脊柱結(jié)核的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療相關(guān)進(jìn)展

呂貴何，宗治賢，陳祝明，李華杰，楚佳奇

1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科中心，廣東 湛江 524001；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院干細(xì)胞研發(fā)與臨床轉(zhuǎn)化中心，廣東 湛江 524001

脊柱結(jié)核是由于機(jī)體被結(jié)核桿菌感染后造成脊柱骨質(zhì)、椎間盤的破壞，并可進(jìn)一步累及周圍附件及椎旁肌肉，引起病變組織的變性、壞死。壞死組織液化后可形成結(jié)核性膿腫，若病灶進(jìn)一步加重，局部形成的巨大膿腫常常向后壓迫脊髓，同時(shí)骨質(zhì)的破壞引起脊柱后凸畸形，導(dǎo)致椎管容積變小，使椎管內(nèi)壓力進(jìn)一步增大。再加上病灶自身所引起的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的損傷，從而出現(xiàn)神經(jīng)功能受損的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致截癱、大小便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。同時(shí)膿腫可因重力作用沿椎旁間隙蔓延，在遠(yuǎn)隔部位形成寒性膿腫。

1 脊柱結(jié)核的發(fā)病機(jī)制

脊柱結(jié)核的發(fā)病率位于全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，約占50%～75%以上，早期病變多位于椎體，可能是因?yàn)樽刁w以松質(zhì)骨為主，滋養(yǎng)動脈為終末動脈，從而使結(jié)核桿菌更容易停留。脊柱結(jié)核常常繼發(fā)于肺結(jié)核或消化道結(jié)核，好發(fā)于體弱、營養(yǎng)狀態(tài)差的兒童、青少年及老年人。 在肺結(jié)核或消化道結(jié)核的活動期，80%～91%患者是由結(jié)核桿菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)椎體，少部分患者可經(jīng)淋巴循環(huán)到達(dá)，但仍有極少部分患者的感染途徑目前不明。結(jié)核桿菌到達(dá)椎體后，可急性發(fā)病，引起相應(yīng)癥狀，與原發(fā)病灶的癥狀并存。 但當(dāng)機(jī)體免疫力較強(qiáng)時(shí)，此時(shí)到達(dá)椎體的結(jié)核桿菌可潛伏下來，當(dāng)機(jī)體存在營養(yǎng)不良、過度勞累或外傷等誘因時(shí)，會促使先前潛伏的結(jié)核桿菌繁殖從而出現(xiàn)臨床癥狀。在脊柱結(jié)核中不同椎體的發(fā)病率也不同，腰椎發(fā)生率最高，胸椎次之，頸椎位于第三位，而骶尾椎則罕見。

2 脊柱結(jié)核的診斷依據(jù)

2.1 臨床表現(xiàn)

脊柱結(jié)核起病緩慢，早期主要癥狀為疼痛，程度較輕，勞累后加重，休息可緩解，不影響睡眠；若患者出現(xiàn)夜間疼痛，影響睡眠，往往提示病程較長，但需注意排除脊柱腫瘤的可能。同時(shí)可伴有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振及貧血等全身癥狀，兒童常有夜啼，呆滯或性情急躁等。 病變于頸椎的結(jié)核，可因明顯的疼痛，患者常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短，還可有四肢乏力、麻木等表現(xiàn)；如形成咽喉壁膿腫則會影響呼吸及吞咽，部分患者可在頸旁觸摸到柔軟的包塊。胸椎結(jié)核容易引起脊柱后突畸形，但患者多主訴胸背部疼痛，四肢癥狀少見，下胸椎結(jié)核有時(shí)表現(xiàn)為腰骶部疼痛。 腰椎結(jié)核會引起明顯腰痛，患者在站立或行走時(shí)，為減輕疼痛，常常出現(xiàn)頭及軀干向后傾、雙手托住腰部的姿勢。并且患者從地上拾物時(shí)，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物實(shí)驗(yàn)陽性。后期患者可有腰大肌膿腫形成，可在腰三角或腹股溝處觸及膿腫。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查包括ESR、CRP、結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)、T-SPOT-TB 技術(shù)及病灶結(jié)核桿菌培養(yǎng)+藥敏、Xpert 實(shí)驗(yàn)、基因芯片法等[2-4]。 ESR 和CRP 為臨床上常用的治療和研究參考指標(biāo)，但ESR 變快，病因非常復(fù)雜，缺乏特異性。研究表明可有多種因素引起血沉發(fā)生變化：例如月經(jīng)、妊娠、高齡等生理性因素，以及細(xì)菌性感染、自身免疫性疾病、外傷引起的組織壞死、貧血、惡性腫瘤等病理性因素。 CRP 是在機(jī)體遭受感染、損傷等應(yīng)激狀態(tài)所出現(xiàn)的蛋白質(zhì)，于20 世紀(jì)30 年代被發(fā)現(xiàn)。 脊柱結(jié)核的早期病變中CRP 即可升高，并在判斷脊柱結(jié)核的活動與否具有一定意義。結(jié)核抗體是由相關(guān)研究者[5]首先報(bào)道，在脊柱結(jié)核的發(fā)病期間，由于人體自身免疫系統(tǒng)的啟動，機(jī)體會產(chǎn)生不同的免疫球蛋白，先是IgM，隨后出現(xiàn)大量IgG。 但結(jié)核抗體檢測的陽性率與試劑、儲存、人員技術(shù)水平等有關(guān)。 PPD皮膚試驗(yàn)方便經(jīng)濟(jì)，患者易于接受，常用于進(jìn)行某地區(qū)的大面積普查，可作為發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者的一種有效手段。T-SPOT-TB 技術(shù)[6]是通過檢測外周血中受結(jié)核特異抗原刺激釋放干擾素y(IFN-y)的T 細(xì)胞，該檢測的敏感性、特異性較高，若檢測到效應(yīng)T 淋巴細(xì)胞，則高度提示結(jié)核病的可能。須指出的是，雖臨床上對于病灶結(jié)核桿菌的抗酸檢測及培養(yǎng)陽性率較低，但取病灶范圍多處組織作結(jié)核桿菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌菌型檢測仍是目前診斷脊柱結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)藥敏結(jié)果也是治療脊柱結(jié)核及預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。其外，近幾年新出現(xiàn)的Xpert 實(shí)驗(yàn)和基因芯片法為早期診斷脊柱結(jié)核和治療注入了新的活力，可指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，但檢測的成本及技術(shù)要求較高。

2.3 影像學(xué)檢查

DR 片可以顯示脊柱結(jié)核所造成的骨質(zhì)破壞、椎間隙狹窄或消失。CT 因其優(yōu)良的高密度分辨率，在脊柱結(jié)核的骨質(zhì)征象顯示上表現(xiàn)出了更大的優(yōu)勢。 CT不僅能準(zhǔn)確顯示脊柱骨質(zhì)改變(如破壞、增生、硬化、鈣化灶)及病灶邊界，還能顯示椎間盤和椎體附件結(jié)構(gòu)受累情況。同時(shí)CT 更能顯示脊柱結(jié)核病變突入椎管的范圍及狹窄程度，并對脊柱結(jié)核分型有一定幫助(椎體型、前緣型、附件型)。 MRI 能準(zhǔn)確顯示炎癥所造成的骨髓水腫、椎間盤及椎旁軟組織的破壞程度、范圍；同時(shí)對于可疑的軟組織損害，可進(jìn)一步行增強(qiáng)掃描以明確[7]。 B 超主要用于脊柱結(jié)核的椎旁或腰大肌膿腫的診斷及定位，對于明確為脊柱結(jié)核但有手術(shù)禁忌癥的患者，全身用抗結(jié)核藥療效不甚好時(shí)，甚至可考慮用B 超定位引導(dǎo)穿刺抽膿，局部注射抗結(jié)核藥物治療[8]。

3 脊柱結(jié)核的化學(xué)藥物治療

3.1 化學(xué)藥物的分類

治療脊柱結(jié)核的化學(xué)藥物主要分為一線藥物、二線藥物和其他類別抗結(jié)核藥物。一線藥物包括異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)、氨硫脲(TB1)，因其療效好、毒性低，且聯(lián)合使用時(shí)對各類結(jié)核桿菌療效明確，故成為國際防結(jié)核聯(lián)合會推薦使用的常規(guī)藥物。二線藥物主要包括對氨水楊酸、乙硫異煙胺、卷曲霉素、利福定、卡那霉素等，但因其或療效較差、或毒性較大，主要用于對一線抗結(jié)核藥產(chǎn)生抗藥性或不能耐受的患者。目前其他類別的藥物主要包括利福霉素和氟喹諾酮這兩大類，但目前國內(nèi)應(yīng)用較少。

3.2 化學(xué)藥物的治療方案

目前國內(nèi)抗骨關(guān)節(jié)結(jié)核常用的藥物主要是INH、RFP、EMB 和SM 聯(lián)合應(yīng)用。常規(guī)治療方案(3SHRE/6～15HRE)為四者先聯(lián)合強(qiáng)化治療3 個(gè)月，后停用SM，再繼續(xù)用INH、RFP、EMB 治療6～15 個(gè)月，總療程9～18 個(gè)月。 具體藥物劑量和途徑：INH 300 mg、RFP 450 mg、EMP 750 mg，1 次/d(均晨起空腹頓服)，SM 750 mg，1 次/d（肌肉注射）。 常規(guī)治療方案療效肯定，但鑒于療程長，患者不易堅(jiān)持用藥，以致影響療效，故有學(xué)者提出短療程治療方案(3SHRE/3～6HRE)，總療程6～9 個(gè)月。 也有學(xué)者應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合總療程為4.5 個(gè)月的超短療程方案(2SHRE/2.5HRE) 治療脊柱結(jié)核同樣取得滿意的效果[9]。 但是，無論采取那種治療方案，應(yīng)用藥物抗結(jié)核治療期間，要定期監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)及病灶范圍的變化。如患者因年老、體弱，或因藥物過敏反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎疾病等不良反應(yīng)，或者出現(xiàn)耐藥。則需①重新制定個(gè)體化、合理的化療方案。②對合理用藥后效果仍不佳者可采用調(diào)整劑量、督導(dǎo)治療、選擇新的抗結(jié)核藥物及增加免疫調(diào)節(jié)劑，開展血藥濃度監(jiān)測等。 ③對有手術(shù)條件者，采用手術(shù)切除耐多藥結(jié)核病灶，提高治愈率。 需要接受外科手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者，在圍手術(shù)期可以考慮給予靜脈用藥，亦可根據(jù)病情術(shù)后適當(dāng)延長靜脈用藥的時(shí)間。

4 脊柱結(jié)核的手術(shù)治療指征及手術(shù)方式

4.1 脊柱結(jié)核的手術(shù)治療指征

并非所有脊柱結(jié)核的患者都需手術(shù)治療，對于臨床癥狀輕，且無脊柱畸形、不穩(wěn)和神經(jīng)功能受損，影像學(xué)檢查示骨質(zhì)破壞范圍小、膿腫不大，并且對抗結(jié)核藥物敏感的患者，可單純予化學(xué)藥物治療[10]。 郝蓉美等[11]認(rèn)為影像學(xué)檢查符合以下條件的脊柱結(jié)核患者可考慮行單純藥物治療：①單椎體中央型結(jié)核，椎體丟失高度小于1/2 椎體高度。②雙椎體邊緣型結(jié)核，每個(gè)椎體丟失高度小于1/3 椎體高度。 ③椎體附件結(jié)核但無椎管侵犯。④無椎旁膿腫或膿腫較小(椎旁膿腫不超過鄰近椎體)，無特殊部位膿腫(如咽后壁及腰大肌膿腫)，B 超、CT 掃描顯示無分隔，病灶密度及CT值為非液性與實(shí)性混雜信號。 ⑤無神經(jīng)功能障礙，或有神經(jīng)癥狀但影像學(xué)檢查證實(shí)無明顯壓迫。⑥無明顯后凸畸形、椎間失穩(wěn)。但患者對脊柱結(jié)核的認(rèn)知程度、體質(zhì)及免疫狀態(tài)、心理及營養(yǎng)狀態(tài)、是否并發(fā)其他疾病等，都將對治療效果產(chǎn)生不同的影響。 在實(shí)際臨床工作中，對已有顯著骨質(zhì)破壞伴死骨形成，伴脊柱畸形或不穩(wěn)的患者；或出現(xiàn)神經(jīng)、脊髓功能損害的患者；或已形成流注膿腫并導(dǎo)致遠(yuǎn)處器官功能受損的患者；或單純予化學(xué)藥物治療難以達(dá)到理想療效的患者；手術(shù)可作為首選的治療方案。 但需明確指出的是，手術(shù)主要是清除結(jié)核病灶、解除或預(yù)防神經(jīng)根、脊髓的壓迫性損害，并糾正脊柱畸形，維持脊柱穩(wěn)定性[12]。

4.2 脊柱結(jié)核常用的手術(shù)方式

目前臨床上常用的脊柱結(jié)核手術(shù)方式包括[13-17]：①前路病灶清除、植骨、內(nèi)固定術(shù)：因其可方便、快捷地清除病灶中膿腫、壞死組織及增生的肉芽組織，適用于大部分的脊柱節(jié)段結(jié)核病變。 但高位的C1～C3椎體及腰骶節(jié)段結(jié)核應(yīng)用此方式風(fēng)險(xiǎn)高，不應(yīng)首選；或者予后路方式可徹底清除病灶、內(nèi)固定者，也不應(yīng)選擇。②后外側(cè)入路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定術(shù)：常用于結(jié)核病灶位于胸椎節(jié)段或腰椎節(jié)段，病灶以椎體側(cè)后方為主者。③后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)：適用于結(jié)核病灶位于椎體后部，癥狀以背部疼痛和神經(jīng)損傷為主，合并神經(jīng)根、脊髓受壓并伴椎管狹窄者，且前方未見明顯膿液、壞死組織及死骨。④前路病灶清除植骨、后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)：適用于病灶廣泛、破壞嚴(yán)重，前路難以安裝內(nèi)固定者；或重度后凸畸形并需矯正者；或部分經(jīng)前路手術(shù)安裝內(nèi)固定術(shù)后失敗者；或予病灶清除后需植骨以恢復(fù)椎間高度、合并椎前膿腫者。 ⑤超聲或CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術(shù)：適用于病變以膿腫為主，椎體破壞輕、未累及椎管，無神經(jīng)損傷且脊柱正常生理曲度存在者。

5 小結(jié)

綜上所述，對于脊柱結(jié)核的診斷及治療應(yīng)有一個(gè)整體的理念，爭取早診斷、早治療，盡量降低后期嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。 治療上，化學(xué)藥物的應(yīng)用是治愈脊柱結(jié)核及防止復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)及關(guān)鍵，需遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用的原則。同時(shí)手術(shù)也是重要的輔助治療方法，對于具有手術(shù)指征的患者應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，其既可以清除病灶、促進(jìn)骨質(zhì)愈合，還可穩(wěn)定脊柱結(jié)核所造成的畸形及脊柱不穩(wěn)，并解除神經(jīng)根或脊髓壓迫。 但術(shù)后仍需規(guī)范且足療程使用抗結(jié)核藥物，以徹底清除結(jié)核病灶及防止復(fù)發(fā)，而且具體化療方案和手術(shù)方式的選擇需堅(jiān)持個(gè)體化的原則。