手法聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察

馬碧濤，褚立希，金立倫，滕蔚然，吳 敏

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200092；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，上海 201203)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床常見病、多發(fā)病。根據(jù)調(diào)查研究，KOA在世界各國中廣泛發(fā)病，且其發(fā)病率逐年遞增[1]。國際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會對KOA的診斷有詳細(xì)指南[2]，歐洲風(fēng)濕疾病聯(lián)盟在KOA的診斷、治療、預(yù)防等方面提出了合理化的建議和意見[3]。KOA對人類健康的威脅正在迅速增加，對其行之有效的預(yù)防和治療方法已成為醫(yī)學(xué)研究的重要問題。人體最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)是雙膝關(guān)節(jié)，肥胖增加了膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，容易引起KOA，影響日常的生活功能。中醫(yī)治療KOA有獨(dú)特的理論體系和豐富的醫(yī)療手段，在臨床治療中，有中藥外敷、內(nèi)服、手法整復(fù)、針灸、推拿、理療、綜合治療等，在改善局部微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，消除滑膜炎等方面均有相關(guān)的文獻(xiàn)記載。推拿手法治療KOA痛苦小，不良反應(yīng)小，患者容易接受，但沒有一個規(guī)范化的診療標(biāo)準(zhǔn)。課題組早期通過手法治療KOA，能改善KOA患者的步態(tài)[4]。本研究旨在評價手法治療KOA的臨床療效，基于紅外熱成像的客觀化評估方法探討手法作用機(jī)制，形成手法治療KOA的規(guī)范化診療方案。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[5]擬定KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)。①在1個月內(nèi)有反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，每毫升白細(xì)胞<2 000個；③中老年(≥40歲)患者；④X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和骨贅形成；⑤晨僵≤3 min；⑥活動時有骨摩擦音。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷為KOA。

1.2 放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)K/L分級[6]。①0級：關(guān)節(jié)正常；②1級：有可疑骨質(zhì)增生；③2級：有明顯骨質(zhì)增生，無關(guān)節(jié)間隙狹窄；④3級：有明顯及多發(fā)的骨質(zhì)增生，部分軟骨下骨硬化及骨磨損；⑤4級：嚴(yán)重骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，嚴(yán)重軟骨下骨硬化及骨磨損。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～70歲；③符合X線分級的1～3級；④自愿加入研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②X線分級為4級；③合并有骨質(zhì)破壞、骨腫瘤、骨結(jié)核；④合并有心腦血管疾病、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾??；⑤全身感染嚴(yán)重，精神病患者；⑥下肢有外科手術(shù)史；⑦年齡<50歲、或>70歲。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①中途主動退出或失訪者；②未按照研究方案進(jìn)行手法治療和自我按摩者；③臨床資料收集不全者；④病情進(jìn)展K/L分級為4級的患者。

1.6 一般資料 40例來源于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院傷科門診及病房的KOA患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組各20例。因患者自身原因中途退出3例；其中治療組1例，對照組2例。治療組：男7例，女12例；年齡51～70歲，平均年齡(60.95±6.22)歲；病程4個月至10年，平均病程(28.00±34.64)個月；平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為(25.25±2.31)kg/m2；K/L分級1級1例，2級10例，3級8例。對照組：男5例，女13例；年齡53～70歲，平均年齡(61.5±4.49)歲；病程4個月至10年，平均病程(29.89±35.89)個月；平均BMI為(24.74±2.42)kg/m2；K/L分級1級2例，2級9例，3級7例。兩組患者性別、年齡、病程、K/L分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.347，精確概率法P=0.728；年齡：t=-0.299，P=0.767；病程：Z=-0.322，P=0.748；BMI：t=0.655，P=0.617；K/L分級：Z=-0.374，精確概率法P=0.753)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊(每粒0.24 g，每盒24粒；山西中遠(yuǎn)威藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字號：H20020306)，每日3次，每次2粒。

2.1.1 治療組 采用褚立希的推拿手法[4]治療。①放松：患者仰臥位，醫(yī)生用法、拿法等手法，在股四頭肌和膝關(guān)節(jié)周圍軟組織施以放松手法。②點(diǎn)穴：點(diǎn)按內(nèi)外膝眼、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里等穴位以及壓痛點(diǎn)，以患者感覺酸脹和可忍受為度。③拿髕骨。④活動膝關(guān)節(jié)。⑤患者改換俯臥位，、按、點(diǎn)壓大、小腿相關(guān)肌群和穴位。手法按摩每次20 min，每周3次。

2.1.2 對照組 采用自我按摩法。嚴(yán)格培訓(xùn)后，讓患者以自身耐受的力量按摩。①放松：用手掌放松股四頭肌和髕骨周圍軟組織。②點(diǎn)按：輔導(dǎo)受試者認(rèn)識穴位，以自身耐受度點(diǎn)按內(nèi)外膝眼、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里等穴位。患者自行在家按摩，每周3次，每次20 min。

2.1.3 療程及隨訪 治療組和對照組療程均為2周。停止治療后1個月隨訪1次。采用門診隨訪方式進(jìn)行隨訪。發(fā)放患者日志，隨訪期結(jié)束后收回日志。同時建立隨訪小組，對未及時復(fù)診病例及時進(jìn)行電話隨訪。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 疼痛評價指標(biāo) 采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)[10]評價膝關(guān)節(jié)疼痛程度。

2.2.2 膝關(guān)節(jié)炎癥狀和日常生活功能評價 采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)[11]評價膝關(guān)節(jié)炎癥狀和各項功能，內(nèi)容涉及疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和日常生活功能，共包括24個問題，總分96分?；颊咧委熐昂蟾髟u價1次。

2.2.3 膝關(guān)節(jié)功能評價 ①連續(xù)5次的坐立時間：記錄在無扶手的凳子上連續(xù)坐立5次的時間[12]，中間不要有長時間停頓。②15 m直線連續(xù)行走時間：患者在無外力和攙扶物的情況下，在平地上正常自由連續(xù)行走15 m所需要的時間[13]。患者治療前后各測定1次。

2.2.4 膝關(guān)節(jié)區(qū)域體表和督脈的紅外熱成像溫度 按照文獻(xiàn)[14]的方法，測定膝關(guān)節(jié)區(qū)域體表和督脈的紅外熱成像溫度。正面以髕骨中點(diǎn)作橫向和縱向直線，髕骨中點(diǎn)縱向上下5 cm作一橫線，分為4個感興趣區(qū)域，分別命名為Z1、Z2、Z3、Z4；應(yīng)用IRIS 5000醫(yī)用紅外熱成像儀(韓國美迪克公司，技術(shù)參數(shù)：溫度分辨率<0.1 ℃、空間分辨率為每度角1 mm、視覺角度為24°×22.5°)對受試者進(jìn)行檢測，在采集到的紅外熱像網(wǎng)上，記錄Z1、Z2、Z3、Z4區(qū)域的平均溫差；Z為Z1、Z2、Z3、Z4的平均溫度。督脈以尾閭穴為起點(diǎn)，沿著脊柱正中到大椎穴為止，溫度記為D。兩組患者分別于治療前及治療結(jié)束后第2天檢測紅外熱成像溫度。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]，基于WOMAC總分改善率制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：WOMAC總分改善率≥90%；顯效：60%≤WOMAC總分改善率<90%；有效：30%≤WOMAC總分改善率<60%；無效：WOMAC總分改善率<30%。WOMAC總分改善率=(治療前WOMAC總分-治療后WOMAC總分)/治療前WOMAC總分×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后VAS評分比較 兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；與治療前比較，兩組治療后VAS評分均顯著降低(P<0.05)；治療組治療前后VAS評分差值顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組治療前后WOMAC評分比較 兩組治療前WOMAC的疼痛、僵硬、生活功能評分和總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；與治療前比較，兩組治療后WOMAC疼痛、僵硬、生活功能評分和總分顯著降低(P<0.05)；其中，治療組治療前后WOMAC總分和僵硬評分差值顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較 兩組治療前連續(xù)5次坐立時間、15 m直線連續(xù)行走時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；與治療前比較，兩組治療后連續(xù)5次坐立時間、15 m直線連續(xù)行走時間均顯著降低(P<0.05)；治療組治療后連續(xù)5次坐立時間、15 m直線連續(xù)行走時間降低值顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.4 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)區(qū)域溫度和督脈區(qū)域溫度比較 兩組治療前膝關(guān)節(jié)區(qū)域溫度、督脈區(qū)域溫度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后膝關(guān)節(jié)區(qū)域溫度顯著降低(P<0.05)，督脈區(qū)域溫度顯著升高(P<0.05)；治療組治療后膝關(guān)節(jié)區(qū)域溫度降低值和督脈區(qū)域溫度升高值顯著大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)區(qū)域和督脈區(qū)域溫度比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.5 兩組基于WOMAC總分的臨床療效比較 兩組基于WOMAC總分的臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。見表5。

表5 兩組基于WOMAC總分的臨床療效比較

3.6 安全性檢查及不良反應(yīng)觀察 兩組患者治療過程中未見明顯的不良反應(yīng)。兩組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖均未見異常。

4 討論

KOA的中西醫(yī)治療方法較多，西醫(yī)主要采取非甾體消炎止痛藥、營養(yǎng)軟骨藥物、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射、手術(shù)治療等治療方法[16]。非甾體消炎止痛藥治療骨關(guān)節(jié)炎療效較好，但不良反應(yīng)較大，易引起消化道癥狀和骨壞死[17-19]。目前，采用營養(yǎng)軟骨藥物治療KOA療效顯著[20]。氨基葡萄糖是一種營養(yǎng)軟骨的藥物，目前已在骨關(guān)節(jié)炎患者中常規(guī)使用[21]，需要維持口服3個月以上才能持續(xù)改善骨關(guān)節(jié)炎的慢性疼痛。中醫(yī)主要有中藥內(nèi)服、外用，針刺，推拿等治療方法。

KOA患者最主要的癥狀是疼痛。本研究結(jié)果顯示，手法治療聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖能顯著減輕疼痛(P<0.05)，優(yōu)于自我按摩聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖的治療方案(P<0.05)。此外，兩種治療方法均能改善KOA患者僵硬癥狀和日常生活功能，但治療組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示專業(yè)推拿手法能舒筋通絡(luò)、活血消腫，其理筋、增加關(guān)節(jié)活動度的作用明顯優(yōu)于自我按摩。研究認(rèn)為，15 m直線連續(xù)行走時間的測試對膝關(guān)節(jié)功能具有較高的評估作用[22]，而連續(xù)5次坐立時間測試作為生物力學(xué)工具用來測定膝關(guān)節(jié)功能，具有較好的實用性、操作性[23]。本研究表明，手法治療減少連續(xù)5次坐立時間、15 m直線連續(xù)行走時間的作用優(yōu)于自我按摩組(P<0.05)，提示手法治療能明顯改善患者的起居活動、行走能力。通過紅外熱成像技術(shù)監(jiān)測兩組患者膝關(guān)節(jié)區(qū)域和督脈區(qū)域的體表溫度，發(fā)現(xiàn)兩組均能降低膝關(guān)節(jié)區(qū)域溫度(P<0.05)，增加督脈區(qū)域溫度(P<0.05)，且治療組治療后膝關(guān)節(jié)區(qū)域溫度降低值和督脈區(qū)域溫度升高值顯著大于對照組(P<0.05),提示手法聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖能減輕膝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，從而降低膝關(guān)節(jié)區(qū)域熱量，同時能扶正助陽補(bǔ)腎，體現(xiàn)為督脈區(qū)域熱量增加。VAS和WOMAC被廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎的療效評估，具有很好的評價效能[24-26]。本研究結(jié)果顯示，基于WOMAC總分判定臨床療效，手法治療療效明顯優(yōu)于自我按摩(P<0.05)。

本研究采用紅外熱成像技術(shù)，并采用VAS評分、WOMAC評分、15 m直線連續(xù)行走時間、連續(xù)5次坐立時間等指標(biāo)，對KOA患者治療前后患膝的溫度，患膝的疼痛、僵硬癥狀和功能進(jìn)行評價，結(jié)果提示在口服鹽酸氨基葡萄糖的基礎(chǔ)上，手法治療KOA的療效明顯優(yōu)于患者自我按摩。紅外熱成像技術(shù)在KOA臨床療效判定中的意義尚需大樣本臨床數(shù)據(jù)支撐。