?？谱o理質量指標在嬰幼兒血管吻合術中的應用

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近年來，兒童多發(fā)創(chuàng)傷、車禍傷日益增多，給病人和家長帶來極大痛苦[1]。隨著顯微外科技術的進一步發(fā)展，嬰幼兒血管吻合術治療復雜性外傷越來越多運用于臨床。血管吻合術后的組織能否成活，主要依靠組織重建血管的循環(huán)功能，術后循環(huán)功能障礙發(fā)生血管危象是影響手術成功率的主要因素[2]。而圍術期護理質量的高低直接影響病人結局。本研究運用血管吻合術專科護理質量指標監(jiān)測術后護理質量，為嬰幼兒血管吻合術病人提供標準化、專業(yè)化的護理服務提供依據，取得了滿意效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年月—2017年12月共實施19例嬰幼兒微血管吻合術治療復雜性外傷患兒。男10例，女9例；年齡4～36個月，平均22.5個月?；純鹤≡浩陂g均由母親照顧。

1.2 研究方法

將骨科?？谱o理質量評價指標[3]應用于嬰幼兒血管吻合術后的質量管理，主要涉及的指標包括病房環(huán)境達標率、疼痛評估準確率、局部組織血循環(huán)評估準確率、體位舒適安全合格率、疼痛干預有效率、特殊治療護理合格率、?？扑幬锸褂煤细衤?、血管危象發(fā)生率等。每個指標包括指標內涵、檢查方法及計算方法。例如：病房環(huán)境達標率包括是否有被動吸煙、病房溫度和濕度是否適宜；計算方法是抽查環(huán)境達標的病房例次占總抽查病房例次的百分率。疼痛評估準確率指疼痛評估內容、方法和結果是否準確，評價責任護士進行疼痛評估時是否包括評估日期、時間、部位、疼痛評分、持續(xù)時間、睡眠影響情況、處理措施、副反應等內容；能否準確使用量表進行評估；疼痛評估結果是否準確；計算方法是疼痛評估準確的例次占抽查總例次的百分率。局部組織血循環(huán)評估準確率指責任護士評估局部組織皮溫、皮膚顏色、毛細血管充盈反應、組織張力是否與實際相符；方法、時機是否正確；計算方法是局部組織血循環(huán)評估準確的例次占抽查總例次的百分率。另外，檢查責任護士進行血管危象并發(fā)癥干預、疼痛干預是否正確、有效等。檢查方法包括指標監(jiān)測的對象、具體方法和頻率的說明。區(qū)護士長或護理組長每班檢查，靈活應用現場查看、問詢、考核、個案追蹤等方法，應用組織血循環(huán)評估、血管危象的預防與護理等標準[4]進行評價專科護理質量。

2 結果

區(qū)護士長或護理組長分別對19例患兒進行?？谱o理質量指標監(jiān)測，平均每例患兒或病房監(jiān)測30次，結果顯示，病房環(huán)境達標率為99.82%，疼痛評估準確率為90.45%，局部組織血循環(huán)評估準確率為98.20%，體位舒適安全合格率為93.35%，疼痛干預有效率為96.50%，?？浦委熥o理合格率為100.00%，?？扑幬锸褂煤细衤蕿?8.20%。11例發(fā)生血管危象，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙、小切口放血等治療與護理，10例吻合血管存活，1例組織發(fā)生干性壞死。

3 討論

3.1 避免外界因素對?？谱o理質量的影響

病房環(huán)境監(jiān)測是避免外界因素影響的有效方法。誘發(fā)血管危象的主要原因中寒冷、吸煙均與外界因素有關。在病房懸掛溫、濕度計，每班監(jiān)測溫、濕度值。本組患兒所處環(huán)境均為普通病房，室溫控制在23～25 ℃，相對濕度控制在50%～60%。研究表明，被動吸煙受到的影響與主動吸煙同樣嚴重。因此，病房設置醒目的禁止吸煙標識，責任護士對每位新入院病人講明吸煙的危害及誘發(fā)血管危象的原理，主動配合禁煙，同時不允許探視者、陪護者吸煙，保持無煙病區(qū)，避免引起嬰幼兒被動吸煙。結果顯示，病房環(huán)境達標率99.82%，分析主要原因是1例患兒手術回病室為下半夜，病房處于開窗通風、對流狀態(tài)，護士未及時關注到病房溫度，導致溫度不達標。改進措施包括護理臨床路徑表單中增加“室溫23～25 ℃、濕度50%～60%，勿開窗對流”。另外，關注圍術期低體溫對小兒的危害[4]，電熱毯是較常用的加溫裝置，在小兒回病室前1 h對床單位被褥進行加溫，促進患兒體溫在短期內恢復正常；將無菌大棉墊蓋于患肢上減少散熱，但要防止患兒切口受壓。

3.2 提高護士的?？圃u估能力，及時發(fā)現并發(fā)癥

護理評估活動的科學性直接影響護士對病情的正確判斷和護理措施的落實，全面而正確地評估是保證高質量護理的先決條件[5]。局部組織血循環(huán)、疼痛評估是嬰幼兒血管吻合術術后護理評估最重要的內容，而局部組織血循環(huán)評估后的綜合判斷是難點。評估從全身到局部，手術后即開始評估、記錄，每0.5～1.0 h評估1次，72 h后每2 h評估1次，連續(xù)觀察并記錄10 d。如無異常再停止記錄。①疼痛評估準確率90.45%。由于目前國內尚缺乏關于新生兒及嬰幼兒疼痛評估工具在中國人群中測量性能的研究，本組采用面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale，FPS)為主，行為與生理評估為輔，并轉化成疼痛的分值對患兒進行疼痛評估。結果顯示疼痛評估準確率90.45%，分析主要原因是嬰幼兒的認知、表達能力、心理特點均影響疼痛評估的準確率。當嬰幼兒面部表情改變時，與傷口疼痛、饑餓、體位、大小便需求、對照顧者的依戀、因環(huán)境陌生、治療引起恐懼等原因有關，但護士欠缺全面分析、評估。改進措施是與照顧者充分溝通，讓照顧者參與嬰幼兒的疼痛評估，除了面部表情改變外，同時運用行為評估與生理評估方法等方法進行綜合評估。②局部組織血循環(huán)評估準確率98.20%。血管危象監(jiān)測指標的金標準包括局部組織顏色、溫度、毛細血管充盈時間及組織張力[6-8]。我院沿用常規(guī)護理方法[9]進行評估，評估時與周圍正常組織或皮瓣供區(qū)進行對照，定時、定位、定壓力進行監(jiān)測，兩者的評估條件一致，以避免因條件不同而造成的誤差。使用皮溫檢測探頭持續(xù)測量皮瓣遠端或患肢指體遠端與健側同部位的皮溫，與心電監(jiān)護儀連接，皮溫值同時與心電監(jiān)護值在顯示屏顯示，減少了人工檢測對患兒的影響。但對局部組織顏色、毛細血管充盈反應、組織張力的評估仍存在主觀性與經驗性，反復多次的評估容易對患兒造成干擾，引起情緒緊張等不良反應。之后采用指脈氧監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測患肢指(趾)端或相鄰患指(趾)端血氧飽和度，有利于責任護士提高局部組織血循環(huán)評估的準確率，及時發(fā)現血管危象，分析和判斷血管危象的類型。

3.3 血管危象并發(fā)癥護理干預是?？谱o理質量監(jiān)測的重點與難點

術后24～72 h易發(fā)生血管危象，且60%血管危象發(fā)生在24～48 h內[10]。本組19例均為復雜性外傷嬰幼兒，術前創(chuàng)傷至手術時間最長14.5 h，傷情復雜。11例患兒發(fā)生血管危象，其中10例患兒的發(fā)生時間在術后10 h內，1例患兒發(fā)生時間在術后33 h；6例患兒發(fā)生的時間段在08：00—10：00，5例發(fā)生在夜間，其中3例是下半夜時間。提示血管危象并發(fā)癥護理干預是?？谱o理質量監(jiān)測的重點與難點。血管危象并發(fā)癥護理干預涉及的指標主要包括體位是否舒適安全、疼痛干預是否有效、特殊治療護理與?？扑幬锸褂檬欠窈细??；純盒杞^對臥床10～14 d，抬高患肢高于心臟10 cm左右，患肢制動，禁止患側臥位，不可使移植皮瓣或患側肢體受壓，避免血管吻合處發(fā)生扭曲和張力。但由于長期制動，患兒不能主動配合，易出現不自覺活動，必要時，予約束帶約束患兒。對哭鬧的患兒，采用亞冬眠或應用鎮(zhèn)靜劑使其入睡。本組1例患兒因哭鬧，家長抱患兒離床，導致體位護理不符合要求，提示做好家長健康教育的重要性，提高家長配合治療的依叢性。盡管本組患兒均采取多模式鎮(zhèn)痛方案，且均采用亞冬眠或應用鎮(zhèn)靜劑治療，4例患兒疼痛4～6分，遵醫(yī)囑予臨時鎮(zhèn)痛，其中1例予止痛合劑(哌替啶10 mg+氯丙嗪10 mg+異丙嗪10 mg)靜脈滴注，患兒疼痛得到緩解。特殊治療護理合格指石膏固定在位，無受壓癥狀；烤燈治療護理正確。我們制定石膏固定病人護理操作流程及烤燈使用操作流程，責任護士經培訓后能掌握并運用，本組患兒特殊治療護理合格率100.00%。?？扑幬锸褂弥饕感g后按醫(yī)囑給予“三抗”(抗痙攣、抗凝、抗炎)藥物治療。責任護士需嚴格按照小兒用藥原則，按時、準確給藥，嚴密觀察。術后1～3 d，抗凝藥物在24 h內均勻滴入。由于小兒靜脈滴注的特點是流速不穩(wěn)定，常受靜脈壓變化的影響，應用輸液泵是最好的選擇[11]。罌粟堿是抗血管痙攣藥物，需每6 h注射1次。監(jiān)測中發(fā)現，責任護士容易因工作繁忙而出現不按時注射，后來建立罌粟堿注射單，做好注射計劃，避免出現專科藥物使用不合格情況。

4 小結

對嬰幼兒血管吻合術病人的全程護理管理需進一步加強，護士應從要素、過程質量入手，通過細致、全面的護理評估及有效的護理干預及時發(fā)現血象危象的并發(fā)癥，提供標準化、專業(yè)化的護理服務。