微型營養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表在老年慢性病住院患者營養(yǎng)篩查中的應(yīng)用

張燕，王利仙，呂曉華*，羅紅梅，張正平

(1四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)食品衛(wèi)生與毒理學(xué)系，成都 610041；成都市老年康療院：2臨床營養(yǎng)科，3內(nèi)科，4康復(fù)科，成都 610066)

隨著我國進(jìn)入老齡化加速時(shí)期，日益龐大的老齡人口已經(jīng)成為社會(huì)各領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。成都作為西部地區(qū)重要的中心城市，人口老齡化嚴(yán)重，截至2017年底，成都≥60歲老年人口達(dá)到303.98萬人，占總?cè)丝诘?1.18%。營養(yǎng)不良可發(fā)生在人生的各個(gè)年齡階段，但是由于社會(huì)、心理、衰老、功能或疾病的影響，營養(yǎng)不良在老年人中發(fā)病率可能更高[1]。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)經(jīng)過營養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)，65%的老年住院患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良狀況[2]。新版微型營養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(mini nutritional assessment-short form，MNA-SF)是一種老年人專用的營養(yǎng)篩查工具,是由Kaiser等[3]對(duì)舊版MNA-SF進(jìn)行的改進(jìn)，并于2009年《微型營養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表的驗(yàn)證：識(shí)別營養(yǎng)狀況的實(shí)用工具》報(bào)告中提出，可用于不能站立或稱得體質(zhì)量的老年人。本研究應(yīng)用新版MNA-SF對(duì)成都市老年康療院老年慢性病住院患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查，了解患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的發(fā)生情況，用以探討新版MNA-SF法的可行性和實(shí)用性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月至2018年5月成都市老年康療院內(nèi)科和康復(fù)科入院的老年慢性病住院患者2 861例，其中男性1 279例，女性1 582例，年齡(82.7±7.1)歲。老年人多以慢性病急性發(fā)作入院。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院48 h以上且年齡≥65 歲；(2)自愿接受營養(yǎng)評(píng)估與調(diào)查；(3)患者本人或看護(hù)人員能明確回答評(píng)估者提出的問題；(4)罹患≥2種的慢性非傳染性疾病(如心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、精神異常和精神病等)。

1.2 方法

1.2.1 MNA-SF問卷調(diào)查 由培訓(xùn)后的專業(yè)醫(yī)師采用統(tǒng)一的MNA-SF量表進(jìn)行評(píng)估，該量表包括飲食變化、近 3 個(gè)月的體質(zhì)量減輕情況、活動(dòng)能力、應(yīng)激或急性疾病情況、神經(jīng)精神疾病、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)或小腿圍 (calf circumference,CC)6個(gè)問題。飲食變化按照食量減少程度分三級(jí)評(píng)定，嚴(yán)重、中度和沒有依次為0、1、2分；體質(zhì)量下降程度分四級(jí)評(píng)定，>3 kg、不知道、1～3 kg和沒有下降依次為0、1、2、3分；活動(dòng)能力按照三級(jí)評(píng)定，長(zhǎng)期臥床或坐輪椅、可以下床或離開輪椅但不能外出、可以外出依次為0、1、2分；應(yīng)激或急性疾病情況指過去三個(gè)月有沒有受到心理創(chuàng)傷或患急性疾病，有為0分，沒有為2分；精神心理問題按三級(jí)評(píng)定，嚴(yán)重癡呆或抑郁、輕度癡呆、沒有癡呆依次為0、1、2分； BMI按照四級(jí)評(píng)定，<19、19～21、21～23和≥23依次為0、1、2、3分；當(dāng)不能取得BMI，可以用CC替代，<31 cm為0分，≥31 cm為3分，總計(jì)14 分。0～7分表示營養(yǎng)不良，8～11分表示有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，12～14分表示正常營養(yǎng)狀況，并根據(jù)MNA-SF評(píng)分將患者分為營養(yǎng)正常組(n=319)、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組(n=1 046)及營養(yǎng)不良組(n=1 496)。身高測(cè)量精確到0.1 cm，體質(zhì)量測(cè)量精確到0.1 kg，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2；測(cè)量CC需患者卷起褲腿，露出左小腿，左膝彎曲90°，測(cè)最寬的部位。

1.2.2 MNA-SF信度和效度分析 信度分析主要采用克朗巴赫系數(shù)α評(píng)價(jià)，α愈高，信度愈高，α>0.70說明量表的信度較好。效度分析主要考察結(jié)構(gòu)效度，采用Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)和巴特利特球形檢驗(yàn)(Bartlett′s test)分析是否適合進(jìn)行因子分析。用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析量表的靈敏度及特異度，ROC曲線下面積(area under curve, AUC)用于評(píng)估方法的準(zhǔn)確性大小，0.50.9為準(zhǔn)確性較高。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者入院后第2天清晨空腹抽取靜脈血測(cè)定血清白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TF)、血紅蛋白(hemoglobin,HB)、血糖(blood glucose,Glu)和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)。以下情況均認(rèn)為營養(yǎng)不良：BMI<18.5 kg/m2；ALB<35 g/L；PA<200 mg/L；TF<180 mg/dl；男性HB<120 g/L，女性HB<110 g/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 MNA-SF量表的信度分析

本研究對(duì)量表的內(nèi)部一致性分析，MNA-SF量表的克朗巴赫系數(shù)α為0.711，大于0.7，表明MNA-SF量表的信度較好。

2.2 MNA-SF 量表的效度分析

做KMO和巴特利特球形檢驗(yàn)，KMO值為0.827，大于0.5，可以進(jìn)行因子分析。巴特利特球形檢驗(yàn)χ2=27.616(P<0.05)，得出球形假設(shè)被拒絕，各個(gè)指標(biāo)之間并非獨(dú)立，具有較強(qiáng)的相關(guān)性，因此適合進(jìn)行因子分析。MNA-SF量表中7個(gè)因子(飲食變化、近3個(gè)月的體質(zhì)量減輕情況、活動(dòng)能力、應(yīng)激或急性疾病情況、神經(jīng)精神疾病、BMI、CC)的特征值均大于1，且累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)到83.14%，表明該量表結(jié)構(gòu)合理。

2.3 3組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

老年慢性病住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為52.3%(1 496/2 861)。除Glu 和CRP 外，正常組、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組及營養(yǎng)不良組患者年齡及女性比例呈趨勢(shì)性增加，BMI、CC、ALB、PA、TF及HB呈趨勢(shì)性降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.4 MNA-SF量表對(duì)老年慢性病住院患者營養(yǎng)狀況的預(yù)測(cè)

ROC曲線顯示，新版MNA-SF量表預(yù)測(cè)營養(yǎng)正常與營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的最佳截?cái)帱c(diǎn)為10分，其對(duì)應(yīng)的靈敏度為78.93%，特異度83.59%。AUC為0.797(95%CI0.781～0.811，P<0.05)，表明MNA-SF有一定的診斷準(zhǔn)確性(圖1)。

3 討 論

營養(yǎng)不良是老年人常見的老年綜合征之一，也是影響老年患者結(jié)局的主要負(fù)面因素之一[4]。老年人易發(fā)生營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又會(huì)影響主要器官的功能，因此，營養(yǎng)不良對(duì)處于急性疾病狀況下老年人的康復(fù)存在較大影響[5]。老年人的營養(yǎng)不良發(fā)病率高，程度嚴(yán)重，但是缺乏可靠的營養(yǎng)診斷方法，也未得到臨床醫(yī)師足夠的重視。臨床上常用營養(yǎng)不良指標(biāo)包括體質(zhì)量、BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、ALB、PA、TF、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(total lymphocyte count,TLC)等[6]。由于老年人的特殊性，在實(shí)施營養(yǎng)篩查與評(píng)估時(shí)，往往不能獲取準(zhǔn)確的體質(zhì)量和身高，因此采用BMI來評(píng)價(jià)老年住院患者的營養(yǎng)狀況顯然不適用。而生化檢測(cè)指標(biāo) (如ALB、PA、TF和TLC等)往往不能在患者入院后及時(shí)獲取結(jié)果，且反映情況單一。因此，尋找特異性營養(yǎng)篩查與評(píng)估工具，及早發(fā)現(xiàn)住院老人的營養(yǎng)問題并進(jìn)行合理的營養(yǎng)干預(yù)顯得尤為重要。國內(nèi)外多項(xiàng)文獻(xiàn)已表明[7-12]，MNA-SF法適用于老年慢性病住院患者的營養(yǎng)狀況篩選，但多以小樣本量研究為主。本研究從2016年3月至2018年5月， 共收集2 861例老年病例，樣本量較大，對(duì)MNA-SF的信效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以驗(yàn)證MNA-SF在該人群研究中的穩(wěn)定性和有效性。結(jié)果顯示，MNA-SF量表的克朗巴赫系數(shù)為0.711，>0.7，說明本量表的信度較好。做KMO和巴特利特檢驗(yàn)得到KMO值為0.827，>0.5也被認(rèn)定適合做因子分析，且P<0.05，認(rèn)為球形假設(shè)被拒絕，各個(gè)指標(biāo)之間并非獨(dú)立，具有較強(qiáng)的相關(guān)性。另外，MNA-SF量表表中七大因子的特征值均大于1，具有良好的解釋力度，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)到83.141%。這些均表明新版MNA-SF量表有較好的結(jié)構(gòu)效度。由此可見，MNA-SF量表的信效度都較好，可作為老年慢性病住院患者營養(yǎng)狀況的評(píng)估工具。

表1 不同評(píng)分MNA-SF臨床特點(diǎn)比較

MNA-SF: mini nutritional assessment-short form; BMI: body mass index; CC: calf circumference; ALB: albumin; PA: prealbumin; TF: transferring; HB: hemoglobin; Glu: blood glucose; CRP: C-reactive protein. Compared with normal nutrition group,*P<0.05; compared with malnutrition risk group,#P<0.05.

圖1 MNA-SF量表評(píng)價(jià)老年慢性病住院患者營養(yǎng)狀況的ROC曲線

新版MNA-SF量表最初是針對(duì)歐美白種人群制定，而應(yīng)用于亞洲黃種人群準(zhǔn)確性可能降低。臺(tái)灣學(xué)者Tsai等[13]指出非白族人群應(yīng)采用具有種族代表性的體位指標(biāo)，即采用CC替代BMI。在本研究中，因大部分老人無法測(cè)得身高和體質(zhì)量，采用CC替代，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是<31 cm為0分，≥31 cm為3分。結(jié)果顯示營養(yǎng)不良組和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組的CC值為(29.76±3.61)cm和(24.90±3.53)cm，可見該項(xiàng)對(duì)總分影響較大，導(dǎo)致MNA-SF量表評(píng)估總分也較低。通過繪制ROC曲線圖發(fā)現(xiàn)，MNA-SF量表的最佳截?cái)帱c(diǎn)為10分，靈敏度為78.93%，特異度為83.59%，這與MNA-SF量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～7 分表示營養(yǎng)不良，8～11分表示有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn))有一定差異，考慮可能與采用歐美白種人群CC標(biāo)準(zhǔn)判定有關(guān)。但AUC為0.797，>0.7，表明MNA-SF有一定的診斷準(zhǔn)確性。國內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)高齡住院患者M(jìn)NA-SF評(píng)估結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良占36.50%[15]。而本研究結(jié)果為52.3%，比以往報(bào)道比例更大，可能與MNA-SF量表評(píng)分總體較低有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)老年慢性病住院患者的年齡隨著MNA-SF評(píng)分降低呈趨勢(shì)性增加，而BMI、CC、ALB、PA、TF和HB卻呈趨勢(shì)性降低，提示MNA-SF評(píng)估有效，可適用于老年住院患者的營養(yǎng)狀況評(píng)估。

綜上所述，老年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，目前尚無對(duì)老年患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)定的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在老年患者入院后，可及時(shí)采用簡(jiǎn)便快捷的新版MNA-SF法進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估與篩查，對(duì)于不能站立或不能稱得體質(zhì)量的老年人可用CC代替。該量表具有可靠的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，明確的衡量尺度，操作簡(jiǎn)便，無需生化檢測(cè)，并且可以在床旁檢測(cè)，因此更容易使用。對(duì)于用CC代替BMI值評(píng)判時(shí)，應(yīng)考慮種族差異，即采用亞洲人群代表性的體位指標(biāo)切點(diǎn)，并根據(jù)篩選結(jié)果結(jié)合傳統(tǒng)營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)情況，進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)定。