前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的MRI診斷價(jià)值

明星， 楊艷， 蔡登華， 王榮品

前置胎盤(pán)是指妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)絨毛侵入部分子宮肌層，甚至穿透漿膜層而侵入周?chē)K器，以膀胱、直腸受累最為常見(jiàn)[1，2]。前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入是產(chǎn)科急癥，常引起產(chǎn)婦大出血，術(shù)前準(zhǔn)確診斷可指導(dǎo)手術(shù)方案的制定，因此，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)孕產(chǎn)婦至關(guān)重要。目前，前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的影像診斷主要依據(jù)經(jīng)腹超聲探查，但該方法易受孕婦及胎盤(pán)位置的影響，診斷準(zhǔn)確率較不固定。MRI快速掃描技術(shù)發(fā)展迅速，已逐步應(yīng)用于胎盤(pán)疾病的診斷。本文回顧性分析經(jīng)臨床擬診為前置胎盤(pán)的63例中晚期孕婦的影像資料，比較兩種MRI常用序列及超聲對(duì)胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值。

材料與方法

1.病例資料

收集我院2015年6月-2017年3月經(jīng)臨床擬診為前置胎盤(pán)并收入院的患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有完整的臨床資料；②有手術(shù)或病理結(jié)果；③產(chǎn)前均行B超及 MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未進(jìn)行手術(shù)；②術(shù)中、術(shù)后均不能確定有無(wú)胎盤(pán)植入；③MRI圖像不能滿(mǎn)足診斷需求。最終納入研究對(duì)象63例，超聲、MRI檢查時(shí)間與手術(shù)時(shí)間間隔分別為0～8天、2～13天?；颊吣挲g21～42歲，平均(30.7±5.1)歲。孕周28+2～39+3周，孕次1～8次。41例有剖宮產(chǎn)史，距離前一次剖宮產(chǎn)年限為2～9年。孕期出現(xiàn)陰道流血46例。接診時(shí)56例為活胎，7例為死胎。1例胎兒生長(zhǎng)受限，1例產(chǎn)婦膀胱粘連、破裂。63例均以剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中子宮全切14例。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量300～4000 mL，>500 mL者49例。

2.檢查方法

MRI檢查采用Siemens Area 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，以半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列(half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE)序列和真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像(true fast imaging with steady-state precession,true FISP)序列行冠狀面、矢狀面、橫軸面胎盤(pán)全貌及胎兒顱腦檢查。掃描參數(shù)：①HASTE序列：TR 1500 ms，TE 95 ms，視野380 mm×380 mm，激勵(lì)次數(shù)1次，層厚4 mm，層間距1 mm，翻轉(zhuǎn)角170°；②true FISP序列：TR 3.5 ms，TE 1.5 ms，視野400 mm×300 mm，激勵(lì)次數(shù)1次，層厚4 mm，層間距1 mm，翻轉(zhuǎn)角60°。

超聲檢查采用GE Volusion E6/E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～8 MHz，均采用經(jīng)腹探查。

3.圖像分析

由2名具有5年以上經(jīng)驗(yàn)的從事胎兒MRI診斷工作的醫(yī)師進(jìn)行盲法評(píng)估，主要評(píng)價(jià)兩種序列對(duì)子宮下段肌層、聯(lián)合帶、胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)、血管影及胎盤(pán)植入灶的顯示。意見(jiàn)不一致時(shí)，由第3名醫(yī)師共同討論并達(dá)成最終診斷意見(jiàn)。

超聲探查主要觀察胎盤(pán)回聲及其與子宮肌層之間界限、血流情況、子宮下段肌層厚度及其連續(xù)性。檢查中能明確有無(wú)植入的患者直接記錄，疑診病例請(qǐng)主任醫(yī)師會(huì)診后以會(huì)診意見(jiàn)為準(zhǔn)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件包。HASTE、true FISP序列對(duì)各征象的顯示率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以病理或手術(shù)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算并比較MRI和超聲對(duì)胎盤(pán)植入的診斷效能。

結(jié) 果

1.MRI和超聲對(duì)胎盤(pán)植入的診斷

經(jīng)手術(shù)或病理診斷證實(shí)，63例臨床疑診患者中，56例為中央型前置胎盤(pán)，確診為前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入者46例，發(fā)生率為73%。46例胎盤(pán)植入患者中，粘連型11例，植入型34例，另有1例胎盤(pán)穿透子宮肌層并與膀胱壁粘連。超聲和MRI對(duì)胎盤(pán)植入的診斷情況見(jiàn)表1。MRI對(duì)胎盤(pán)植入的診斷效能高于超聲(表2)。

表1 MRI和超聲對(duì)胎盤(pán)植入的診斷 (例)

表2 MRI和超聲對(duì)胎盤(pán)植入的診斷效能比較 (%)

2.MRI不同序列對(duì)前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的評(píng)價(jià)

HASTE 序列對(duì)子宮下段肌層、聯(lián)合帶、胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)及植入灶的顯示率均高于true FISP序列(P均<0.05)；而對(duì)胎盤(pán)內(nèi)血管影的顯示，兩種序列無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表3)。

表3 兩種序列對(duì)前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的顯示率比較 [n(%)]

3.胎盤(pán)植入的MRI表現(xiàn)

胎盤(pán)植入在MRI上表現(xiàn)為子宮結(jié)合帶消失、局部子宮基層變薄、胎盤(pán)信號(hào)不均及多發(fā)血管流空信號(hào)，HASTE序列顯示較清楚(圖1～3)，部分植入較深或穿透型患者可直接顯示肌層或子宮輪廓外的胎盤(pán)信號(hào)。

示胎盤(pán)附著于子宮下壁呈U型覆蓋宮頸內(nèi)口； b) 橫軸面HASTE序列示子宮前下壁胎盤(pán)粘連，并見(jiàn)廣泛植入(箭)，與術(shù)后病理一致。 圖3 女，26歲，孕35周，孕2產(chǎn)0，超聲提示中央型前置胎盤(pán)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段后壁胎盤(pán)植入。a) 矢狀面HASTE序列示部分型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)多節(jié)段植入(胎盤(pán)絨毛突入子宮肌層)(箭)； b) 橫軸面HASTE序列示植入節(jié)段為子宮右后下壁(箭)，未穿透漿膜層，胎盤(pán)內(nèi)多發(fā)血管流空信號(hào)，與術(shù)中發(fā)現(xiàn)一致。

圖1 女，30歲，孕39周，孕3產(chǎn)1，超聲提示中央型前置胎盤(pán)。a) 矢狀面HASTE序列示瘢痕子宮、中央型前置胎盤(pán)并子宮前下壁胎盤(pán)植入(植入型)(箭)； b) 矢狀面HASTE序列示宮頸內(nèi)口胎盤(pán)植入(植入型)(箭)，與術(shù)中所見(jiàn)一致。圖2 女，39歲，孕33周，孕4產(chǎn)1，超聲提示中央型前置胎盤(pán)，不除外胎盤(pán)植入。a) 矢狀面true FISP序列

討 論

前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，常引起大出血，甚至休克，增加子宮切除率，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦及胎兒安全。據(jù)報(bào)道，前置胎盤(pán)患者并發(fā)胎盤(pán)植入的發(fā)生率高達(dá)50%[3]，本組病例的發(fā)生率約73%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本組納入病例為臨床疑診胎盤(pán)植入患者有關(guān)。前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確。目前認(rèn)為，正常情況下，胎盤(pán)絨毛的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)是平衡的，但當(dāng)蛻膜本身缺陷或蛻膜層發(fā)育不良時(shí)，胎盤(pán)絨毛組織將穿透底蛻膜侵入子宮肌層，造成產(chǎn)前或產(chǎn)后大出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染等。

目前，超聲以其方便、價(jià)廉、實(shí)時(shí)、安全等優(yōu)勢(shì)，仍為胎盤(pán)植入的首選影像學(xué)方法[4]。然而，超聲檢查存在諸多難以克服的缺點(diǎn)，如空間分辨力和組織分辨力均相對(duì)較低，視野相對(duì)較小，圖像質(zhì)量易受胎位、母體體型及檢查者熟練程度與技術(shù)水平等因素的影響，另外，諸多文獻(xiàn)已表明超聲對(duì)胎盤(pán)植入的診斷率受植入部位的影響，子宮后壁的診斷率明顯低于子宮前壁[5]。本文結(jié)果顯示超聲診斷胎盤(pán)植入的敏感度及特異度分別約52.2%和64.7%，均略低于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，可能與儀器和超聲醫(yī)師的技術(shù)水平有關(guān)。

近年來(lái)，MRI胎兒成像序列發(fā)展迅速，可在一定程度上彌補(bǔ)超聲檢查的不足；同時(shí)，因MRI無(wú)電離輻射、軟組織分辨力和空間分辨力高，其在胎兒疾病中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[6]?？紤]到不可控胎動(dòng)的影響，胎兒的MRI檢查均采用快速成像序列，最常用的序列為HASTE和true FISP。HASTE 序列采集速度快，對(duì)胎動(dòng)相對(duì)不敏感，可明顯減少胎動(dòng)偽影，一個(gè)掃描方位序列只需十幾秒即可完成。HASTE序列無(wú)需患者屏氣，在一次激勵(lì)脈沖后使用128個(gè)180°聚焦脈沖，采用半傅里葉采集技術(shù)進(jìn)行K空間填充，成像速度縮短一半而圖像的空間分辨力保持不變，因此，該序列主要用于生理性運(yùn)動(dòng)器官的T2WI，在胎兒的MRI檢查中具有優(yōu)勢(shì)。本組63例患者一次性?huà)呙杈@得良好的圖像質(zhì)量，且均能滿(mǎn)足診斷需求，特別是HASTE序列，對(duì)子宮下段肌層、聯(lián)合帶、胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)及植入灶的顯示率均高于true FISP序列(P均<0.05)。

依據(jù)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將前置胎盤(pán)分為4種類(lèi)型：①中央型，胎盤(pán)完全覆蓋宮頸內(nèi)口；②部分型，胎盤(pán)覆蓋部分宮頸內(nèi)口；③邊緣型，胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口邊緣；④低置胎盤(pán)，胎盤(pán)下緣距離宮頸口邊緣<2 cm。以中央型最為多見(jiàn)，本組中56例為中央型前置胎盤(pán)。胎盤(pán)植入依據(jù)其植入深度一般分為粘連型、植入型及穿透型。本研究46例并發(fā)胎盤(pán)植入的患者中，11例為粘連型，34例為植入型，1例為穿透型(穿透肌層并與膀胱粘連)。胎盤(pán)植入的MRI診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文獻(xiàn)及本組病例，筆者將其MRI特征歸納如下[7-12]：①局部肌層變薄并弧形膨出，該征象在正常晚孕期孕婦亦較為常見(jiàn)，只能作為間接征象輔助診斷，本組胎盤(pán)植入患者均出現(xiàn)胎盤(pán)植入部位肌層變??；②子宮低信號(hào)聯(lián)合帶消失，為胎盤(pán)植入較為特異性征象，特別是子宮聯(lián)合帶局部中斷，但該征象與掃描層面及診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)有較大關(guān)系；③T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)，可能為胎盤(pán)內(nèi)纖維素沉積所致；④胎盤(pán)內(nèi)粗大血管流空影，此征象對(duì)胎盤(pán)植入的診斷具有重要的提示作用；孔德會(huì)等[10]認(rèn)為胎盤(pán)纖維素沉積、血管增生等改變是診斷胎盤(pán)植入最敏感的指標(biāo)，本組并發(fā)胎盤(pán)植入的46例中，HASTE序列對(duì)胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)或粗大血管流空信號(hào)的顯示率在90%左右，與文獻(xiàn)報(bào)道相符；⑤直接顯示胎盤(pán)侵入子宮肌層，植入型及穿透型可直接顯示胎盤(pán)附著處子宮肌層信號(hào)中斷，胎盤(pán)信號(hào)突入中斷肌層為胎盤(pán)植入最直接、可靠的征象；⑥胎盤(pán)直接侵犯盆腔內(nèi)臟，為胎盤(pán)穿透子宮下段前壁或后壁植入膀胱或直腸等，較為少見(jiàn)，本組1例穿透型顯示子宮下段前壁廣泛植入灶并部分突出漿膜層、與膀胱上壁分界不清；⑦膀胱帳篷樣改變。不同病例可出現(xiàn)以上1種或多種表現(xiàn)。本組MRI診斷正確的45例并發(fā)胎盤(pán)植入的患者中，11例粘連型僅表現(xiàn)為胎盤(pán)與子宮肌層交界面毛糙，胎盤(pán)附著面子宮肌層受壓變薄，肌層的連續(xù)性尚完整，在胎盤(pán)附著的基底部可見(jiàn)少量血管流空信號(hào)；34例植入型在HASTE序列上直接顯示胎盤(pán)組織侵入子宮肌層，間接征象包括子宮肌層局部變薄并弧形膨出、胎盤(pán)信號(hào)不均并胎盤(pán)內(nèi)粗大血管流空信號(hào)，其中13例因子宮肌層變薄而不能區(qū)分子宮聯(lián)合帶與子宮肌層。胎盤(pán)植入一般以子宮下段前壁及后壁多見(jiàn)，因此，掃描層面及角度對(duì)其診斷有一定的影響，一般以矢狀面和橫軸面顯示為佳。

本研究的不足之處在于，由于樣本量不多，本文未對(duì)不同類(lèi)型的胎盤(pán)植入進(jìn)行分組；另外，已有研究提示超聲對(duì)子宮下段前后壁胎盤(pán)植入的顯示存在差異，本文亦未進(jìn)行分組處理，有待以后增加樣本量進(jìn)一步研究。

總而言之，MRI能對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行快速、多方位成像，圖像質(zhì)量良好，組織分辨力及空間分辨力高，較經(jīng)腹超聲能更準(zhǔn)確的顯示胎盤(pán)植入部位及深度，是診斷胎盤(pán)植入的重要手段。