老年患者潛在不適當(dāng)用藥與跌倒的相關(guān)性

王鵬，邊萌，王青，李放*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院：1綜合科，2藥劑科，北京 100038)

老年人因多病共存常同時(shí)服用多種藥物，加之特殊的藥代學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，導(dǎo)致老年人更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)[1]。針對(duì)此現(xiàn)象，美國(guó)專家于1991年提出老年人潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medications，PIM)的概念：老年人使用后發(fā)生潛在不良風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)期獲益，是一類高風(fēng)險(xiǎn)藥物。同年建立了判斷PIM的Beers標(biāo)準(zhǔn)[2]，用于指導(dǎo)臨床合理用藥。國(guó)內(nèi)專家于2017年修訂了中國(guó)老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。有研究顯示，服用精神類PIM與老年人跌倒相關(guān)[4]。跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。在我國(guó)，跌倒不僅是老年人傷害死亡的首位原因[5]，而且還會(huì)使其致殘失能，影響心理健康[]。關(guān)于藥物對(duì)跌倒的影響，老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南[6]中也指出：精神類、心血管類和其他類藥物可引起跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)比PIM標(biāo)準(zhǔn)和跌倒干預(yù)指南，存在于PIM目錄中的心血管和其他類PIM并未強(qiáng)調(diào)跌倒風(fēng)險(xiǎn)。在老年患者中，同時(shí)存在于PIM目錄和跌倒干預(yù)指南中的藥物是否與跌倒相關(guān)，有待于進(jìn)一步觀察。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用橫斷面研究，納入2017年1月至2017年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院綜合科住院患者280例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥65歲；(2)能夠完成評(píng)估內(nèi)容；(3)入院前12個(gè)月服藥規(guī)律，每天口服藥種類及數(shù)量無(wú)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)卒中、偏癱、帕金森病、脊椎病、小腦疾病、昏厥、眩暈、驚厥；(2)體位性低血壓；(3)下肢骨關(guān)節(jié)炎、外周動(dòng)脈疾病、周圍神經(jīng)病、足部疾病及足或腳趾畸形；(4)主訴視力嚴(yán)重受損影響日?；顒?dòng)；(5)臥床、重癥和終末疾病及預(yù)期壽命不長(zhǎng)；(6)不愿意配合本調(diào)查。根據(jù)入院前6個(gè)月有無(wú)跌倒史分為2組：跌倒組和非跌倒組。有跌倒史的界定：曾經(jīng)出現(xiàn)倒在地上或更低的平面上，突發(fā)、不自主、非故意的體位改變；不排除冰、雪等平面上的滑倒、絆倒或摔倒等情況。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 由綜合科1名負(fù)責(zé)合理用藥質(zhì)量控制專員收集資料，1名臨床藥師進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)。測(cè)量患者身高和體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。確定入院前12個(gè)月規(guī)律服藥的種類，檢出同時(shí)存在于老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南和中國(guó)老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)中的PIM。評(píng)估患者平衡、握力、步速。記錄患者入院第2天靜脈血色素和血清白蛋白結(jié)果，根據(jù)血肌酐結(jié)果采用適合中國(guó)人群的腎臟病飲食改良簡(jiǎn)化公式計(jì)算估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)[7]。完善超聲心動(dòng)圖檢查，記錄左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)。

1.2.2 有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物確定 根據(jù)老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南確定存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物包括：(1)精神類藥物：抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、安定藥；(2)心血管藥物：抗高血壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥；(3)其他：降糖藥、非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類藥物。根據(jù)中國(guó)老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)確定存在于老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南中的藥物包括：(1)精神類PIM：艾司唑侖、咪達(dá)唑侖、唑吡坦、奧氮平、勞拉西泮、西酞普蘭、氯硝西泮、多塞平、氟哌噻噸、美利曲辛；(2)心血管藥物PIM：尼麥角林、多沙唑嗪、螺內(nèi)酯；(3)其他類PIM：普通胰島素、布洛芬。

1.2.3 疾病評(píng)估 采用查爾森共病指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)[8]，包括疾病評(píng)估、嚴(yán)重程度評(píng)估和評(píng)分系統(tǒng)3大部分，其中疾病評(píng)估包括19項(xiàng)疾病，嚴(yán)重程度評(píng)估則是根據(jù)其嚴(yán)重程度分別賦權(quán)重 1、2、3、6分。CCI根據(jù)年齡調(diào)整計(jì)分，自50～59歲開(kāi)始計(jì)1分，每增加10歲增加1分。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)篩查工具 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(mini nutritional assessment-short form，MNA-SF)包括6個(gè)項(xiàng)目：(1)過(guò)去3個(gè)月內(nèi)食物攝入及食欲情況；(2)過(guò)去3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量變化；(3)活動(dòng)能力；(4)過(guò)去3個(gè)月內(nèi)是否有急性疾病或受到心理創(chuàng)傷；(5)精神心理問(wèn)題；(6)BMI。每項(xiàng)分?jǐn)?shù)0～2或3分不等。滿分為14分?？偡衷?2～14分范圍內(nèi)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；總分≤11分有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[14]。

1.2.5 平衡和運(yùn)動(dòng)功能檢查 (1)并足站立試驗(yàn)(side-by-side test)：將兩腳打開(kāi)站立與肩同寬，將兩腳并攏，正常>10 s。半足距站立(semi-tandem stance)：將兩腳并攏，將一腳往后移動(dòng)一半的距離，正常>10 s。足跟抵足尖直線站立(full tandem stance)：將一腳腳跟與另一腳腳尖接攏，正常>10 s。不能完成提示靜態(tài)平衡功能受損[10]。(2)6 m步速檢查：從起點(diǎn)出發(fā)記錄步行6 m所用的時(shí)間，將所用時(shí)間(秒數(shù))除6即為步速?；颊呖墒褂幂o助工具，但不能攙扶，正常值大于0.8 m/s。(3)握力檢查：患者優(yōu)勢(shì)手持握力計(jì)(廣東中山香山EH101)，掌心向內(nèi)，表盤朝外，采用站立姿勢(shì)，身體直立，雙臂自然下垂，握力計(jì)勿與身體和衣物接觸，鼓勵(lì)患者使用最大的力量，測(cè)量前臂最大等張收縮力，即握力，男性<22 kg、女性<14 kg為握力降低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本研究納入老年患者共280例，年齡65～100(85±6)歲，其中男性167例(占59.6%)。入院前6個(gè)月發(fā)生跌倒占12.9%(36/280)，骨質(zhì)疏松占44.3%(124/280)，認(rèn)知功能障礙占11.1%(31/280)，焦慮抑郁占16.8%(47/280)。服藥種類0～18種/人，平均5.7種/人，服用≥5種口服藥者占59.3%(166/280)。PIM使用率為69.3%(194/280)，跌倒干預(yù)技術(shù)指南中涉及的精神類PIM使用率為36.1%(101/280)，心血管PIM使用率為22.9%(64/280)，其他類PIM使用率為8.9%(25/280)。其中A級(jí)(優(yōu)先警示)PIM占36.1%(101/280)，B級(jí)(常規(guī)警示)PIM占0.4%(1/280)。前3位的精神類PIM為：艾司唑侖18.9%(53/280)，勞拉西泮8.9%(25/280)，唑吡坦6.1%(17/280)。握力降低占42.1%(118/280)，步速下降占58.2%(163/280)。平衡試驗(yàn)中：并足站立試驗(yàn)異常占35.7%(100/280)，半足距站立試驗(yàn)異常占66.4%(186/280)，足跟抵足尖直線站立試驗(yàn)異常占50.7%(142/280)。主訴有聽(tīng)力下降者占32.1%(90/280)，獨(dú)居者占12.9%(36/280)，高中以上學(xué)歷者占66.4%(186/280)。

2.2 2組患者臨床特點(diǎn)比較

與非跌倒組患者相比，跌倒組中女性、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、涉及精神類PIM及使用≥5種口服藥患者例數(shù)顯著增多(P<0.05)，而握力和步速顯著下降(P<0.05)。余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.3 跌倒與各因素的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，跌倒與骨質(zhì)疏松(r=0.238，P<0.001)、焦慮抑郁(r=0.170，P<0.004)、服用≥5種口服藥(r=0.123，P=0.040)、服用精神類PIM(r=0.178，P=0.004)和女性(r=0.230，P=0.006)呈顯著正相關(guān)，與握力(r=-0.146，P=0.015)和步速(r=-0.134，P=0.025)呈顯著負(fù)相關(guān)。

2.4 logistic回歸分析

以跌倒為因變量，以年齡、女性、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、≥5種口服藥、服用精神類PIM、握力值為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，采用后退法逐步篩選自變量。結(jié)果顯示，跌倒與骨質(zhì)疏松(OR=3.973，95%CI1.759～8.973，P=0.001)和服用精神類PIM(OR=2.415，95%CI1.141～5.114，P=0.021)相關(guān)(表2)。

3 討 論

隨著社會(huì)老齡化，老年人合理用藥問(wèn)題越發(fā)被關(guān)注。國(guó)外調(diào)查顯示，老年住院患者PIM為34.2%～47.6%[9]，國(guó)內(nèi)PIM檢出率更高，為53.5%～72.4%[10，11]。本研究以中國(guó)老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)檢出PIM使用率為69.3%(194/280)，明顯高于國(guó)外水平。我們的早期研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)PIM影響最大的并不是老年人疾病本身的嚴(yán)重程度，而是醫(yī)師的處方藥種類，醫(yī)師給患者開(kāi)藥種類越多，PIM發(fā)生率越高[12]。在我國(guó)PIM目錄中強(qiáng)調(diào)了精神類藥物是跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)藥物。調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)住院患者有跌倒史者占23.6%～37.1%[13]。老年人跌倒的原因復(fù)雜，其中藥物是重要的危險(xiǎn)因素[6]。老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南中指出，精神類、心血管類和其他類藥物會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。PIM目錄中只強(qiáng)調(diào)了精神類PIM是跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)藥物，而未強(qiáng)調(diào)心血管和其他類PIM藥物的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南中可引起跌倒的藥物包括3類。(1)精神類藥物(抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定藥)， 此類藥物與中國(guó)PIM目錄中精神及神經(jīng)類PIM相同。(2)心血管藥物(抗高血壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥)，此類同時(shí)存在于PIM目錄中的藥包括：多沙唑嗪、硝苯地平(常釋劑型)、可樂(lè)定、螺內(nèi)酯，可出現(xiàn)低血壓風(fēng)險(xiǎn)。(3)其他類藥物(降糖藥、非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類藥物)，此類同時(shí)存在于PIM目錄中的藥物包括：胰島素、布洛芬等。在PIM目錄中胰島素的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)是低血糖，鎮(zhèn)痛藥的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)是消化道出血、肝腎損傷，均未強(qiáng)調(diào)跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

表1 2組患者臨床特點(diǎn)比較

BMI: body mass index; CCI: Charlson comorbidity index; PIM: potentially inappropriate medications; EF: ejection fraction; eGFR: estimated glomerular filtration rate; MNA-SF: mini nutritional assessment-short form; HGS: hand-grip strength.

表2 logistic回歸分析

PIM: potentially inappropriate medications.

本研究顯示，入院前1年規(guī)律服用精神類PIM患者占36.1%(101/280)，其中A級(jí)(優(yōu)先警示)PIM占36.1%(101/280)，B級(jí)(常規(guī)警示)PIM占0.4%(1/280)。前3位的精神類PIM為：艾司唑侖18.9%(53/280)，勞拉西泮8.9%(25/280)，唑吡坦6.1%(17/280)。本研究結(jié)果顯示，老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南中只有精神類PIM與跌倒顯著相關(guān)(r=0.178，P=0.004)。在調(diào)整年齡、性別因素后的logistic回歸分析結(jié)果仍顯示，跌倒與服用精神類PIM(OR=2.415，95%CI1.141～5.114，P=0.021)相關(guān)。國(guó)外研究也支持本觀點(diǎn)，Cameron等[14]對(duì)395名社區(qū)老年人研究發(fā)現(xiàn)，服用精神類PIM與跌倒次數(shù)增加有關(guān)，服用精神類PIM患者會(huì)增加2倍的跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。精神類PIM會(huì)影響人體平衡、認(rèn)知和錐體外系功能，引起患者頭暈、反應(yīng)遲緩，從而發(fā)生跌倒。日本研究人員對(duì)740例≥65歲護(hù)理院患者隨診1年后發(fā)現(xiàn)，服用≥5種藥物和使用PIM均可使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=2.03，95%CI1.11～3.69)[15]。而本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于服用精神類PIM來(lái)說(shuō)，服用≥5種藥物對(duì)跌倒無(wú)影響，提示臨床醫(yī)師在考慮引起跌倒的藥物因素時(shí)，關(guān)注服用了哪種藥比簡(jiǎn)單關(guān)注服用了幾種藥更重要！關(guān)注精神類PIM，比心血管PIM和其他類PIM更重要！

本研究的局限性在于：(1)雖然本研究入組患者排除了腦卒中、偏癱等疾病因素干擾，但老年患者跌倒因素復(fù)雜，研究結(jié)果可能存在偏差；(2)本研究顯示跌倒與服用心血管類PIM(抗高血壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥)無(wú)關(guān)，并不能說(shuō)明此類藥物不能造成跌倒，考慮在老年患者這一人群中，醫(yī)師對(duì)抗高血壓等藥物的選擇范圍相對(duì)于精神類用藥更廣，可以替代的藥物更多，可以選擇無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的心血管藥物替代治療；(3)本研究對(duì)象是有跌倒史的老年住院患者，研究結(jié)果可能不適用于社區(qū)老年人。

老年患者服用精神類PIM與跌倒相關(guān)。臨床醫(yī)師應(yīng)重視PIM問(wèn)題，加強(qiáng)合理用藥，避免精神類PIM 特別是A級(jí)(優(yōu)先警示)藥物使用，減少患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。