頭針治療中風后偏癱的現(xiàn)況

謝欣妮,紀軍

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頭針治療中風后偏癱的現(xiàn)況

謝欣妮1,紀軍2

(1.上海中醫(yī)藥大學,上海 201203;2.上海市針灸經絡研究所,上海 200030)

對近10年來頭針治療中風后偏癱的臨床文獻進行整理,從頭針刺激區(qū)、針刺方法及療效評價等方面進行分析總結,反映頭針治療中風后偏癱的現(xiàn)狀,并提出了目前有待進一步研究的問題,為臨床及科研提供參考。

針刺療法;頭針;中風;卒中;偏癱;綜述

中風又稱腦卒中,是急性腦血管疾病的統(tǒng)稱,主要分為缺血性與出血性兩類。本病多發(fā)于中老年人群,臨床表現(xiàn)為不同程度的言語不利、活動不便、半身不遂,甚至死亡。其中半身不遂,即偏癱,是中風的主要表現(xiàn)及后遺癥,其在臨床上有4種表現(xiàn)形式,①輕偏癱,即在偏癱極輕微的情況下,如進行性偏癱的早期,或一過性發(fā)作性偏癱的發(fā)作間隙期,癱瘓輕微,如不仔細檢查易于遺漏;②弛緩性偏癱,表現(xiàn)為一側上下肢隨意運動障礙伴有明顯的肌張力低下,隨意肌麻痹明顯而不隨意肌則可不出現(xiàn)麻痹,如胃腸運動、膀胱肌等均不發(fā)生障礙;③痙攣性偏癱,表現(xiàn)為明顯的肌張力增高。上肢的伸肌群及下肢的屈肌群癱瘓明顯,肌張力顯著增高,故上肢表現(xiàn)為屈曲,下肢伸直,手指呈屈曲狀態(tài),被動伸直手有僵硬抵抗感;④意識障礙性偏癱,表現(xiàn)為突然發(fā)生意識障礙,并伴有偏癱,常有頭及眼向一側偏斜。根據(jù)所納入文獻可以看出,頭針的取穴是以臨床癥狀為依據(jù)的,故4種表現(xiàn)形式的偏癱取穴一致。

頭皮針療法,即針刺頭皮上特定刺激區(qū)治療疾病的方法[1],其操作簡便,取穴精簡,不直接刺激痙攣肌而無加重肢體痙攣之弊,故在治療中風偏癱上有獨到之處[2],再加上配合康復治療或體針,更能大大提高療效,故目前臨床中通常都結合使用。本文檢索了2007年至2017年間的相關文獻,從刺激區(qū)的選擇、針刺方法、療效評定等方面對近10年頭針治療中風后偏癱的現(xiàn)況做出綜述,以資臨床借鑒。

1 文獻檢索策略和篩選方法

選用中國知識基礎設施工程數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP),檢索時間設定為2007年至2017年,采用主題檢索途徑,檢索式為(主題=中風or主題=卒中or主題=腦溢血or主題=腦梗)and(主題=偏癱or主題=偏枯or主題=半身不遂or主題=風痱) and(主題=頭針or主題=頭皮針or主題=頭針療法)。

按照上述檢索策略,共檢索出257篇期刊文獻,治療組干預措施以頭針療法為主的臨床研究類文獻作為納入文獻的原則,排除重復的文獻、非臨床研究類文獻、綜述類文獻、個案報道、沒有統(tǒng)計數(shù)據(jù)的經驗總結類文獻,共納入符合篩選方法的文獻50篇[2-51]。

2 頭針刺激區(qū)選擇

共納入50篇文獻,涉及到的頭針體系有《頭皮針針刺部位國際標準化方案》(以下簡稱“國標頭針”)、焦氏頭針、方氏頭針、東氏頭針。其中焦氏頭針以大腦皮層的功能定位為理論依據(jù)[49];國標頭針依據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)經絡理論,分區(qū)定經,經上選穴,并結合古代透刺穴位的方法來制定頭針刺激區(qū)[49];方氏頭針是將大腦皮層功能定位理論與生物全息理論的結合[51];東氏頭針為頭穴透刺體系之一,曾應用運動誘發(fā)電位技術探索發(fā)現(xiàn),百會至太陽穴連線是最佳反應點,因此將百會至太陽穴連線作為治療中風偏癱的穴區(qū),認為百會至太陽穴區(qū)透刺可能是治療中風偏癱的最佳刺激區(qū)[52]。

納入文獻中,采用國標頭針的有29篇[2-30],采用焦氏頭針的有16篇[31-46],采用東氏頭針的有4篇[47-50],采用方氏頭針的有1篇[51]。

由此可見,大部分研究采用了中國針灸學會主持制定的國標頭針,焦氏頭針也被許多研究沿用至今。以下將從頭針的刺激區(qū)、針刺方法、療效評定等方面分別對頭針治療中風后偏癱的現(xiàn)況進行總結并舉例說明。

2.1 國標頭針

29篇[2-30]采用國標頭針的文獻中,選取的治療線(按頻次由高到低排列)包括頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂中線、頂旁2線、頂旁1線、額中線、額旁1線、枕下旁線。其中只有頂顳前斜線是被所有研究都選取的,該線的主治功能為對側肢體中樞性運動功能障礙,上1/5治對側下肢中樞性癱瘓;中2/5治對側上肢中樞性癱瘓;下2/5治對側中樞性面癱、運動性失語、流涎、腦動脈硬化等[53]。

例如,游妙玲等[7]、黃鶯[18]和鄭盛惠等[28]均只選取了頂顳前斜線,但仍有差異,鄭盛惠等[28]只選取了健側頂顳前斜線中2/5,刺入3針;黃鶯[18]選取了健側頂顳前斜線的前頂穴、上3/5與下方2/5交界點、上方1/5與下方4/5的交界點,以此3點刺入3針;游妙玲等[7]則沿著頂顳前斜線,均勻置入4針,且第4支針尖達頂顳前斜線下點。盛培新等[11]、王金海等[14]、孫善賢等[19]、劉正永[25]、裘亞龍[29]、余藍[30]均只選取了頂顳前斜線和頂顳后斜線。舒洪波[15]、龐國軍等[24]則只選取了頂中線和頂顳前斜線。王桂寧等[4]、徐遠紅等[8]、李小軍等[21-22]、劉未艾等[26]、譚維選等[27]都選取頂顳前斜線、頂顳后斜線及頂中線。李成國等[3]、徐傳偉等[17]、趙廣平[23]均選取頂顳前斜線、頂旁1線及頂旁2線。袁友利[6]選取了額中線、額旁1線、頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線,伴中風失語者,取刺顳前線和顳后線。

其中王金海等[14]認為頂顳前斜線和頂顳后斜線分別相當于大腦皮層中央前、后回在頭皮上的投影,主治對側肢體中樞性運動、感覺障礙。同時,頂顳前斜線斜穿頂旁1線、頂旁2線、督脈、足太陽膀胱經和足少陽膽經。頂顳后斜線斜穿頂旁1線、頂旁2線、督脈、足太陽膀胱經和足少陽膽經、足陽明胃經、手少陽三焦經,兩穴線穿越經絡眾多。因此,針刺此二穴線能夠充分發(fā)揮多經多穴的主治作用。

2.2 焦氏頭針

16篇[31-46]采用焦氏頭針的文獻中,選取的治療區(qū)(按頻次由高到低排列)包括運動區(qū)、感覺區(qū)、足運感區(qū)、平衡區(qū)、言語區(qū)、震顫控制區(qū)。其中運動區(qū)是所有研究都采用的,運動區(qū)又可分為上、中、下3部,上1/5治對側下肢、軀干癱瘓;中2/5治對側上肢癱瘓;下2/5治對側中樞性面神經癱瘓、運動性失語、流涎、發(fā)音障礙[31]。例如張琳[32]、齊國豪等[34]、高巧霞[35]、吳萍[38]、鄭莉等[39]、黃國明等[44]均只選取了運動區(qū)。樊力超[31]、王希著等[33]選取了運動區(qū)和感覺區(qū)。周鈺等[36]、吳風華[40]、郭娜等[46]選取了運動區(qū)及足運感區(qū)。趙慶平[45]選取了運動區(qū)、感覺區(qū)、言語區(qū)、足運感區(qū)和平衡區(qū)。何小花等[42]選取雙側運動區(qū)、平衡區(qū)、感覺區(qū)、震顫控制區(qū)、足運感區(qū)為主要針刺部位,每次選4～5個針刺區(qū),兩側穴位交替使用,如踝陣攣或髕陣攣頻發(fā)者取震顫控制區(qū),感覺統(tǒng)合失調者取感覺區(qū)、平衡區(qū),所有患者均取運動區(qū)及足運感區(qū)。

2.3 東氏頭針

采用百會-太陽穴區(qū)透刺[47-50],其中劉建浩等[47]和秦宏等[48]均在百會到太陽穴的連線上,連續(xù)接力式針刺4針,首先垂直刺入皮下,達帽狀腱膜下后,以15°角的針刺方向沿皮輕微、快速、不捻轉刺入30 mm,雙手快速捻轉2 min,留針30 min,間隔8 min行針1次;而杜小正等[49]及孟彥[50]則每側刺入3針,進針時針身與頭皮呈30°角刺入,達帽狀腱膜下后,以15°角繼續(xù)刺入,每針刺入40 mm,雙手同時從上至下用捻轉針刺手法行針,每針行針1 min,間隔10 min,留針30 min。

2.4 方氏頭針

張晶等[51]主穴選取了冠矢點、伏象頸肩區(qū)、翼點。其中冠矢點對應大椎,翼點對應手指尖,均為伏象穴區(qū)的體表標志點,而伏象穴區(qū)總督人體一身之陽氣,是人體的陽中樞,又稱“總運動中樞”。針刺頭部伏象穴區(qū)的各個穴位,可治療全身相應部位的疾病。

3 針刺方法

3.1 進針方式

綜合50篇文獻,國標頭針和焦氏頭針的進針角度均為15～30°,進針層次為帽狀腱膜下層;而東氏頭針則不同,如劉建浩等[47]首先垂直刺入皮下,達帽狀腱膜下后,以15°角的針刺方向沿皮輕微、快速、不捻轉刺入30 mm;方氏頭針采用“飛針”頭皮直達骨膜,進針垂直[51]。

3.2 針刺手法

針刺手法是頭針取得療效的關鍵,根據(jù)所納入的文獻可以看出,目前臨床普遍采用的手法為快速捻轉,捻轉頻率為每分鐘200次;行針時長為1～3 min,最長為5 min。杜小正等[49]將患者分為捻轉補法組、平補平瀉組和捻轉瀉法組,研究結果顯示捻轉補法對肢體肌力的改善始終優(yōu)于捻轉瀉法,對上肢近端肌力的改善作用優(yōu)于平補平瀉法,與孟彥[50]的頭穴捻轉補法能改善患者的肢體肌力效果確切的研究結果一致。

龐國軍等[24]運用頭皮針抽提法,即當針進入帽狀腱膜下層,指下有不緊不松的一種吸針感時,用爆發(fā)力向外速提3次(約5 s),每次至多提出1分(2.5 mm)許,又緩插至1寸,如此反復運針10遍,共計5 min;樊力超[31]行針手法使用抽氣法(瀉法),手持毫針沿皮刺入帽狀腱膜下層,將針向內推進1寸處,保持針體平臥,用拇、食指緊捏針柄,以暴發(fā)力即得氣后迅速提取皮下,然后將針徐徐進到原位,如此反復3～5次,也都取得了不錯的療效。另外,有8篇文獻采用的是頭電針療法,如李小軍等[2]選取頂中線、病灶側的頂顳前斜線和頂顳后斜線,采用0.40 mm×40 mm毫針按上述穴區(qū)兩針對刺或接力刺,至帽狀腱膜下層后,將針沿頭皮針穴線推進0.5～1.5寸,捻轉得氣后,在三穴區(qū)兩針對刺針柄上接通G6805型電針儀,選用連續(xù)波,頻率為15～30 Hz,刺激強度為1～2 mA。其中,在頂中線百會穴區(qū)接電針正極,前頂穴區(qū)接負極;在頂顳前斜線前頂穴區(qū)接正極,懸厘穴區(qū)接負極;在頂顳后斜線百會穴區(qū)接正極,曲鬢穴區(qū)接負極。

3.3 留針時間

綜合所有納入的文獻發(fā)現(xiàn),目前臨床中普遍留針時間為20～30 min,少數(shù)臨床研究采用了更長時間,其中有3篇留針時間為1 h,有7篇為2 h,1篇為3 h,2篇為6 h,1篇長達10 h。隨著留針的不同,行針間隔時間也就不同,如留針30 min的一般間隔時間為10～15 min;邊曉東等[20]留針時間為2 h,則其間每隔30 min行針1次;徐遠紅等[8]留針時間為6 h,其間每隔0.5～1 h重復捻轉1次。鄭莉等[39]比較短時留針(30 min)和長時(2 h)治療腦卒中偏癱的療效差異,其間均每10 min行針1次,結果顯示,長時組的有效率明顯高于短時組,認為長時間留針能通過得氣以及持久強烈的刺激腧穴充分調節(jié)經絡氣血運行和臟腑組織的精、氣、神活動,故能取得滿意療效。

4 療效標準

50篇文獻中,多同時采用多個療效評價,其關鍵指標主要為運動功能、生活能力、神經功能、平衡功能、痙攣程度(肌張力)、肌力、步行能力等。其中,運動功能水平恢復情況主要參照Fugl-Meyer指數(shù)的有22篇;日常生活能力恢復主要參照Barthel指數(shù)的有21篇;神經功能采用神經功能缺損評分的有9篇,參考美國卒中量表(NIHSS)有2篇;采用Berg平衡量表(berg balance scale, BBS)評定平衡功能的有5篇;肌張力采用修改的Ashworth量表分級的有4篇;肌力測評采取MMT測定方法的有2篇,采用《神經病學》肌力分級標準進行評價的有2篇;步行功能的指標,采用Holden步行功能分級評定步行功能的有3篇,10 m步行時間評定步行能力3篇,采用足印分析法進行步行水平評定的有1篇,量表scale評定的有1篇,“起立-行走”計時測試(timed“up and go”test, TUGT)的有1篇;用軀干控制能力測試(trunk control test, TCT)評定軀干控制能力的有1篇;肢體功能恢復情況采用Brunnstrom評價表進行評定的有1篇,采用Bmnnstmm分期的有1篇;采用綜合評價標準的,其中自擬療效評價標準的11篇,參照1996年中華醫(yī)學會全國腦血管病學術會議通過的療效評價標準的4篇;采用尼莫地平法的有4篇,FCA綜合功能評定法的有1篇,《生活滿意感量表》(satisfaction with life scale, SWLS)的有1篇;最后,誘發(fā)電位(SEP)波幅測定的有2篇。

11篇自擬療效評價標準中,內容都與1996年中華醫(yī)學會全國腦血管病學術會議通過的療效評價標準類似,只是對癥狀、神經系統(tǒng)功能、肢體恢復程度、肌力改善的表述略有不同。

以上評價標準中,李小軍等[2]指出,誘發(fā)電位(SEP)的指標是定量的,而且比較恒定,它與病理和臨床的變化的輕重程度相平行,因此是康復治療效果評定的可靠定量指標,它已成為腦血管病的治療評價和預后判斷的一種方法,有助于彌補CT、MRI和Fugl-Meyer及Barthel指數(shù)等評分量表的不足。

5 小結

從頭針治療中風后偏癱的取穴位置來講,雖然取穴標準均不同,但其所對應的位置大多鄰近或相同,例如國標頭針的頂顳前斜線和焦氏頭針的運動區(qū)在頭皮部投影位置均約為“前神聰?shù)綉依寤蚯绊數(shù)綉绎B的連線”,其對應的大腦皮層均在中央前回的位置上;國標頭針的頂顳后斜線和焦氏頭針的感覺區(qū)在頭皮部投影位置均約為“百會至曲鬢的連線”,其對應的大腦皮層均在中央后回的位置上。另外,東氏選取的百會-太陽穴區(qū)與方氏頭針的同時選取冠矢點、伏象頸肩區(qū)、翼點的穴區(qū),二者的頭皮部投影位置鄰近,且都有同時橫跨大腦中央前、后回之特點。由此可見,四種頭針體系的取穴可謂異曲同工之妙(詳見圖1-3、表1)。

圖1 國標頭針

圖2 焦氏頭針

圖3 方氏頭針

表1 4種頭針主要取穴區(qū)域比較

從針刺方法來說,雖然目前臨床普遍采用進針角度為15～30°,層次為帽狀腱膜下層,捻針頻率為每分鐘200次,行針時長為1～3 min,留針時長30 min左右,間隔時間為10～15 min。但是,對于手法究竟是補法更好,還是瀉法更優(yōu),并沒有達到共識。留針時間又同時受到醫(yī)療環(huán)境的影響,并未能達到統(tǒng)一。另外,李小軍等[2]指出,頭電針是將頭針與電針兩種刺激相互疊加,頭電針對頭穴的刺激頻率強度均勻恒定,雙重調節(jié)中風患者的大腦皮層生物電活動,可起到事半功倍的作用。汪軍等[10]將腦卒中患者分為互動式頭針組、傳統(tǒng)頭針組,讓互動式頭針組在實施頭針治療的過程中開展作業(yè)治療,結果顯示互動式頭針在提高腦卒中患者軀體功能、生理職能方面優(yōu)于傳統(tǒng)頭針治療。

從療效評價來說,評價標準眾多,各家所用不同,因此,今后應采用統(tǒng)一、規(guī)范的療效評價標準,以加強研究的可比性;多用客觀性強的療效評價標準,以加強研究的可信性。

另外,關于頭針治療中風后偏癱的最佳治療時機, 劉建浩等[47]通過研究發(fā)現(xiàn),病程與針刺頭穴治療時機呈正相關,針刺越早,臨床療效越好。針刺頭穴即刻可明顯提高中風病患者的上肢、手和下肢肌力,上肢肌力和下肢肌力即刻效應更明顯,而手肌力即刻效應相對差,可能與手為精細動作,在大腦皮層相應部位的比例較大,所導致?lián)p傷較重有關。杜小正等[49]研究同樣發(fā)現(xiàn),不是所有中風患者頭穴針刺均有即刻效應,是否出現(xiàn)即刻效應與針刺時機和發(fā)病部位最為密切。中風后針刺頭穴越早,出現(xiàn)即刻效應的幾率越大;如果中風病灶不在內囊或者皮質脊髓束傳導通路上,均可出現(xiàn)即刻效應。這是因為不在內囊或者皮質脊髓束傳導通路上的中風病灶能夠產生抑制性泛化而導致肢體癱瘓,頭針能解除中風病灶產生的抑制性泛化而出現(xiàn)即刻效應。

總之,從各種文獻報道來看,頭針治療中風后偏癱的療效是毋庸置疑的,且目前幾乎都采用與康復訓練甚至體針結合的方式治療,更是大大提高了療效。但是既然眾多研究采用的主要取穴位置都鄰近,那是否可以做一個統(tǒng)一以方便臨床?或者既然每一種體系的頭針都有不錯的療效,那是否可以將這些頭針體系進行對比研究,看療效是否具有可比性,以及能否選出最佳方案。針刺手法是療效的關鍵,多數(shù)研究雖然趨于相似,但個別差異還是很大,對補瀉法的運用以及留針時長各家所說紛紜,針刺最佳時機也還有待進一步研究,而這主要歸因于頭針起作用的機制還未達到共識,仍然還有待深入探索。只有弄清楚頭針運作的機制,才有希望將頭針療法統(tǒng)一,更好地為臨床服務。

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2018-07-28

上海中醫(yī)藥大學預算內科研項目(2016YSN91)

謝欣妮(1994—),女,2017級碩士生

紀軍(1969—),女,副研究員,博士

1005-0957(2019)02-0234-06

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.02.0234