老年臨終患者安寧療護(hù)的研究進(jìn)展

安慧穎,陳長(zhǎng)英,杜若飛,何文奇,韓鴿鴿

（鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南鄭州,450000）

據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，截至2016年底，我國(guó)65 歲以上老年人已達(dá)2.3 億，占總?cè)丝诘?6.7%，并將于2025年左右突破3 億人，老年人口比例突破20%。不僅老齡化人口不斷增多［2］，老年患病率也在不斷提高［3］。老年疾病往往不可逆轉(zhuǎn)，然而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的日新月異以及診療水平的極大提高，老年臨終患者常接受以延長(zhǎng)生命為目的的各種治療。研究顯示，約有1/3 的老年人在離世前6 個(gè)月接受過(guò)手術(shù)、化療、插管等過(guò)度治療［4］，不但給社會(huì)和家庭帶來(lái)繁重的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)［5］，而且不能保證生命質(zhì)量，使患者在臨終期飽受痛苦、喪失尊嚴(yán)［6］。安寧療護(hù)又稱臨終關(guān)懷，是為臨終患者及其家屬提供包括生理、心理、社會(huì)、精神等方面的照護(hù)模式，目的是提高臨終患者生活質(zhì)量，幫助其舒適平靜和有尊嚴(yán)地離世［7］。由于老年臨終患者自身綜合條件弱、臨終醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)重、生命質(zhì)量無(wú)法保證、同時(shí)面臨疾病和老化帶來(lái)的癥狀負(fù)擔(dān)和精神等問(wèn)題，因此做好老年臨終患者安寧療護(hù)服務(wù)具有重要意義。英國(guó)等西方主要國(guó)家已建立了較為完善的安寧療護(hù)服務(wù)體系，并將其納入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策，形成了為老年人提供社會(huì)服務(wù)的社會(huì)公共照料系統(tǒng)［8］。而國(guó)內(nèi)目前安寧療護(hù)服務(wù)尚處于起步階段，老年服務(wù)尚不完善，臨終患者的死亡質(zhì)量排名71［9］，居于全球較低水平?！笆濉眹?guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃中也指出要健全養(yǎng)老服務(wù)體系，為老年人提供日間照料、臨終關(guān)懷等服務(wù)［10］。因此，本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外安寧療護(hù)研究進(jìn)行綜述，旨在促進(jìn)安寧療護(hù)的發(fā)展，為構(gòu)建老年臨終患者安寧療護(hù)的具體實(shí)踐提供線索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 安寧療護(hù)相關(guān)內(nèi)容

1.1 安寧療護(hù)含義

安寧療護(hù)（hospice care）又稱臨終關(guān)懷，主要是由醫(yī)生、護(hù)士、社工、牧師、志愿者、安寧療護(hù)專(zhuān)業(yè)人員等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為預(yù)計(jì)生存期小于6 個(gè)月的臨終患者提供全方位照護(hù)，包括身體，心理，精神和社會(huì)支持，其目標(biāo)是幫助臨終患者舒適、和平和尊嚴(yán)地過(guò)世［11］。

1.2 安寧療護(hù)的相關(guān)理論

1.2.1 臨終患者及家屬生活質(zhì)量和生存期影響因素概念框架 臨終患者及家屬生活質(zhì)量和生存期影響因素概念框架 （conceptual model of factors affecting quality and length of life of dying patients and their families）1999年由STEWART［12］提出，以患者及家庭為中心，由影響照護(hù)服務(wù)和結(jié)局的患者及家庭因素、照護(hù)服務(wù)的結(jié)構(gòu)和過(guò)程、照護(hù)服務(wù)結(jié)局3 個(gè)模塊組成。每個(gè)模塊都進(jìn)行細(xì)化和解釋?zhuān)骊U述了安寧療護(hù)的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、影響因素及其對(duì)患者和家屬滿意度和生活質(zhì)量的影響?？蔀獒t(yī)務(wù)人員提供全面詳細(xì)的概念圖，并為改善臨終患者各個(gè)維度方面的生活質(zhì)量提供參考。但該框架各個(gè)模塊中的元素有重疊，其結(jié)構(gòu)關(guān)系還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。PATRICK 等［13］在該框架的 基礎(chǔ)上 對(duì)患者 進(jìn)行質(zhì)性訪談，將照護(hù)結(jié)局中的死亡質(zhì)量進(jìn)一步細(xì)化，分為臨終前死亡期望和臨終死亡質(zhì)量，為衡量死亡質(zhì)量提供具體指導(dǎo)，并發(fā)展出由患者家屬或醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終患者進(jìn)行評(píng)估的他評(píng)死亡質(zhì)量問(wèn)卷，為評(píng)估臨終患者的死亡質(zhì)量?jī)?nèi)容提供了可靠的工具。

1.2.2 優(yōu)逝框架 優(yōu)逝框架 （framework for a good death）1998年由EMANUEL［14］等提出，將死亡過(guò)程分為患者的固有特征、 患者體驗(yàn)的可變維度或可進(jìn)行干預(yù)的元素、 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的干預(yù)和結(jié)局4個(gè)部分。首先，該框架強(qiáng)調(diào)臨終患者的體驗(yàn)是多維度的，除軀體心理癥狀外，還包括經(jīng)濟(jì)需求、護(hù)理需求、社會(huì)支持、期望和信仰等，且各個(gè)維度會(huì)存在相互作用，并非互相獨(dú)立，可幫助醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨終患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，并為最佳的照護(hù)提供依據(jù)。其次，框架強(qiáng)調(diào)患者的死亡體驗(yàn)受醫(yī)療和整個(gè)社交網(wǎng)絡(luò)的影響，需為其提供包括來(lái)自家庭朋友、社會(huì)和醫(yī)療等5 個(gè)方面的具體干預(yù)，并主張組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來(lái)改善臨終患者的死亡體驗(yàn)。此外，該框架為評(píng)估患者的死亡體驗(yàn)和痛苦提供了依據(jù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)每一位臨終者的獨(dú)特經(jīng)歷和想法進(jìn)行全面綜合的評(píng)估，并充分理解和接受他們的各種意愿，才可能滿足他們?cè)谏┢诘男枨蟆?/p>

1.2.3 社會(huì)沃姆理論 社會(huì)沃姆理論（Society Womb）是由北京松堂關(guān)懷醫(yī)院通過(guò)對(duì)8000 多位臨終患者的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提出的臨終關(guān)懷學(xué)理論［15］。人的一生分為圍產(chǎn)期、嬰幼兒期、兒童期、少年期、青壯年期、中年期、老年期、圍終期幾個(gè)階段。北京松堂關(guān)懷醫(yī)院通過(guò)對(duì)臨終者調(diào)查證明，衰老或各種晚期癌癥、 慢性疾病及意外事故導(dǎo)致主要臟器衰竭、肢體致殘，到喪失部分或全部自理能力，再到喪失意識(shí)直至死亡的臨終期是10 個(gè)月。與圍產(chǎn)期相呼應(yīng)，人必須在母體子宮經(jīng)過(guò)10 個(gè)月圍產(chǎn)期的母體呵護(hù)，當(dāng)生命即將終結(jié)時(shí)，同樣需要在社會(huì)子宮（womb）內(nèi)經(jīng)過(guò)10 個(gè)月圍終期的社會(huì)關(guān)懷?！吧鐣?huì)沃姆"理論認(rèn)為［15］，對(duì)臨終老人的照護(hù)需要親屬、醫(yī)護(hù)和社會(huì)成員和社會(huì)團(tuán)體緊密配合。安寧療護(hù)的實(shí)質(zhì)就是給臨終者一個(gè)舒適的辭世環(huán)境，使其舒適的走完人生的旅程。該理論提示醫(yī)務(wù)人員社會(huì)支持和恰當(dāng)?shù)姆?wù)時(shí)間是為患者提供優(yōu)質(zhì)臨終服務(wù)的保證。

2 老年臨終患者安寧療護(hù)的相關(guān)研究

2.1 疼痛管理

疼痛是老年臨終患者最常見(jiàn)的癥狀之一，對(duì)其進(jìn)行有效的疼痛管理對(duì)于改善生活質(zhì)量有重要意義。自世界衛(wèi)生組織（WHO）將疼痛列為第五大生命體征并提出三階梯鎮(zhèn)痛療法［16］，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和歐洲緩和醫(yī)療協(xié)會(huì)也不斷對(duì)疼痛管理進(jìn)行相關(guān)指南更新，然而疼痛控制的結(jié)局仍不容樂(lè)觀，依然有很多患者存在中至重度疼痛［17］。其中導(dǎo)致患者疼痛控制不良的原因主要有知識(shí)缺乏、疼痛評(píng)估不足、缺乏統(tǒng)一的疼痛管理模式等［17］。為了解決上述問(wèn)題，國(guó)外學(xué)者進(jìn)行以下相關(guān)研究。

2.1.1 疼痛知識(shí)指導(dǎo) CAGLE 等［18］使用“賦能”（effective management of pain：overcoming worries to enable relief，EMPOWER） 工具對(duì)照顧者及患者不能有效疼痛管理的原因進(jìn)行篩查，篩查內(nèi)容為擔(dān)心藥物成癮、怕被認(rèn)為是吸毒者等8 個(gè)問(wèn)題，若回答是“是”，研究人員則使用EMPOWER 教育手冊(cè)，為患者及家屬制訂特定的教育反饋，結(jié)果顯示照顧者及患者鎮(zhèn)痛方面的擔(dān)憂明顯減少，患者疼痛減輕，照顧者相關(guān)知識(shí)提高。LATTER 等［19］通過(guò)護(hù)士對(duì)臨終患者照顧者進(jìn)行面對(duì)面訪談，平均進(jìn)行6次，共1 個(gè)月，評(píng)估其疼痛管理方面相關(guān)知識(shí)、技能和認(rèn)知，并進(jìn)行疼痛管理相關(guān)培訓(xùn)教育，與CAGLE［18］的研究類(lèi)似，但該干預(yù)加入了患者藥物表格、服藥記錄、疼痛日記等工具的使用，干預(yù)更為全面，結(jié)果顯示干預(yù)可明顯提高照顧者疼痛管理相關(guān)知識(shí)及照護(hù)能力，在患者出現(xiàn)疼痛時(shí)及時(shí)處理。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上增加對(duì)照顧者照顧技能和疼痛相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，同時(shí)以社區(qū)為依托，定期為居家臨終患者照顧者提供上門(mén)服務(wù)，提供個(gè)體化支持，減輕患者癥狀，提高其生活質(zhì)量。

2.1.2 加強(qiáng)疼痛評(píng)估 FALLON 等［20］以床頭卡的形式將患者疼痛納入常規(guī)評(píng)估系統(tǒng)中。首先對(duì)所有待篩選患者進(jìn)行床頭卡的疼痛評(píng)分，其中4 分以上的患者進(jìn)入第二步細(xì)化評(píng)分，包括疼痛原因、給藥處理以及處理后的反應(yīng)等。3～5d 后根據(jù)患者住院時(shí)間長(zhǎng)短進(jìn)行第2 次或第3 次評(píng)估，根據(jù)癌痛的系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果，使用相關(guān)算法計(jì)算用量并指導(dǎo)治療，定期重新評(píng)估疼痛以確定治療的療效和副作用，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者較對(duì)照組疼痛減輕（P＜0.05）。護(hù)士作為與患者接觸最密切、時(shí)間最長(zhǎng)的群體，需要加強(qiáng)對(duì)患者的評(píng)估以及與醫(yī)生之間的溝通，使用床頭疼痛評(píng)估可促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者疼痛的處理。

2.1.3 心理干預(yù) 老年患者疼痛多伴隨焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，并存在惡心、便秘、呼吸抑制等不良反應(yīng)，藥物止痛只能緩解患者的疼痛癥狀，且有研究顯示［21］，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥會(huì)加速患者病情進(jìn)展，對(duì)患者免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，因此對(duì)于老年慢性持續(xù)性疼痛的控制多結(jié)合非藥物治療，如音樂(lè)療法、放松訓(xùn)練，心理干預(yù)等，可緩解患者的負(fù)性情緒。GUTGSELL 等［22］將200 例 疼 痛 患 者 隨 機(jī) 分 為 干 預(yù)組和對(duì)照組，在調(diào)節(jié)燈光，關(guān)閉手機(jī)等環(huán)境準(zhǔn)備后，治療師首先讓患者調(diào)整呼吸并指導(dǎo)其進(jìn)行全身肌肉放松，并想象自己在一個(gè)舒適安全的地方，接著治療師開(kāi)始采用輕古典音樂(lè)節(jié)奏演奏海洋鼓20min，對(duì)照組在相同環(huán)境下只進(jìn)行放松指導(dǎo)，干預(yù)前后評(píng)估患者的疼痛得分，結(jié)果顯示干預(yù)組患者較對(duì)照組疼痛程度降低（P＜0.05），但老年患者的效果沒(méi)有年輕患者顯著。由于音樂(lè)療法有顯著的個(gè)體差異，不同音樂(lè)類(lèi)型和干預(yù)時(shí)間對(duì)于不同文化背景下的個(gè)體效果不同，因此應(yīng)根據(jù)老年患者個(gè)性特點(diǎn)和興趣選擇適當(dāng)?shù)囊魳?lè)類(lèi)型來(lái)提高患者鎮(zhèn)痛效果。其他心理干預(yù)如催眠療法，正念減壓療法［16］等對(duì)于減輕患者疼痛也有一定療效。同時(shí)醫(yī)院科室有必要組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，增加音樂(lè)治療師、心理治療師等成員，增設(shè)獨(dú)立活動(dòng)室為患者提供相關(guān)心理干預(yù)治療。

2.2 心理支持

2.2.1 提高患者尊嚴(yán) 受?chē)?guó)內(nèi)傳統(tǒng)儒家文化的影響，人們忌諱談?wù)撋婪矫娴挠嘘P(guān)話題。然而研究顯示［23］，老年人較年輕人容易接受臨終關(guān)懷，且多數(shù)終末期的老人都希望有機(jī)會(huì)表達(dá)自己臨終的醫(yī)療需求和意愿［24］。國(guó)外學(xué)者也已采取尊嚴(yán)療法、生命回顧等多種心理干預(yù)方式鼓勵(lì)患者表達(dá)生命意愿。MONTROSS 等［25］將尊嚴(yán)療法應(yīng)用于社區(qū)臨終關(guān)懷病房，結(jié)果顯示臨終患者的話題主要是個(gè)人信息、愛(ài)、人生經(jīng)驗(yàn)和感悟、事業(yè)中的角色、成就、個(gè)性特征、未完成的事業(yè)、希望和夢(mèng)想等，通過(guò)尊嚴(yán)療法干預(yù)后，患者的以上特征較前有很大改善，且更愿意與醫(yī)務(wù)人員談?wù)撋庠浮UKSANOVIC等［26］對(duì)兩組臨終患者分別使用尊嚴(yán)療法和生命回顧療法，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)這兩種方法的滿意度較高，并促進(jìn)了關(guān)于生命意愿的談?wù)?，?guó)內(nèi)學(xué)者國(guó)仁秀等［27］對(duì)1 例胰腺癌終末期患者的研究顯示，讓家屬積極地參與護(hù)理，輪流陪伴，和患者一起回憶過(guò)去的美好點(diǎn)滴，肯定患者的生命價(jià)值，為患者提供家庭支持，促進(jìn)患者的優(yōu)逝。因此，我國(guó)安寧療護(hù)服務(wù)人員應(yīng)在工作過(guò)程中借鑒國(guó)外這些干預(yù)方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行文化調(diào)適，了解臨終患者內(nèi)心的真實(shí)感受，并發(fā)揮照顧者的作用，給予患者有針對(duì)性的支持和幫助，提高患者生活質(zhì)量，讓患者有尊嚴(yán)地離世。

2.2.2 降低家屬過(guò)度哀傷反應(yīng) 對(duì)患者家屬的心理支持也是安寧療護(hù)重要組成部分。喪親作為一種壓力源，給喪親者帶來(lái)異常痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)，出現(xiàn)神經(jīng)、內(nèi)分泌紊亂、睡眠障礙、焦慮、恐慌等身心癥狀。多數(shù)患者家屬能順利度過(guò)居喪期，但仍有40%的家屬存在延長(zhǎng)哀傷障礙（prolonged grief disorder，PGD）。國(guó)外學(xué)者提出哀傷支持模型［28］，主要是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查并進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)和信息支持。研究顯示［29］，溝通少、凝聚力低、矛盾沖突大的家庭中家庭成員發(fā)生延長(zhǎng)哀傷障礙的機(jī)率較高，因此對(duì)此類(lèi)家庭進(jìn)行篩查并進(jìn)行干預(yù)尤為重要。

KISSANE 等［30］使用家庭關(guān)系指數(shù)（family relationships index，F(xiàn)RI）對(duì)預(yù)計(jì)生存期少于1年的患者家屬進(jìn)行篩查，并將得分低的家屬納入研究，由心理治療師、 精神學(xué)家和社會(huì)工作者等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行家庭療法，治療師通過(guò)家屬講述患者疾病病程了解家庭價(jià)值觀、信仰、角色和期望，并探索促進(jìn)家庭成員溝通、 解決矛盾沖突和增加凝聚力的方法，結(jié)果顯示，低溝通和矛盾沖突大的家庭成員PGD 的發(fā)生率降低。我國(guó)此類(lèi)研究相對(duì)較少，對(duì)喪親家屬的關(guān)注不足，相應(yīng)的哀傷輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)少之又少，研究者應(yīng)在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，及早向家屬提供相關(guān)教育，幫助其樹(shù)立正確的生死觀，減輕哀傷反應(yīng)，促進(jìn)患者家屬的心理健康。

2.3 社會(huì)支持

安寧療護(hù)的實(shí)施僅靠醫(yī)務(wù)人員的力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要社會(huì)和政府的有效支持和幫助，其中志愿者服務(wù)項(xiàng)目是為老年臨終患者提供安寧療護(hù)服務(wù)的有效助推器。研究表明［31-32］，臨終患者很愿意接受志愿者服務(wù)，尤其是醫(yī)療資源有限和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差的患者。WALSHE 等［33］為預(yù)計(jì)生存期少于1年的臨終患者為期4 周的志愿者服務(wù)，志愿者提前接受相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，服務(wù)以一對(duì)一面對(duì)面的方式在患者家中進(jìn)行，結(jié)果顯示干預(yù)組患者生活質(zhì)量得分下降情況較對(duì)照組小，孤獨(dú)感降低，但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他結(jié)局指標(biāo)未觀察到明顯改變，考慮為該研究干預(yù)頻率僅1 周1 次，在以后的研究需增加干預(yù)頻次和每次干預(yù)的時(shí)間。在目前我國(guó)安寧療護(hù)專(zhuān)業(yè)人員相對(duì)缺乏的情況下，醫(yī)院或社區(qū)可通過(guò)媒體互聯(lián)網(wǎng)等多種途徑招募培訓(xùn)志愿者，并與相關(guān)醫(yī)學(xué)院校合作，鼓勵(lì)高校學(xué)生參與為社會(huì)需求較高或獨(dú)居的終末期患者提供志愿者服務(wù)，滿足患者的社會(huì)需求，減輕照顧者負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)政府應(yīng)在政策層面引導(dǎo)和支持志愿者服務(wù)，為志愿者服務(wù)搭建平臺(tái)并提供保障，鼓勵(lì)公眾參與安寧療護(hù)的志愿者服務(wù)。

2.4 促進(jìn)決策

患者的臨終決策與死亡質(zhì)量密切相關(guān)，臨終選擇氣管插管、心肺復(fù)蘇等決策會(huì)增加患者痛苦。為了促進(jìn)老年患者及家屬做出符合意愿臨終決策，有必要促進(jìn)其對(duì)病情和預(yù)后的準(zhǔn)確理解，EL-JAWAHRI 等［34］的研究顯示，使用口頭教育及視頻輔助方式向患者家屬展示臨終患者氣管插管、 心肺復(fù)蘇等場(chǎng)景較單一的口頭描述患者及家屬的接受程度更高（P＜0.001），干預(yù)組較對(duì)照組更傾向于選擇舒適護(hù)理并放棄氣管插管等增加患者痛苦的侵入性臨終搶救。同樣，STEIN 等［35］運(yùn)用教育手冊(cè)和訪談鼓勵(lì)患者思考臨終愿望和價(jià)值也達(dá)到類(lèi)似的效果，患者放棄臨終搶救，選擇在家中離世。而我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)患溝通形式多為單一的口頭書(shū)面講解［36］，形式單調(diào)且患者及家屬理解容易出現(xiàn)偏差，因此醫(yī)務(wù)人員在與患者或家屬進(jìn)行溝通時(shí)應(yīng)輔助使用視頻、圖片、手冊(cè)等工具，不僅能促進(jìn)其對(duì)不同決策結(jié)局的了解，節(jié)省醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間，減少因不良溝通引起的偏差，還可促進(jìn)臨終患者及家屬做出正確的決策，減少不必要的痛苦和醫(yī)療消耗。

2.5 使用臨終路徑

臨終路徑是為瀕死患者提供高質(zhì)量護(hù)理的保障。是指在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者在臨終階段常出現(xiàn)的癥狀，制訂的癥狀處理措施及對(duì)家屬提供一定支持的結(jié)構(gòu)化臨床記錄［37］。目前，最常用的是利物浦路徑（livepool care pathway，LCP），首先根據(jù)以下情況判斷患者是否進(jìn)入臨終期：①患者臥床不起；②患者半昏迷狀態(tài)；③患者僅能喝少量流質(zhì)；④患者不再吃藥，當(dāng)確認(rèn)患者進(jìn)入臨終階段后，利物浦路徑將取代其他所有的文件記錄，主要內(nèi)容是對(duì)患者進(jìn)行初期評(píng)估、進(jìn)行性評(píng)估和護(hù)理、尸體處理。一項(xiàng)針對(duì)老年卒中患者的研究顯示［38］，在實(shí)施利物浦路徑后臨終護(hù)理質(zhì)量得到顯著提升，如減少了無(wú)效藥物的使用及無(wú)效干預(yù)措施的實(shí)施，能考慮患者的宗教習(xí)慣，同患者家屬就患者臨終的情況進(jìn)行有效溝通等。臨終護(hù)理程序（care programme for the last days of life，CAREFuL） 是由VERHOFSTEDE 等［39］在利物浦路徑的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，主要包括照護(hù)指南，實(shí)施指南和為醫(yī)務(wù)人員提供的輔助性文件，是對(duì)利物浦路徑進(jìn)行的質(zhì)量改進(jìn)。BEERNAERT 等［40］將臨終護(hù)理程序應(yīng)用于10家醫(yī)院的老年臨終病房，由護(hù)士使用臨終舒適度量表（comfort assessment in dying，CAD-EOLD）對(duì)老年臨終患者舒適狀況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示干預(yù)組較對(duì)照組舒適度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。使用臨終路徑能簡(jiǎn)化護(hù)理工作程序，節(jié)約護(hù)士文件記錄時(shí)間，同時(shí)有利于通過(guò)循證的方法及時(shí)解決患者存在的各種問(wèn)題，值得我們借鑒和學(xué)習(xí)。

3 我國(guó)老年臨終患者安寧療護(hù)存在的問(wèn)題

3.1 安寧療護(hù)人才不足

我國(guó)安寧療護(hù)起步較晚，相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才缺乏。研究顯示［41］，中國(guó)42 所醫(yī)學(xué)院校中只有11 所醫(yī)學(xué)院校有臨終關(guān)懷課程，占26.2%。相比之下，日本的40 所大學(xué)中有26 所提供臨終關(guān)懷課程，占67.5%。由此可見(jiàn)，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的臨終關(guān)懷教育是不夠的，直接導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員缺乏安寧療護(hù)的相關(guān)知識(shí)；目前，從事安寧療護(hù)的護(hù)理人員多為專(zhuān)科學(xué)歷，缺乏持續(xù)性教育和專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，其綜合素質(zhì)有待提高［42］；雖然少數(shù)機(jī)構(gòu)組建安寧療護(hù)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，但團(tuán)隊(duì)之間的連接不足，不能為患者提供及時(shí)專(zhuān)業(yè)的照護(hù)服務(wù)。

3.2 公眾認(rèn)知度低

張舒婷等［43］的研究顯示，我國(guó)居民對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知度較低，患者的醫(yī)療決策多由家屬?zèng)Q定，患者不能充分表達(dá)決策意愿和治療偏好，當(dāng)親人患有不可治愈疾病時(shí)60%的居民都不愿親人放棄生命，多繼續(xù)選擇無(wú)望和維持生命的治療，不僅增加患者痛苦且不利于尊嚴(yán)死去。研究顯示［44］，宗教在患者的安寧療護(hù)決策中有重要作用，西方文化中基督教、 伊斯蘭教等認(rèn)為死亡是生命的另一種升華，因此對(duì)安寧療護(hù)的接受度較高；而我國(guó)只有10%的人有宗教信仰，在我國(guó)幾千年的儒家文化影響下，人們忌談死亡，相關(guān)的死亡教育更是缺失，把安寧療護(hù)等同于消極的等待死亡，因而不愿接受安寧療護(hù)［45］。

3.3 社會(huì)支持不夠

英國(guó)等［8］西方國(guó)家已將臨終關(guān)懷納入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，使臨終關(guān)懷成為人人可及的服務(wù)項(xiàng)目之一。臨終患者就診住院等費(fèi)用基本由政府承擔(dān)。據(jù)英國(guó)國(guó)家審計(jì)署統(tǒng)計(jì)，2007年英國(guó)支持臨終關(guān)懷事業(yè)的志愿者超過(guò)10 萬(wàn)人，志愿者總工作時(shí)間約440 萬(wàn)小時(shí)。相比之下，我國(guó)政府及相關(guān)部門(mén)對(duì)安寧療護(hù)的重視力度不夠，安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)重不足，并且未將其納入基本醫(yī)療保健體系，且全國(guó)范圍內(nèi)缺乏統(tǒng)一的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，管理規(guī)范不完善，根本無(wú)法滿足我國(guó)日益增加的安寧療護(hù)服務(wù)需求，志愿者服務(wù)更是少之又少。

4 建議

4.1 專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)

加強(qiáng)臨終關(guān)懷專(zhuān)業(yè)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)是大力發(fā)展安寧療護(hù)事業(yè)的重要條件。增加安寧療護(hù)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)，組建專(zhuān)業(yè)的安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化研究生教育，同時(shí)借鑒國(guó)外的相關(guān)課程及書(shū)籍，在醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)安寧療護(hù)相關(guān)課程，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況進(jìn)行文化調(diào)試，編制出相關(guān)的安寧療護(hù)系列教材。對(duì)于安寧療護(hù)從業(yè)人員，相關(guān)組織可開(kāi)設(shè)培訓(xùn)班提高現(xiàn)有安寧療護(hù)從業(yè)人員素質(zhì)，培養(yǎng)安寧療護(hù)專(zhuān)科護(hù)士等。

4.2 提高公眾對(duì)安寧療護(hù)的接受度

一方面可借助網(wǎng)絡(luò)媒體等渠道向公眾宣傳安寧療護(hù)，利用“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站，推行生前預(yù)囑，提高民眾對(duì)死亡規(guī)律、價(jià)值和生命質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，開(kāi)展死亡教育、進(jìn)行知識(shí)普及，為老年群體安寧療護(hù)工作開(kāi)展奠定良好基礎(chǔ)；另一方面，醫(yī)院和社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)可定期開(kāi)展死亡教育座談會(huì)、研習(xí)會(huì)，向患者及家屬灌輸安寧療護(hù)的理念，改變其錯(cuò)誤認(rèn)知。

4.3 增加社會(huì)支持

政府有必要健全和完善醫(yī)療保健體系，將臨終關(guān)懷服務(wù)項(xiàng)目納入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策，從政策上為臨終事業(yè)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016～2020年）中的“十三五”期間護(hù)理事業(yè)發(fā)展目標(biāo)中提出大力發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。要加大社區(qū)服務(wù)建設(shè)，增加臨終關(guān)懷項(xiàng)目，利用可穿戴設(shè)備實(shí)現(xiàn)對(duì)居家老年患者的病情監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)居家-社區(qū)-醫(yī)院的緊密結(jié)合。同時(shí)可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)宣傳政府引導(dǎo)大家志愿者服務(wù)平臺(tái)，為獨(dú)居或鄉(xiāng)村地區(qū)的臨終老人提供志愿服務(wù)，不僅使老人受益，還可增加公眾對(duì)安寧療護(hù)的接受度。

5 小結(jié)

我國(guó)老年臨終患者安寧療護(hù)發(fā)展過(guò)程中存在很多問(wèn)題亟待解決，如缺乏臨終患者評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和臨終路徑等，但臨床護(hù)士科研能力有限，雖然有不少臨終護(hù)理相關(guān)研究，但存在研究主題廣泛研究深度不足等問(wèn)題，因此需加大高學(xué)歷護(hù)理人才的培養(yǎng)；目前，對(duì)于老年臨終患者的評(píng)估多使用自評(píng)工具，亟待對(duì)國(guó)外臨終他評(píng)工具進(jìn)行漢化，及時(shí)評(píng)估老年臨終患者的生理心理需求，制訂個(gè)性化措施，按“需”服務(wù)；借鑒國(guó)外臨終路徑，制訂老年臨終患者適宜的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，實(shí)施良好的心理干預(yù)如尊嚴(yán)療法、放松技術(shù)等，提供精神支持，實(shí)施全方位的照護(hù)