腹腔鏡技術(shù)在低位進(jìn)展期直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用

萬(wàn)曉，胡磊，劉流，何義仁，劉少軍，朱志強(qiáng)

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)普通外科，合肥 230001]

自1908年Miles首次報(bào)道腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(APR)治療低位直腸癌,APR已成為低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]。近年來(lái)大樣本臨床病理證實(shí)，直腸癌向遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤(rùn)超過(guò)2 cm的不足3%[2]。Meta分析報(bào)道，直腸癌遠(yuǎn)端1 cm切緣已經(jīng)足夠[3]。對(duì)于腫瘤根治性切除后，肛提肌上方殘余直腸大于2 cm的患者，直腸前切除手術(shù)(Dixon)長(zhǎng)期生存和無(wú)病存活率均不亞于APR手術(shù),已成為首選手術(shù)方式[4]。腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對(duì)腹腔及整個(gè)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡干擾輕，已廣為外科醫(yī)生和患者接受[5]。然而，腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)目前仍有爭(zhēng)議，尤其是考慮局部有進(jìn)展期疾病的患者。本組對(duì)我科收治的低位進(jìn)展期直腸癌(距離肛緣≤6 cm)患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性研究，探討腹腔鏡保肛手術(shù)對(duì)于低位進(jìn)展期直腸癌患者的影響及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2008年6月至2012年6月我科收治的低位局部進(jìn)展期直腸癌患者病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理已證實(shí)直腸癌，距離肛緣≤6 cm、cT3-4Nx或cTxN+。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅳ期直腸癌：已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)接受急診手術(shù)；(3)患者因明確意外因素身故；(4)患者行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles′術(shù))

1.2 治療方案 根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，對(duì)每例患者進(jìn)行綜合個(gè)體化考慮，并結(jié)合患者及家屬意愿，決定是否行放化療(CRT)。CRT主要選擇以氟尿嘧啶為基藥的化療方案。主要為FOLFOX方案或XELOX方案。放療則采用三維適形放療，對(duì)臨床腫瘤體積劑量為45 Gy/25次。6～8周對(duì)所有患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的直腸癌保肛根治術(shù)。患者均行全直腸系膜切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本均常規(guī)送病理檢查，根據(jù)第8版AJCC病理分期系統(tǒng)(TNM分期系統(tǒng))進(jìn)行術(shù)后病理分期。

術(shù)后患者第2日起常規(guī)夾閉尿管進(jìn)行排尿功能鍛煉，第7日拔除尿管，如患者住院日不足7 d，則出院前1 d拔除尿管。如患者拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難，則再次予以導(dǎo)尿，統(tǒng)計(jì)導(dǎo)尿管復(fù)插率及患者術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 成功隨訪126名患者，其中男性78例，女性48例；其中開(kāi)腹手術(shù)組70例，腹腔鏡手術(shù)組56例；年齡(59.0±12.5)歲;距肛緣平均距離(5.28±0.71)cm;平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(186.79±58.92)min，手術(shù)中平均出血量(163.10±122.22)mL。各組患者詳細(xì)信息見(jiàn)表1；27例患者行術(shù)前CRT，其中3例患者術(shù)后病理提示完全緩解，7例患者為Ⅰ期。除手術(shù)時(shí)間外，各組間基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡手術(shù)組1例患者術(shù)后吻合口出血，行經(jīng)內(nèi)鏡電凝止血后好轉(zhuǎn)；開(kāi)腹手術(shù)組1例患者因吻合口瘺行二次手術(shù)；腹腔鏡組切口疼痛均較開(kāi)腹組明顯減輕，肺部感染、切口感染等并發(fā)癥均較開(kāi)腹組有降低趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(出血：1/56比0/70,Logrankχ2=1.260,P>0.05;吻合口瘺：0/56比1/70,Logrankχ2=0.806,P>0.05;切口疼痛：12/56比28/70,Logrankχ2=4.952,P<0.05；肺部感染：3/56比5/70,Logrankχ2=0.167,P>0.05；切口感染：2/56比7/70,Logrankχ2=1.938,P>0.05)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.3 術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后尿管再插率 整體術(shù)后平均住院日為(7.31±2.76)d，其中腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后住院日顯著少于開(kāi)腹手術(shù)組[(5.98±0.98)d比(8.37±3.23)d，Logrankχ2=28.552,P<0.001]；開(kāi)腹手術(shù)組有10名患者拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難，而腹腔鏡手術(shù)組僅有2例，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10/70比2/56,Logrankχ2=4.145,P<0.05)。

2.4 手術(shù)方式對(duì)生存預(yù)后影響 總體生存時(shí)間為(46.95±1.80)月，其中腹腔鏡手術(shù)組平均生存時(shí)間為 (48.11±2.70)月，開(kāi)腹手術(shù)組平均生存時(shí)間為(44.51±2.21)月，兩組生存時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Logrankχ2=0.312，P>0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 不同手術(shù)方式患者生存Kaplan-Meier生存曲線

2.5 腫瘤分期對(duì)于生存預(yù)后的影響 總體生存期有組間差異(Logrankχ2=37.926，P<0.001)，其中完全緩解患者平均生存時(shí)間[(64.50±3.25)月]顯著優(yōu)于ⅡB期[(42.00±4.24)月]、ⅡC期[(35.57±4.56)月]、ⅢA期[(44.00±6.66)月]、ⅢB期[(37.39±2.66)月]、ⅢC期[(33.63±4.93)月]患者(Logrankχ2分別為：3.764、4.126、3.713、3.811、4.649，均P<0.05)，但與Ⅰ期[(57.78±4.30)月]、ⅡA期[62.06±2.69)月]患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Logrankχ2分別為：0.043、0.060，均P>0.05)。

Ⅰ期患者平均生存時(shí)間[(57.78±4.30)月]顯著優(yōu)于ⅡC期、ⅢB期、ⅢC期患者(Logrankχ2分別為：7.403、6.582、7.636，均P<0.05)，但與ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Logrankχ2分別為：0.014、3.292、0.988，均P>0.05)。

ⅡA期患者平均生存時(shí)間[(62.06±2.69)月]顯著優(yōu)于ⅡB期、ⅡC期、ⅢB期、ⅢC期患者(Logrankχ2分別為：9.869、26.070、24.734,18.676,均P<0.05)，但與ⅢA期患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Logrankχ2為：2.314，P>0.05)。

其余各組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖2。

圖2 不同TNM分期患者生存Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

研究報(bào)道，腹腔鏡直腸癌手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，患者可以及時(shí)進(jìn)行術(shù)后化療；(2)腹腔鏡直腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目、切緣長(zhǎng)度等較開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異，也不增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；(3)腹腔鏡下TME治療直腸癌的遠(yuǎn)期生存率與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，甚至優(yōu)于開(kāi)腹[6-8]。然而2017版NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南仍明確指出：直腸癌更傾向于推薦腹腔鏡技術(shù)在臨床實(shí)驗(yàn)中使用[5]。

直腸癌的治療方法目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是全直腸癌切除(TME)。COLOR Ⅱ試驗(yàn)證明，腹腔鏡直腸癌TME術(shù)與開(kāi)放性切除的預(yù)后相近[9-10]。但是，由于骨盆的錐形結(jié)構(gòu)，直腸前側(cè)壁及遠(yuǎn)端部術(shù)中可見(jiàn)度較低，導(dǎo)致腫瘤環(huán)周切緣不完整，術(shù)后腫瘤易復(fù)發(fā)。正是因?yàn)榕c高位直腸癌相比，中低位直腸癌預(yù)后較差，腫瘤安全性就更值得關(guān)注[9]。本組研究證實(shí)，進(jìn)展期低位直腸癌患者，行腹腔鏡保肛手術(shù)與開(kāi)腹保肛手術(shù)在切緣陽(yáng)性率及遠(yuǎn)期生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但是患者術(shù)后疼痛減輕，術(shù)后住院日明顯縮短，與COLOR Ⅱ報(bào)道相近[9-10]。

近年來(lái)，外科手術(shù)目標(biāo)已從單純“根治癌腫，挽救生命”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤案伟┠[，改善生活”，而直腸癌術(shù)后患者盆腔自主神經(jīng)損傷所致的排尿功能障礙嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[11]。目前研究報(bào)道，術(shù)中保留Denonvilliers筋膜有利于保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，從而減少術(shù)后排尿功能障礙[12]。本研究也證實(shí)，行腹腔鏡保肛手術(shù)術(shù)后患者拔除導(dǎo)尿管后復(fù)插率較開(kāi)腹手術(shù)組明顯降低，提示腹腔鏡手術(shù)，高清視野下有利于手術(shù)中盆底神經(jīng)的保護(hù)。

目前對(duì)于低位直腸癌，尤其是進(jìn)展期直腸癌的患者，術(shù)前新輔助化療可以有效促進(jìn)腫瘤回縮，提高R0切除率，改善患者預(yù)后[4-5]。本研究也證實(shí)，行術(shù)前新輔助化療后，部分患者腫瘤明顯降期，術(shù)后病理提示為Ⅰ期及完全緩解的患者，預(yù)后顯著優(yōu)于化療不敏感或不行CRT的ⅡB、ⅡC、Ⅲ期患者。但是ⅡA期患者大多雖未行術(shù)前新輔助化療，五年生存期也不亞于術(shù)前CRT后病理緩解的腫瘤患者。盡管這可能與本組研究中術(shù)前CRT緩解的患者數(shù)較少有關(guān)，但這一結(jié)果仍然提示，在術(shù)前MRI未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)的T3患者，是否需行術(shù)前新輔助化療仍需慎重考慮，這與國(guó)內(nèi)前期報(bào)道相近[13]。

本研究探討了腹腔鏡技術(shù)在低位進(jìn)展期直腸癌的價(jià)值，為腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，但仍有一定局限性：首先，本研究是回顧性研究，通過(guò)搜集手術(shù)5年以上的患者病例資料進(jìn)行總結(jié)、隨訪，在臨床干預(yù)上有偏移風(fēng)險(xiǎn)；且由于患者個(gè)人因素，行術(shù)前CRT患者人數(shù)較少(27/126)，導(dǎo)致手術(shù)干預(yù)、術(shù)后病理及臨床預(yù)后相關(guān)性分析時(shí)有一定的系統(tǒng)誤差風(fēng)險(xiǎn)，需要大樣本、多中心的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究證實(shí)，在可行保肛手術(shù)的低位進(jìn)展期直腸癌患者中，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)臨床預(yù)后及腫瘤切緣陽(yáng)性率無(wú)明顯差異，且術(shù)后恢復(fù)快，盆底神經(jīng)叢損傷小，具有一定臨床實(shí)踐意義。