1例AECOPD氣管切開(kāi)后脫機(jī)困難患者的護(hù)理體會(huì)

任 惠，王 真

（成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerba- ted chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是病情發(fā)展的重要原因之一，可導(dǎo)致患者肺功能急劇下降，甚至發(fā)生呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[1]。臨床通常需氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣治療，會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥，且患者易出現(xiàn)呼吸肌疲勞產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài)，臨床20%-30%機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難和撤機(jī)延遲現(xiàn)象[2][3]。選擇正確的撤機(jī)時(shí)機(jī)和良好的撤機(jī)方法及有效的護(hù)理干預(yù)可以幫助患者安全、及時(shí)、順利地脫離呼吸機(jī)。2018年4月我科成功救治一例老年男性慢阻肺急性發(fā)作氣管切開(kāi)患者?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男性，87歲，因反復(fù)咳嗽，咯痰伴心累，氣促4+年，復(fù)發(fā)加重1+月。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)治無(wú)好轉(zhuǎn)并加重后轉(zhuǎn)入我院。入院初步診斷為：AECOPD，社區(qū)獲得性肺炎（重癥），Ⅱ型呼吸衰竭，慢性肺源性心臟病，全身皮膚多發(fā)壓力性損傷，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥。

患者于入科3小時(shí)后復(fù)查血?dú)馓崾綪CO2升高，出現(xiàn)肺性腦病，立即行緊急氣管插管接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。有效治療1周后，計(jì)劃患者拔管，開(kāi)始行脫機(jī)試驗(yàn)，但患者基礎(chǔ)肺功能差，自主呼吸差，多次脫機(jī)不耐受，氣管插管拔管困難。入院第16天，請(qǐng)耳鼻喉科行氣管切開(kāi)術(shù)，手術(shù)順利，繼續(xù)有創(chuàng)通氣治療。間斷脫機(jī)鍛煉患者自主呼吸，逐漸降低呼吸機(jī)支持力度，但患者脫機(jī)仍不耐受。入院第25天，開(kāi)始肺康復(fù)。入院第33天即肺康復(fù)鍛煉第8天，脫機(jī)試驗(yàn)已通過(guò)，予以拔除氣管切開(kāi)導(dǎo)管，封堵氣切切口，給予患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械輔助通氣。入院第38天即拔管后第5天，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)至普通病房。轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室第15天，氣管切開(kāi)處已愈合，于當(dāng)日出院，共住院53天。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 脫機(jī)實(shí)驗(yàn)及康復(fù)訓(xùn)練

2.1.1 脫機(jī)實(shí)驗(yàn)

呼吸機(jī)依賴(lài)判定標(biāo)準(zhǔn)為：應(yīng)用呼吸機(jī)≥72 h，脫機(jī)后情緒激動(dòng)，動(dòng)脈血?dú)猱惓＃獕涸龈撸?0 mmHg，心率增快＞20次/min，呼吸速率增快，可伴胸悶、大汗等[4]。呼吸監(jiān)護(hù)室的呼吸機(jī)依賴(lài)發(fā)生率為13%。通氣時(shí)間大于72 h便可稱(chēng)為呼吸機(jī)依賴(lài)。針對(duì)此患者我們制定了合理有效個(gè)體化的脫機(jī)治療方案：（1）撤機(jī)前施以SIMV+PSV通氣模式，逐步降低輔助呼吸容量和頻率，制定此患者的臨床撤機(jī)綜合指標(biāo)：①鎮(zhèn)靜劑和肌松劑停用24 h以上，脫機(jī)后保持呼吸道清潔通暢，并行氣管切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)吸氧，流量2～3 L/min；②每日定時(shí)并逐步增加脫機(jī)時(shí)間，提高呼吸肌耐力。開(kāi)始時(shí)每天給予患者停機(jī)1～2次，每次30 min左右；以后逐漸增加停機(jī)時(shí)間至1～2 h。③正確把握撤機(jī)時(shí)機(jī)：脫機(jī)應(yīng)盡量選擇在白天，完全、徹底地清理呼吸道殘留物。實(shí)施過(guò)渡脫機(jī)、間斷脫機(jī)方式。逐步降低呼吸機(jī)的壓力支持力度等參數(shù)的調(diào)節(jié)，病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸撤銷(xiāo)呼氣末正壓通氣（PEEP），每次下調(diào)2 cm H2O～5 cm H2O，每次間隔1 h～6 h，同時(shí)下調(diào)呼吸頻率，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者脫機(jī)效果。該患者PEEP從12 cm H2O逐漸降至6 cm H2O，呼吸機(jī)頻率從18次/min降至10次/min。（2）拔管后取半臥位，以增加肺活量。結(jié)果：患者成功脫機(jī)拔管，白天予鼻導(dǎo)管吸氧3.5 L/min，氧飽和度維持在：92%～96%；夜間使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，氧飽和度維持在：95%～99%。

2.1.2 肺康復(fù)主要包括

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、健康教育、心理和行為干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持及其效果評(píng)價(jià)，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心[5]。根據(jù)肺康復(fù)指南推薦的具體評(píng)分項(xiàng)目，此患者CAT評(píng)分：38分，疾病狀態(tài)屬于非常嚴(yán)重；mMRC評(píng)分：4級(jí)；日常生活能力評(píng)估Barthel評(píng)分：20分，屬于重度依賴(lài)；肌力評(píng)分：3級(jí)；醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）評(píng)分：21分，提示該患者肯定存在抑郁焦慮的癥狀；靶心率（THR）：74.7～83.7次/每分鐘；結(jié)合我科設(shè)計(jì)的評(píng)估實(shí)施記錄表，我們給予該患者制定的肺康復(fù)措施包括：①給予患者床上坐立，床旁輪椅坐立。進(jìn)行床上上肢和下肢的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如舉手、抬腿、握拳、寫(xiě)字等，鼓勵(lì)病員床上翻身。②體外膈肌訓(xùn)練：采用體外膈肌儀器對(duì)病人進(jìn)行呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練。膈肌是人體最重要的呼吸肌，直立或端坐體位可使膈肌發(fā)揮最大作用，因此撤機(jī)前應(yīng)逐漸鍛煉膈肌功能，撤機(jī)后盡量使患者處于端坐位，雙下肢自然下垂于床旁。與此同時(shí)使用手持便攜式膈肌起搏器，每日30 min，鍛煉患者膈肌功能。③指導(dǎo)患者呼吸肌訓(xùn)練：具體方法：患者有自主呼吸時(shí)可囑患者進(jìn)行深而慢的呼吸[6]。結(jié)果：該患者通過(guò)肺康復(fù)訓(xùn)練，各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)都有所好轉(zhuǎn)，CAT評(píng)分：26分，疾病狀態(tài)屬于嚴(yán)重，但較前有所減輕；mMRC評(píng)分：3級(jí)；日常生活能力評(píng)估Barthel評(píng)分：30分，仍屬于重度依賴(lài)；肌力評(píng)分：4級(jí)，較前有所提高；醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）評(píng)分：15分，較前癥狀有所減輕；肺康復(fù)鍛煉不但提高了患者的運(yùn)動(dòng)耐力，減輕了臨床癥狀，還延緩了疾病的進(jìn)程，改善了健康相關(guān)生活質(zhì)量，并且成功脫機(jī)拔管，達(dá)到了肺康復(fù)的目標(biāo)。

2.2 拔管后氣切口的封堵護(hù)理

該患者氣管切開(kāi)拔管后，由于患者脖子短粗，氣切傷口大。如果只使用布膠布，患者咳嗽時(shí)容易傷口裂開(kāi)，切口處有痰液溢出。水膠體敷料是新型傷口敷料，在臨床應(yīng)用最多，其基本成分是羧甲基纖維素鈉（sodium carboxymethyl cellulose，CMC），CMC具有吸收創(chuàng)面滲夜形成凝膠的特性，可以起到保持創(chuàng)面適宜的溫濕度、支撐創(chuàng)面的作用[7]。布膠布粘性好、粘貼緊密。用水膠體敷料聯(lián)合布膠布封堵氣切切口，即利于傷口愈合又有很好的封堵效果。見(jiàn)表1。該患者封堵第二天氣切口換藥時(shí)觀察氣切切口從拔管時(shí)的2 cm×3 cm幾乎閉合。第三天氣切口左右兩側(cè)開(kāi)始愈合，切口逐漸痊愈。

表1 兩種氣切口封堵方法對(duì)照如下

3 討 論

機(jī)械通氣是搶救AECOPD患者的有效措施之一，影響撤機(jī)困難的因素很多，通過(guò)此例個(gè)案總結(jié)，我們應(yīng)在臨床治療中應(yīng)做到：①呼吸機(jī)依賴(lài)患者原因分析及撤機(jī)方法的制定，正確把握撤機(jī)時(shí)機(jī)及模式，采用循序漸進(jìn)的方法進(jìn)行撤機(jī)，以提高撤機(jī)成功率。②盡早的循序漸進(jìn)的對(duì)患者實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練可提高患者成功脫機(jī)的機(jī)率。③有效的氣管切口護(hù)理以及創(chuàng)新的氣切口封堵方法讓患者氣切傷口早日愈合。