探討PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波的形態(tài)改變及其臨床意義

周麗華

江蘇省泰州第二人民醫(yī)院血液風濕科，江蘇泰州 225500

PICC置管即經(jīng)外周置入中心靜脈導管，是臨床需要接受長期靜脈營養(yǎng)支持、長期輸液、腫瘤化療患者的一種常用治療手段[1]。置管期間應(yīng)用的腔內(nèi)心電圖導管尖端定位技術(shù)，因為定位的精準度好，安全性高，所以在臨床有非常廣泛的應(yīng)用[2]。腔內(nèi)心電圖導管尖端定位技術(shù)具體是經(jīng)特制的心電導聯(lián)線連接PICC導管導絲和心電監(jiān)護儀，通過觀察置管期間腔內(nèi)心電圖P波特征性變化確定導管尖端有否成功置入上腔靜脈，同時也能夠判斷其處于上腔靜脈中的具體位置[3-4]。該研究以該院2017年1月—2019年4月收治的58例接受PICC置管的患者為對象，具體分析腔內(nèi)心電圖P波的形態(tài)改變及意義，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取58例接受PICC置管的患者，男31例以及女27例，年齡范圍：15～81歲，年齡平均 （46.38±18.92）歲。58例患者中有30例為白血病，14例為惡性淋巴瘤，6例為多發(fā)性骨髓瘤，5例為骨髓增生異常綜合征，1例為再生障礙性貧血，1例為巨球蛋白血癥，1例為淋巴細胞增殖性疾病。納入及排除標準：①納入標準：切實具備置管需求；心電圖檢查結(jié)果顯示無異常，存在正常P波；上肢功能正常，穿刺部位皮膚沒有破損情況；簽署知情同意書；獲得倫理委員會批準。②排除標準：合并心臟疾病比如肺心病、P波異常、房顫，安裝有植入式除顫器、心臟起搏器。

1.2 方法

儀器和試劑：PICC導管；導針器；分體式心電導聯(lián)線；iPM10心電監(jiān)護儀；自粘性彈力繃帶；9546透明敷貼；無菌鱷魚夾心電連線；視銳V置管專用超聲及附件包。

操作：由2名高資歷?？谱o理人員進行，其中1名護理人員負責做好用物準備、連接心電、調(diào)適心電，1名護理人員負責定位插管。協(xié)助患者保持平躺，與心電監(jiān)護儀連接，設(shè)定Ⅱ?qū)?lián)。通過Rountree法完成置管長度的測定。常規(guī)完成置管操作，以測定長度結(jié)果為準將導管輕柔送入，通過超聲確定不存在導管頸內(nèi)異位情況。將肝素帽安裝在導管末端，與針尖連接，給予0.9%生理鹽水滴注。1名護理人員將無菌的帶鱷魚夾的RA心電連接線與針頭外露的2/3部位連接。對心電監(jiān)護儀進行觀察，將Ⅱ?qū)?lián)P波變化情況進行詳細記錄，按照心電圖P波形態(tài)特征性變化情況確定最后的腔靜脈－心房聯(lián)合處。接著通過拍胸片對導管位置進行確定，保證置管無誤。

1.3 觀察指標

對患者置管期間打印得到的心電圖進行觀察分析，記錄特征性高尖P波出現(xiàn)的患者數(shù)、雙向P波出現(xiàn)的患者數(shù)、雙峰P波出現(xiàn)的患者數(shù)，另外判斷定位準確性。

腔內(nèi)心電圖的監(jiān)測及P波分析：利用心電監(jiān)護儀監(jiān)測并記錄導管頭端處在各個血管部位時引出的腔內(nèi)心電圖。選擇三導聯(lián)系統(tǒng)進行監(jiān)測，黃色電極貼在左鎖骨下，綠色電極貼在左下腹部，紅色電極通過預(yù)先消毒的連接導線連接好PICC導絲末端，從而將腔內(nèi)Ⅱ?qū)?lián)心電圖引出。穿刺前連接導線，完成血管的成功穿刺后和導絲一起向前推送，并對腔內(nèi)心電圖進行同步記錄。假設(shè)無法得到腔內(nèi)心電圖，就對監(jiān)護電極和導絲之間的連接進行調(diào)整；完成置管后護理人員進行腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)、振幅的評價，P波振幅為等電位線到P波最高點的距離或者到最低點的距離。雙向P波出現(xiàn)標準：負向P波深度≥1 mm。

2 結(jié)果

該組58例接受PICC置管的患者，有54例患者Ⅱ?qū)?lián)有特征性高尖P波表現(xiàn)，引出率達93.10%（54/58）；之后有36例患者有雙向P波同時出現(xiàn)，引出率達62.07%（36/58）；有52例患者經(jīng)胸片檢查確定導管尖端準確在位，定位準確率達96.30%（52/54）。58例患者中有30例患者在出現(xiàn)高尖P波之前就有雙峰P波出現(xiàn)，引出率達51.72%（30/58），有29例患者定位準確，定位準確率達96.67%（29/30）。在操作期間，有4例患者未能引出雙向P波、特征性高尖P波，其中2例患者僅有雙峰P波引出，2例患者導管尖端都可以準確定位。

3 討論

當前導管尖端最佳位置的確定主要是依照導管至上腔靜脈中下段的時候會有特征性高尖P波表現(xiàn)，接著進入右心房，有雙向P波出現(xiàn)，后回撤導管到上腔靜脈和右心房連接部位，將這一部位視作最佳位置[5]。不過從實際情況可知，不同因素都會影響經(jīng)導絲引導測定的心電圖，所以無法保證100%的雙向P波、高尖P波引出率，所以必須聯(lián)合其他條件完成導管尖端定位[6]。以往有應(yīng)用X線透視以及超聲引導的報道，與其相比，腔內(nèi)心電圖輔助置管優(yōu)勢更突出，具體體現(xiàn)在各個科室一般都配備有心電監(jiān)護儀，所以可以直接在床邊一次性完成置管操作、定位。即便出現(xiàn)導管異位情況，也可以在心電監(jiān)護儀的監(jiān)測下及時調(diào)整，不需要將患者搬動。操作方面很簡單，靜脈治療護士單獨就能夠完成，有助于減少患者的醫(yī)療花費，也有助于減輕醫(yī)護人員負擔；需要的設(shè)備很簡單，只需要普通的心電監(jiān)護儀就能夠滿足要求[7-8]。

從該研究結(jié)果可以得知，在出現(xiàn)高尖P波前，51.72%的患者P波頂端就出現(xiàn)了雙峰P波，其為M型切跡，Ⅱ?qū)?lián)上P波寬度超過0.11 s，同時切跡明顯。雙峰P波指的是導管內(nèi)導絲同時接受到來自左心房、右心房的除極波，能夠當作導管進入右心房入口部位標志[9-10]。另外該研究還顯示，在腔內(nèi)心電引導下實施PICC導管尖端定位，特征性高尖P波的引出率為93.10%，雙向P波的引出率為62.07%。類似研究顯示[11]，對照組接受超聲引導下置管，顯示導管尖端位置判斷準確性為78.71%，觀察組則以心電 P波法判斷導管尖端位置，結(jié)果顯示導管尖端位置判斷準確性為97.27%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，該研究結(jié)果與之具有一致性，均證實腔內(nèi)心電圖P波的重要應(yīng)用價值。

從當前研究結(jié)果來看，導管尖端處在右心房的依據(jù)僅僅只有得到雙向P波這一個，假設(shè)有雙向P波出現(xiàn)，表明導管尖端至右心室上部、右心房下部[12]。不過該研究發(fā)現(xiàn)，雙向P波引出率只有62.07%，同時無法對心房內(nèi)導管尖端的位置是否準確進行判斷。所以僅僅追求引出雙向P波可能出現(xiàn)導管進入心房或者進入心室過深，導致患者出現(xiàn)心率失常，甚至可能損傷患者心臟瓣膜[13]。該研究發(fā)現(xiàn)，心電圖描記的P波頂端會有M型明顯切跡 （雙峰P波）出現(xiàn)的比重為51.72%，同時顯示雙峰P波會較雙向P波、高尖P波更早出現(xiàn)，同時高尖P波的出現(xiàn)情況不會對雙峰P波的出現(xiàn)產(chǎn)生影響。

臨床PICC置管及定位中，獲取到清晰、穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖是心電圖輔助完成置管、定位的重點，一般情況下如果可以保證導絲、電極間建立起連接，則可以引出清晰、穩(wěn)定、連續(xù)的腔內(nèi)心電圖。不過，因為PICC導絲直徑比較細，由于電極和導絲間失傳導，含連接導線和電極、導絲和連接導線，使得一些患者剛開始不能得到心電信號，這種情況下應(yīng)該對電極和導絲之間的連接進行再次調(diào)節(jié)，通常就能夠獲取穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖信號[14]。一些患者在獲取腔內(nèi)心電圖期間存在比較明顯的干擾，這種情況的處理方法為保證監(jiān)護儀接地，也可以推注高滲鹽水，幫助干擾消失。

綜上所述，對接受腔內(nèi)心電圖導管尖端定位技術(shù)下PICC置管的患者，可以將雙峰P波的出現(xiàn)視作導管尖端進入上腔靜脈與右心房連接部位的補充定位條件，和雙向P波、特征性高尖P波一起當成導管尖端定位的依據(jù)，在腔內(nèi)心電引導PICC尖端定位中有良好應(yīng)用價值。