減少內(nèi)源性雌激素的產(chǎn)生或使孕激素的增加等達(dá)到治療目的。相關(guān)研究認(rèn)為，長期口服避孕藥物可以使60%左右患者的疼痛達(dá)到良好的控制，且治療簡單、廉價[8]。但藥物治療停止后癥狀仍會復(fù)現(xiàn)，且會增加不規(guī)則子宮出血、胃腸道反應(yīng)、血栓性疾病、精神恍惚等副作用的風(fēng)險[9-10]。有研究表明[11]口服避孕藥會使患有遺傳性血栓性血友病的女性發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險增加。也有一些關(guān)于口服避孕藥物低風(fēng)險的患者出現(xiàn)的腦梗死、肺栓塞的個案報道[12]，近年有增多趨勢。

因此，并非所有患者都能很好的接受藥物治療。既往對于癥狀嚴(yán)重的沒有生育要求的患者，主要治療方法是切除子宮。但切除子宮后因器官丟失可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期癥狀正逐漸顯現(xiàn)，而且切除子宮的范圍較大，相對并發(fā)癥也多，對患者可能產(chǎn)生較大的傷害。目前保留子宮的子宮腺肌病病灶切除術(shù)正逐步被人們所接受[13-15]。

通過對35例行腹腔鏡下子宮腺肌病病灶切除術(shù)的患者手術(shù)前后的情況進(jìn)行分析后，總體療效均得到肯定。本研究顯示，術(shù)后3～9個月隨訪35例患者，4例痛經(jīng)癥狀完全消失，24例明顯緩解;術(shù)前月經(jīng)過多21例，術(shù)后月經(jīng)量明顯減少10例，術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前升高、子宮體積明顯縮小。僅部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、切口疼痛等常見癥狀，無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。腹腔鏡下子宮腺肌病病灶切除術(shù)既切除了大部分的病灶組織，有效降低了術(shù)后的復(fù)發(fā)可能，又保留了器官的完整性，使短期內(nèi)的癥狀改善明顯，效果可靠。而且手術(shù)并未破壞子宮的整體結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者發(fā)生盆腔臟器脫垂的風(fēng)險并不會增加，也沒有損傷卵巢的血供，對患者的影響較小，但是該治療對術(shù)者的操作要求較高，并非所有醫(yī)院均能開展，手術(shù)切除病灶的范圍也將影響術(shù)后的預(yù)后情況，且術(shù)后隨訪時間有限，是否能作為遠(yuǎn)期妊娠患者的選擇，還需更多的臨床數(shù)據(jù)評估。我們期待更合理、有對比性、大樣本的相關(guān)臨床研究來進(jìn)一步評估子宮腺肌病病灶切除手術(shù)的療效、復(fù)發(fā)率、術(shù)后妊娠及并發(fā)癥等問題。

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（收稿日期：2019-10-09）