兒童胰母細(xì)胞瘤的CT和MRI特點(diǎn)

陽朝霞， 楊賓， 季敏， 喬中偉， 龔英

胰母細(xì)胞瘤(pancreatoblastoma)少見，約占兒童胰腺腫瘤的16%，是10歲以內(nèi)兒童最常見的一種胰腺惡性腫瘤[1]。國內(nèi)外文獻(xiàn)對于胰母細(xì)胞瘤的報(bào)道多為個(gè)案，且多為臨床、病理報(bào)道，相關(guān)影像學(xué)分析研究少見?，F(xiàn)將我院經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)的14例胰母細(xì)胞瘤的臨床、影像資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對該病的認(rèn)識。

材料與方法

1.臨床資料

搜集我院2008年1月-2018年3月經(jīng)手術(shù)或活檢確診的胰母細(xì)胞瘤患兒共14例，其中男8例，女6例。14例患兒中，行CT平掃、增強(qiáng)檢查9例；CT平掃、增強(qiáng)檢查及MRI平掃、增強(qiáng)檢查3例；CT平掃、增強(qiáng)檢查及MRI平掃1例；MRI平掃、增強(qiáng)1例。5例MRI檢查病例中，3例同時(shí)行多b值DWI檢查。

2.影像學(xué)檢查方法

CT檢查：采用GE Lightspeed 64層螺旋CT掃描儀。掃描范圍從肝頂至髂前上棘水平。13例患者進(jìn)行CT平掃、增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)： 80～100 kV，40～70 mAs，層厚5 mm，螺距1.375。對比劑使用碘對比劑歐乃派克(300 mg I/mL)，劑量1.5～2 mL/kg，流率0.5～2.0 mL/s。<5歲不合作患兒給予0.5 mL/kg的水合氯醛口服或灌腸鎮(zhèn)靜。所得CT原始圖像以層厚1.25 mm，層間隔0.625 mm重建后傳入后處理工作站進(jìn)行多平面重組。

MRI檢查：采用Siemens Avanto 1.5T MRI掃描儀，腹部相控陣線圈，呼吸門控行MRI檢查。掃描序列包括橫軸面T1WI、T1WI抑脂、T2WI、T2WI抑脂和冠狀面T2WI抑脂。DWI檢查中，b值取0和800 s/mm2。增強(qiáng)掃描使用釓對比劑歐乃影(0.5 mmol/mL)，劑量0.1 mmol/kg。<5歲不合作患兒給予 0.5 mL/kg水合氯醛口服或灌腸鎮(zhèn)靜。

3.圖像分析

由兩名從事兒科影像診斷10年以上的醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片觀察，確定腫瘤部位、形態(tài)、大小、邊界、包膜、密度/信號特點(diǎn)、胰管擴(kuò)張、腫塊強(qiáng)化方式及對周圍組織結(jié)構(gòu)的侵犯，意見不一致時(shí)，通過協(xié)商達(dá)成一致意見。

測量ADC值時(shí)，在選定層面(腫塊最大橫截面)對應(yīng)增強(qiáng)圖像上手工勾畫出病灶實(shí)性部分，選取3個(gè)ROI測量并取均值，ROI面積39.1～145 mm2。

結(jié) 果

1.臨床資料

14例患兒中，男8例(57.1%)，女6例(42.9%)；年齡2～8歲(平均年齡4.64歲)，其中≤5歲患兒10例(71.4%)，>5歲患兒4例(28.6%)。臨床表現(xiàn)為腹部包塊8例、發(fā)熱2例、腹痛4例、黃疸2例、貧血1例。9例患兒術(shù)前檢測血甲胎蛋白(AFP)，其中升高5例(55.6%)。手術(shù)方式：胰腺腫塊切除術(shù)6例；胰腺腫瘤切除術(shù)、脾切除術(shù)2例；胰腺腫瘤活檢術(shù)4例(其中1例行胰腺腫瘤活檢及膽囊造瘺術(shù)，1例行胰腺腫瘤活檢及粘連松解術(shù))；肝腫瘤活檢術(shù)2例。術(shù)中見腫瘤侵犯鄰近組織、器官8例(8/14，占57.1%)：侵犯脾臟、十二指腸、結(jié)腸系膜、胃后壁、空腸分別為3、2、3、1和1例。1例術(shù)中見腸系膜根部、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大，病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

大小與部位:腫塊大小為4.0～14.6 cm，平均8.4 cm。6例(42.9%)位于胰腺體尾部，5例(35.7%)位于胰頭部，3例(21.4%)位于胰尾部。14例中，2例在影像學(xué)上難以確定腫瘤起源，其中1例位于后腹膜的腫塊巨大，胰腺頭部顯示不清，體尾部受壓推移，術(shù)中證實(shí)來源于胰頭(圖1)；另1例位于左側(cè)腹腔，術(shù)中證實(shí)腫瘤來源于胰尾，呈外生性生長(圖2)。

冠狀面薄層重組圖示腫塊呈不均勻強(qiáng)化(箭)，與胰頭分界不清，胰管擴(kuò)張(箭頭)； c) 增強(qiáng)CT冠狀面重組圖示腫塊不均勻強(qiáng)化(箭)，肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張(黑箭頭)，膽囊增大(白箭頭)； d) 增強(qiáng)CT冠狀面MIP圖示病灶侵犯門脈主干、脾靜脈和腸系膜上靜脈近端。 圖2 男，2歲，因腹痛3天入院。a) 增強(qiáng)CT斜冠狀面重組圖示病灶(箭)位于胰腺體尾部(箭頭)外下方，呈外生性生長(箭)； b) 橫軸面CT平掃示左側(cè)腹腔類圓形腫塊(箭)，邊界清晰，以囊性為主，周邊見點(diǎn)狀鈣化； c) 增強(qiáng)CT橫軸面MIP圖示病灶(箭)環(huán)形包膜強(qiáng)化及病灶內(nèi)扭曲小血管。

圖1 男，2歲，因腹痛、皮膚鞏膜黃染1周余入院。a) 橫軸面CT平掃示后腹膜巨大軟組織腫塊(箭)，腫塊密度不均、其內(nèi)可見鈣化； b) 增強(qiáng)CT斜形態(tài)及邊界:9例(64.3%)呈橢圓形，4例(28.6%)呈分葉狀，1例(7.1%)呈葫蘆形。5例(35.7%)邊界清晰，5例(35.7%)部分邊界清晰，4例(28.6%)邊界不清。

囊變、壞死:14例均有不同程度的囊變、壞死。10例(71.4%)囊變壞死區(qū)小于腫瘤體積的50%。4例(28.6%)囊變壞死區(qū)大于腫瘤體積的50%，其中1例囊變壞死區(qū)大于腫瘤體積的90%(圖2)，1例囊變區(qū)見液液平(圖3)。

出血及鈣化:3例(21.4%)伴有出血。行CT檢查的13例患兒中，8例(8/13，占61.5%)伴有鈣化。鈣化散在多發(fā)，形式多樣，可呈斑片狀、斑點(diǎn)狀、簇狀及細(xì)條狀。

強(qiáng)化特點(diǎn):增強(qiáng)檢查示所有腫瘤均呈不均勻強(qiáng)化，囊變、壞死區(qū)未見強(qiáng)化，9例(64.3%)伴有包膜或部分包膜樣強(qiáng)化，9例(64.3%)腫塊內(nèi)部及(或)周邊區(qū)域見小血管(圖2)。

鄰近血管侵犯:10例(10/14，占71.4%)侵犯周圍血管。5例單純侵犯脾靜脈(其中4例脾周側(cè)支血管形成)；1例侵犯腸系膜上靜脈、門脈主干遠(yuǎn)端、脾靜脈近端，并包繞腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈；1例侵犯門脈主干并包繞肝總動(dòng)脈；1例侵犯腸系膜上靜脈；1例侵犯腸系膜上靜脈、脾靜脈；1例侵犯門脈主干、脾靜脈、腸系膜上靜脈瘤栓形成(圖4)。

遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移:6例(6/14，占42.9%)見遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，其中肝、骨轉(zhuǎn)移1例；肝轉(zhuǎn)移4例(圖5)；肺轉(zhuǎn)移1例。

胰管擴(kuò)張:4例患兒(4/14，占28.6%)見胰管擴(kuò)張，病灶均位于胰腺頭部，其中2例合并肝內(nèi)外膽管、膽總管擴(kuò)張。

DWI:3例行DWI檢查。DWI示腫塊實(shí)性區(qū)呈高信號，囊變壞死區(qū)呈低信號，實(shí)性區(qū)ADC值分別為876.7×10-3、911.9×10-3、864.1×10-3mm2/s，平均值為884.2×10-3mm2/s。

討 論

胰母細(xì)胞瘤曾被稱為嬰兒型胰腺癌，Horie于1977年提出其組織學(xué)結(jié)構(gòu)與人胚第8周胰腺小葉相仿，從而正式啟用Kissan提出的胰母細(xì)胞瘤的名稱。胰母細(xì)胞瘤可發(fā)生于任何年齡，最常見于1～10歲兒童，平均發(fā)病年齡為4.5歲[2-5]，<3個(gè)月的胰母細(xì)胞瘤非常少見[6]。男性略多于女性，男女比例約1.3:1[7]。本組病例的平均發(fā)病年齡為4.64歲，未見<3個(gè)月的病例，男女比約1.33:1。

胰母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)無特征性，可表現(xiàn)為腹部腫塊、腹痛、腹瀉、疲倦、體重減低、食欲減退、嘔吐等，黃疸不常見，腹部腫塊是其中最常見的臨床表現(xiàn)。本組病例中，8例(8/14，占57.1%)因觸及腹部包塊而就診。嬰兒期的胰母細(xì)胞瘤可合并貝克威思-威德曼綜合征(Beckwith-Wiedemann syndrome，BWS)[8,9]。胰母細(xì)胞瘤沒有特異性的血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物，文獻(xiàn)報(bào)道25%～78%的胰母細(xì)胞瘤的血清AFP會(huì)升高[2,10]，而術(shù)前AFP升高的患者，術(shù)后可恢復(fù)到正常水平[11]。本組9例術(shù)前檢測血清AFP的病例中，5例(5/9，占55.6%)AFP升高。研究顯示兒童胰母細(xì)胞瘤的5年生存率與腫瘤的大小、發(fā)生部位、手術(shù)分期均無關(guān)，而與腫瘤能否初次或延期完整切除有關(guān)[2]，兒童胰母細(xì)胞瘤的5年生存率可達(dá)77%[1]。

圖3 女，4歲，因發(fā)現(xiàn)腹部腫塊2年余，檢查發(fā)現(xiàn)腫塊增大1周入院。a) 橫軸面T2WI抑脂示胰腺頭部類圓形、邊界清晰腫塊(箭)，病灶周圍部分呈等或稍高信號，中央大片狀壞死囊變高信號伴片狀低信號出血，其內(nèi)可見液液平，另見擴(kuò)張的胰管(箭頭)； b) 橫軸面T1WI抑脂示病灶周邊部分呈等低信號，中央呈更低信號； c) 橫軸面T1WI增強(qiáng)示腫塊(箭)周邊實(shí)質(zhì)部分呈不均勻強(qiáng)化，部分包膜強(qiáng)化，其內(nèi)可見細(xì)條狀血管影(箭頭)，中央囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化； d) 橫軸面DWI (b=800s/mm2)示病灶周邊成分呈高信號(箭)，中央?yún)^(qū)呈略高信號，中央下緣可見液液平； e) ADC圖像示腫塊周圍實(shí)質(zhì)部分呈低信號(箭)、擴(kuò)散受限，中央可見液液平； f) CT平掃示腫塊內(nèi)點(diǎn)狀、小斑片狀鈣化(箭)； g) CT增強(qiáng)示腫塊包膜樣強(qiáng)化和邊緣實(shí)質(zhì)部分不均勻強(qiáng)化(箭)。

圖4 男，4歲，因低熱、腹痛5天余入院。a) 橫軸面增強(qiáng)CT示胰尾部囊實(shí)性腫塊呈不均勻強(qiáng)化(箭)，囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化，可見部分包膜樣強(qiáng)化，病灶周圍見略粗的血管(箭頭)； b) 增強(qiáng)CT斜冠狀面重組示囊實(shí)性腫塊(箭)、門脈主干(白箭頭)、脾靜脈(黑箭頭)、腸系膜上靜脈內(nèi)瘤栓(透明箭頭)。 圖5 男，5歲，因間斷發(fā)熱20余天入院。a) 橫軸面T2WI抑脂示胰腺體尾部分葉狀、稍高信號腫塊(箭)，肝內(nèi)可見多發(fā)轉(zhuǎn)移灶(箭頭)； b) 橫軸面T1WI平掃示腫塊呈低信號(箭)，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶(箭頭)； c) 增強(qiáng)CT冠狀面MIP重組圖示腫塊(箭)侵犯脾靜脈(箭頭)； d) 橫軸面T1WI增強(qiáng)示腫塊不均勻強(qiáng)化(箭)，可見分隔狀強(qiáng)化； e) CT增強(qiáng)示腫塊呈不均勻強(qiáng)化(箭)。

胰母細(xì)胞瘤通常比較大，大小從1.5～20 cm不等，平均大小為10.6 cm[12]。本組腫塊大小為4.0～14.6 cm，平均約8.4 cm。腫瘤可發(fā)生于胰腺各處，甚至累及整個(gè)胰腺。文獻(xiàn)報(bào)道胰母細(xì)胞瘤最常好發(fā)于胰腺頭部[13,14]，而本組病例中9例(9/14，占64.3%)發(fā)生于胰腺體尾部。胰母細(xì)胞瘤大部分邊界較清，影像上能判斷其胰腺起源，但如果腫塊非常大，或腫塊絕大部分呈外生性生長，則會(huì)造成判斷困難。在本組病例中，2例術(shù)前定位診斷錯(cuò)誤，其中1例向后腹膜生長，胰頭顯示不清，體尾部呈受壓推移改變，術(shù)前誤診為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，術(shù)中證實(shí)腫瘤來源于胰頭；1例向左側(cè)腹腔呈外生性生長，胰腺形態(tài)、密度均未改變，術(shù)前誤診為間葉來源腫瘤，術(shù)中證實(shí)是來源于胰腺尾部的胰母細(xì)胞瘤。

胰母細(xì)胞瘤常伴有鈣化，文獻(xiàn)報(bào)道鈣化發(fā)生率為48%[15]，鈣化通常呈點(diǎn)狀、簇狀或曲線樣[16-19]。本組病例的鈣化發(fā)生率為61.5%(8/13)，鈣化散在多發(fā)，呈斑片狀、簇狀、細(xì)條狀。胰母細(xì)胞瘤亦容易發(fā)生壞死、囊變。本組14例均有不同程度的囊變、壞死，4例壞死、囊變明顯，超過腫瘤體積的50%，其中1例囊變部分超過腫瘤體積90%。囊變組織可伴發(fā)出血，影像上可呈液液平表現(xiàn)。

由于胰母細(xì)胞瘤內(nèi)部的出血、壞死、囊變，增強(qiáng)后腫瘤呈不均勻強(qiáng)化[3,4,12,16-19]；因腫瘤常有纖維包膜[4]，增強(qiáng)后可出現(xiàn)包膜或部分包膜樣強(qiáng)化，本組9例可觀察到包膜樣強(qiáng)化。同時(shí)，本組9例腫瘤內(nèi)部或周邊可見扭曲或增粗小血管，這些扭曲或增粗小血管可能與腫塊富血供、顯微鏡下分葉的細(xì)胞巢間擴(kuò)張的毛細(xì)血管竇狀隙有關(guān)[4]。

胰母細(xì)胞瘤出現(xiàn)胰管擴(kuò)張并不常見[12,16,17]。本組病例中，僅4例見胰管擴(kuò)張，且病變均位于胰腺頭部，其中2例合并肝內(nèi)外膽管、膽總管擴(kuò)張，臨床上有皮膚、鞏膜黃染表現(xiàn)。

以往文獻(xiàn)報(bào)道胰母細(xì)胞瘤侵犯周圍血管并不常見[12]。Montemarano等[17]報(bào)道的10例胰母細(xì)胞瘤均未侵犯鄰近血管。Roebuck等[3]報(bào)道的4例胰母細(xì)胞瘤中，僅1例侵犯腸系膜上靜脈及脾靜脈，他們結(jié)合以往文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，胰母細(xì)胞瘤侵犯鄰近血管的比例約為29%。然而，本組研究中，10例(10/14，占71.4%)侵犯周圍血管，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于以往文獻(xiàn)報(bào)道[3,4,12]。主要表現(xiàn)為直接侵犯血管，最常受侵犯的血管是脾靜脈，本組病例中共7例(7/14,占50%)直接侵犯脾靜脈，其中4例脾周側(cè)支血管形成；或表現(xiàn)為腫瘤包繞血管，包括腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈等；也可表現(xiàn)為門脈系統(tǒng)瘤栓(1例)形成。

胰母細(xì)胞瘤容易侵犯周圍臟器并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。雖然本組病例中8例(8/14，占57.1%)術(shù)中發(fā)現(xiàn)侵犯鄰近組織器官，但術(shù)前影像學(xué)上很難判斷腫瘤對于周圍臟器的侵犯，常常僅觀察到腫瘤壓迫、推移周圍臟器和脂肪間隙的消失。胰母細(xì)胞瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位依次為肝、局部淋巴結(jié)、肺、骨、后縱隔[2]。本組病例中6例(6/14，占42.9%)發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移5例。

胎兒期和<3個(gè)月嬰兒的胰母細(xì)胞瘤(先天性/嬰兒胰母細(xì)胞瘤)非常少見，其與BWS有高度的相關(guān)性[6,8,15]。BWS是一個(gè)以多種臨床癥狀為特征的過度生長綜合征，其罹患胚胎性腫瘤的機(jī)率可提高4%～21%[6]。在Chisholm等[6]報(bào)道的14例先天性/嬰兒胰母細(xì)胞瘤中，7例(50%)合并BWS，且6例伴半側(cè)肢體肥大。先天性/嬰兒胰母細(xì)胞瘤可于胚胎期發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道最早于胚胎20周即可發(fā)現(xiàn)腫瘤[8]。先天性/嬰兒胰母細(xì)胞瘤多為囊性，腫塊有時(shí)生長迅速[6]，多能手術(shù)完整切除，目前尚無腫瘤轉(zhuǎn)移的報(bào)道[6,8,12,15]。由于病例非常少，所以對于這類胰母細(xì)胞瘤的病因、病理、治療和預(yù)后情況了解不多，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為先天性/嬰兒胰母細(xì)胞瘤的預(yù)后比其他胰腺母細(xì)胞瘤要好[6,8,12,15]。

超聲檢查具有簡易、無創(chuàng)、無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，可作為篩查方法，但超聲檢查可能會(huì)因?yàn)槲改c道氣體的干擾，以及腫瘤體積太大，無法觀察腫瘤全貌或?qū)τ谀[瘤起源的判斷困難。CT和MRI檢查不僅可清晰顯示腫瘤，還能同時(shí)觀察腫瘤與周圍臟器、血管的關(guān)系，以及腫瘤轉(zhuǎn)移的情況。雖然CT對于鈣化的敏感性高于MRI，但與CT相比，MRI檢查因其無輻射性更適合兒童患者。

目前尚未見DWI在胰母細(xì)胞瘤中的文獻(xiàn)報(bào)道。本組病例中，3例行DWI檢查，腫瘤實(shí)性區(qū)域均呈高信號，在ADC圖像上均呈低信號，ADC值分別為876.7×10-3、911.9×10-3、864.1×10-3mm2/s，其ADC均值為884.2×10-3mm2/s，提示腫瘤細(xì)胞密度高及高核質(zhì)比。由于本組病例不多，很難對胰母細(xì)胞瘤的DWI圖像進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有待進(jìn)一步的積累病例，分析其DWI特征。

兒童胰母細(xì)胞瘤需與胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤(solid-pseudopapillary tumor，SPN)、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴瘤等鑒別。① SPN好發(fā)于青春期女孩，體積常較胰母細(xì)胞瘤小，鈣化并不常見，腫塊邊界多清楚，呈囊實(shí)性，常伴出血，增強(qiáng)后實(shí)性成分強(qiáng)化[12,19]。當(dāng)胰母細(xì)胞瘤囊變、壞死明顯時(shí)容易誤診為SPN。但胰母細(xì)胞瘤容易侵犯鄰近血管，并且腫瘤內(nèi)部或周邊區(qū)域常見扭曲小血管，這有助于與SPN的鑒別。②神經(jīng)母細(xì)胞瘤常伴鈣化，可出現(xiàn)壞死囊變，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，影像上有時(shí)與胰母細(xì)胞瘤難以區(qū)分，但后腹膜神經(jīng)母細(xì)胞瘤一般會(huì)沿交感神經(jīng)鏈生長，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，并可侵入椎管；腎上腺的神經(jīng)母細(xì)胞瘤較早出現(xiàn)推移、壓迫、侵犯腎臟；骨轉(zhuǎn)移多見。③非功能性胰島細(xì)胞瘤兒童少見，腫瘤壞死和囊變不明顯，常呈明顯均勻強(qiáng)化。

胰母細(xì)胞瘤是10歲以內(nèi)兒童最常見的胰腺惡性腫瘤，其影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性。腫瘤一般較大，腫瘤內(nèi)鈣化多見，容易發(fā)生囊變、壞死，壞死范圍可大于腫瘤體積的50%。腫瘤增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)部及(或)周邊區(qū)域可見小血管。胰母細(xì)胞瘤容易侵犯周圍臟器、血管，也易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移，其中肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移部位。先天性/嬰兒胰母細(xì)胞瘤非常少見，常表現(xiàn)為囊性腫塊。