顯微手術(shù)治療矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者療效分析

蘇裕茗，鄧承能，謝堅玉林市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西玉林 537000

腦膜瘤具有病情進展較慢且病程長等特點，臨床主要通過實驗室檢查確診。矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤具有豐富血供，與大腦、皮質(zhì)靜脈以及上下矢狀竇重要功能區(qū)有密切關(guān)聯(lián)，手術(shù)切除腫瘤具有較大的難度且術(shù)后具有較高的復發(fā)率，對患者的生命質(zhì)量會產(chǎn)生嚴重不良影響[1]。此次研究旨在探討2015—2018年該院收治的50例矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者應(yīng)用顯微手術(shù)治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于在該院接受矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤治療的患者中進行隨機抽取，該研究共計納入研究對象50例，所有患者術(shù)前均行顱腦MRI平掃及增強檢查明確診斷，伴有顱骨侵襲患者行顱腦CT檢查，對于靜脈血管走行復雜、矢狀竇顯影不清患者術(shù)前行DSA了解瘤周血管情況。男性16例，女性34例，年齡22～71 周歲，平均（50.6±4.3）歲，其中，3 例患者視野缺損、8例患者精神障礙、9例患者癲癇、13例患者一側(cè)肢體感覺障礙17例患者一側(cè)肢體出現(xiàn)不同級別肌力下降，30例患者伴有頭暈、頭痛癥狀。所有患者均簽署知情同意書，此次研究獲得倫理委員會批準。

1.2 方法

氣管插管全麻后，mayfeild頭架固定頭部。若患者腫瘤位于矢狀竇與大腦鐮前、中1/3部位則取其平臥位，適當抬高患者頭部，幅度以15°為宜；若患者腫瘤跨矢狀竇與大腦鐮前、中1/3部位或者位于中1/3部位則調(diào)整患者頭部前屈并與水平面保持30～40°，若患者腫瘤位于矢狀竇與大腦鐮后1/3部位則取患者俯臥位。依照患者腫瘤具體部位以及大小做馬蹄形、三角皮瓣或者發(fā)際內(nèi)冠狀切口。所有手術(shù)均采用單側(cè)骨瓣開顱，腫瘤侵襲突破大腦鐮患者開顱骨瓣跨越矢狀線1～2 cm，確保骨窗能夠使腫瘤前后極得到完全暴露。銑刀取下骨瓣后，用明膠海綿及棉片按壓硬腦膜創(chuàng)面15～30 min。若靜脈裂口較大，明膠海綿按壓后縫扎固定。常規(guī)懸吊硬腦膜，偏中線側(cè)硬腦膜不懸吊。在顯微鏡下完成硬腦膜切開及腫瘤手術(shù)切除。腫瘤表淺患者采用無牽開手術(shù)，對于深部大腦鐮旁腫瘤采用單側(cè)自動牽開器將腦葉牽開。分塊切除較大腫瘤，擴大切除凸面受累硬膜后進行適當修補，竇壁受侵患者6例，接受竇壁部分切除后行修補重建。顱骨內(nèi)板受侵患者5例，將板障及內(nèi)板磨除并保留外板，對骨瓣細胞進行高溫滅活，時間為30 min，然后還納并用鈦連接片固定。全層顱骨受侵患者1例，接受鈦網(wǎng)修補治療，擴大切除頭皮軟組織受侵部位至正常范圍。術(shù)后該科常規(guī)觀察處理，對于中央?yún)^(qū)腦膜瘤患者術(shù)后常規(guī)抗癲癇治療6個月，術(shù)前合并癲癇發(fā)作患者繼續(xù)抗癲癇治療。術(shù)后隨訪1～2年所有患者術(shù)后3、6個月復查顱腦 MRI。

1.3 觀察項目

分析病理分型及腫瘤切除程度以及臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、腫瘤復發(fā)情況。

1.4 評定標準

根據(jù)Simpson腦膜瘤切除標準進行腫瘤切除分級，Ⅰ級：完全切除肉眼可見腫瘤及受侵襲硬腦膜；Ⅱ級：切除肉眼可見腫瘤，患者受侵襲硬腦膜以及顱骨電凝灼燒；Ⅲ級：切除肉眼可見腫瘤，但是靜脈竇以及大腦鐮內(nèi)部仍有小部分腫瘤殘留。

2 結(jié)果

2.1 病理分型及腫瘤切除程度分析

3例不典型性患者、3例混合型患者、6例血管型患者、9例砂粒型患者、16例纖維型患者、13例內(nèi)皮細胞型患者。14例Ⅰ級患者，占28%，29例Ⅱ級患者，占58%，7例Ⅲ級患者，占14%。

2.2 臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況以及復發(fā)情況分析

所有患者均存活，存活率為100%。17例一側(cè)肢體乏力患者中1例患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，2例患者術(shù)后病情加重，出現(xiàn)嚴重偏癱，14例患者肌力較治療前明顯改善。術(shù)后4例術(shù)前肌力正?；颊邔?cè)肢體肌力出現(xiàn)減退反應(yīng)，1例出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血，1例出現(xiàn)硬膜外血腫，均行血腫穿刺引流；2例術(shù)區(qū)水腫，經(jīng)治療3周后4例患者肌力明顯恢復。術(shù)后4例患者腫瘤復發(fā)，其中2例患者再次接受手術(shù)治療并于術(shù)后接受立體定向放療，治療后未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)現(xiàn)象；2例患者接受立體定向放療，治療后腫瘤控制生長。5例顱骨瓣經(jīng)高溫滅活后還納固定患者治療后沒有出現(xiàn)顱骨吸收表現(xiàn)。

3 討論

矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，隨著瘤體增大出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能癥狀，通常病情確診時腫瘤體積較大，由于與矢狀竇黏連，會加大手術(shù)切除風險以及腫瘤復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。當前，隨著神經(jīng)外科顯微技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)和治療的有效性和安全性也獲得了極大的提升[2]。

為了保證治療效果以及安全性，必須進行術(shù)前影像學檢查，術(shù)前充分了解腫瘤血供、具體位置、引流靜脈以及矢狀竇受累情況，能夠為手術(shù)醫(yī)生進行定位提供重要指導，從而使手術(shù)全切率得到提高，有助于提高手術(shù)治療的安全性[3]。CT檢查有助于臨床醫(yī)生了解顱骨受侵情況以及腫瘤質(zhì)地，獲取數(shù)據(jù)顱骨塑形修補；MRI檢查可使腫瘤大小、形態(tài)、確切位置以及腫瘤與周圍組織的關(guān)系得到顯示；MRV、MRA、DSA等有助于臨床醫(yī)生了解矢狀竇、引流靜脈以及供血動脈受侵情況。

矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)技巧以及手術(shù)入路具有相似性：若患者腫瘤雙側(cè)生長，可自對側(cè)進行協(xié)同切除，若腫瘤基底位于大腦鐮，則只需將大腦鐮切除至正常范圍即可，無需進行修補操作。切除腫瘤后進行竇旁硬膜縫合時需對硬膜外層進行單純縫合，以免造成引流靜脈受損；若患者腫瘤表面無騎跨靜脈、體積較小且基底狹窄則將其完整切除，分塊切除較大體積腫瘤，若腫瘤基底部得到良好暴露則首先對來自大腦鐮、竇旁以及大腦凸面的載瘤動脈采取處理措施，然后切除囊內(nèi)腫瘤，之后沿瘤蛛網(wǎng)膜界面對塌陷囊壁進行切除操作，緊貼腫瘤表面切除侵襲性生長腫瘤，進行分離操作時需要應(yīng)用腦棉對腦瘤下方胼周組織以及瘤周正常腦組織進行保護，防止正常皮質(zhì)被電灼傷，從而降低術(shù)后癲癇發(fā)生率，若基底部未得到充分暴露，則需采用單極電刀進行瘤體內(nèi)部血管燒灼凝固處理，電灼腫瘤表面血管，仔細分辨腫瘤繞行動脈以及供血動脈，防止胼緣與胼緣動脈以及大腦前動脈主干受損[4]；若患者顱內(nèi)壓較高、腫瘤體積較大，需要于腫瘤后方或者前方與矢狀竇平行方向在硬腦膜上做切口，長度為2 cm左右，將縱裂池打開后使腦脊液獲得釋放以使顱內(nèi)壓逐漸得到降低，避免出現(xiàn)腦膨出現(xiàn)象，確保顱內(nèi)壓下降后，將硬腦膜剪開并翻向矢狀竇，向?qū)?cè)輕微牽拉懸吊硬腦膜可使矢狀竇屋檐效應(yīng)得到消除；矢狀竇閉塞或者狹窄患者，完全暴露其骨瓣過中線有助于保證手術(shù)操作順利進行。進行雙側(cè)手術(shù)時采取骨橋保留措施，能夠避免矢狀竇以及竇旁增生靜脈叢受損[5]。

若腫瘤入侵患者下矢狀竇，可對腫瘤進行結(jié)扎以及切除操作。為了提高手術(shù)成功率，必須采取皮質(zhì)引流靜脈保護措施，同時需要對受侵上矢狀竇進行妥善處理。對于尚未侵蝕矢狀竇但與矢狀竇存在粘連現(xiàn)象的腫瘤應(yīng)該在將其切除后應(yīng)用電凝對竇壁進行燒灼處理，燒灼過程中應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液沖洗能夠取得降溫效果，可降低靜脈竇內(nèi)血栓發(fā)生率；若腫瘤僅入侵竇壁外層則應(yīng)對外層硬膜進行分離以及切除操作[6]；腫瘤累及竇壁外側(cè)角時對外側(cè)角進行切除處理，然后應(yīng)用無損傷線進行切口縫合，交替進行切除以及縫合操作，完成縫合后采用EC膠以及明膠海綿對切口進行處理，持續(xù)應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗操作可降低氣栓形成率，根據(jù)患者病情決定是否需要對矢狀竇血流進行壓迫阻斷處理；若腫瘤侵入竇內(nèi)且矢狀竇沒有完全閉塞、腫瘤廣泛入侵竇壁，應(yīng)選擇放療或者待患者上矢狀竇完全閉塞后再次進行手術(shù)治療。放療能夠使矢狀竇上殘余腫瘤復發(fā)率得到明顯降低[7]。

靜脈損傷容易導致血管內(nèi)形成血栓并降低血管流通性，導致靜脈淤血形成，引流靜脈血栓可能導致患者出現(xiàn)靜脈性腦梗死、腦水腫、完全性偏癱或者死亡等嚴重后果。手術(shù)操作過程中必須注意以下方面：中央溝靜脈穿越或者騎跨腫瘤時，可在靜脈兩側(cè)約0.5 cm部位將腫瘤切開，靜脈張力明顯下降后，沿靜脈走向?qū)蓚?cè)蛛網(wǎng)膜層面剪開；應(yīng)用壓迫止血法，能夠使電凝等操作對中央溝靜脈產(chǎn)生的影響得到有效控制[8]。

矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤主要由頸外以及頸內(nèi)動脈供血，介入栓塞治療術(shù)中止血效果有限，取得全部栓塞效果的難度較大，術(shù)中應(yīng)該采取下列出血控制措施：取患者合適體位，高位術(shù)野可使靜脈回流得到增加并可取得顱內(nèi)壓降低效果[9]；電凝顱外主要供血動脈，盡量縮短開顱時間，控制出血量；在將硬膜切開前，采用控制性降壓措施或者靜脈滴注250 mL 20%甘露醇溶液能夠取得降顱壓效果；加強病情監(jiān)測，避免呼吸性酸中毒導致患者顱內(nèi)壓升高；進行腫瘤切除時，首先采取腫瘤供血阻斷措施，然后進行腫瘤切除操作；手術(shù)進行前必須保證備血充足。

謝宏剛[10]研究表明，接受顯微手術(shù)治療的矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者術(shù)后I級占28.57%，Ⅱ級占57.14%，Ⅲ級占14.29%，與該研究結(jié)果具有一致性。綜上所述，矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者應(yīng)用顯微手術(shù)治療效果顯著，能夠保證治療安全性，使病情復發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生率得到有效控制。根據(jù)患者實際病情為其制定針對性、個體化手術(shù)治療方案有助于提升臨床療效，術(shù)中嚴格控制出血量，對功能區(qū)腦皮質(zhì)以及引流靜脈和矢狀竇采取保護措施能夠使手術(shù)成功率得到提高。在保證患者生命質(zhì)量以及術(shù)后生活品質(zhì)的前提下進行腫瘤充分切除，對腫瘤復發(fā)患者采用放療等治療方式可取得較好的療效。