頜面外傷患者急診救治的護理措施

，旭梅

口腔頜面部損傷平時多因工傷、運動損傷、交通事故和生活中的意外傷害所致。隨著汽車和交通事業(yè)的快速發(fā)展，交通事故傷已成為平時頜面?zhèn)闹饕獡p傷原因。突發(fā)性的外傷患者，大多是偶然發(fā)生的，毫無思想準備，受傷者絕大多數(shù)是在無意料的情況下發(fā)生的，事發(fā)之后，患者及家人都惶惶不安、焦慮煩躁，預想到種種可怕的后果：輕則擔心留下后遺癥或殘疾，重則擔心以后生活不能自理等[1]。頜面外傷是口腔科常見的急癥之一，由于頜面部是人體暴露的重要部位，患者常擔心傷后遺留面部畸形，影響美觀。2014年1月～2016年12月我科收治的口腔頜面急診外傷患者共284例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共284例病人，其中：男性206例(73%)；女性78例(27%)，年齡3歲～82歲，平均年齡22.49±1.159。因車禍傷203例(71.4%)、暴力打擊打傷35例(12%)、刀砍傷27例(9.5%)、動物咬傷4例(3.5%)、機械傷6例(2.1%)、運動摔傷5例(1.8%)、塌方砸傷3例(1.1%)、火器傷1例(0.4%)。所有病人均合并有頜面部損傷，即頜面部開放性外傷247例、頜面部閉合性外傷37例。軟組織損傷合并骨折263例，頜骨骨折病例中：上頜骨骨折97例、下頜骨骨折62例、顴骨顴弓骨折25例、頜面部多發(fā)骨折14例。合并顱腦損傷16例。受傷到就診時間<2h，158例；(2-8)h，93例；(8-12)h，28例；>12h，5例。由于傷情重，影響咬合、發(fā)音、咀嚼等生理功能，部分患者的外觀受影響，所有大多數(shù)需要采取手術(shù)治療，手術(shù)方式采取頜骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)及頜骨骨折內(nèi)、外固定聯(lián)合術(shù)式，手術(shù)效果如何良好。

2 傷情評估

頜面部損傷嚴重度評估 可通過體格檢查及輔助檢查做出比較確定的診斷，采取相應的護理措施，做好傷情評估。傷情評估分類:

輕度：軟組織挫裂傷，不伴有頜骨骨折，無活動性出血及呼吸困難，生命體征平穩(wěn)，可行一期和二期清創(chuàng)縫合手術(shù)。建立靜脈通道，配合醫(yī)生行清創(chuàng)縫合術(shù)。

中度：伴有頜骨骨折及錯位，張口受限，無活動性出血及呼吸困難，生命體征平穩(wěn)，可擇期行頜骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)及頜骨骨折內(nèi)、外固定聯(lián)合術(shù)式。做好圍手術(shù)期護理。

重度：頜骨骨折錯位明顯，張口受限，伴有活動性出血及呼吸道梗阻癥狀，同時合并顱腦等鄰近器官損傷，需急診手術(shù)止血和解除呼吸道梗阻，相關科室會診，必要時行急診氣管切開術(shù)。患者應臥床休息，減少搬動，嚴密觀察患者的神志、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸變化，并保持呼吸道通暢；使患者處于平臥位，解開衣領，頭偏向一側(cè)；嚴密觀察患者出血部位和程度(動脈、靜脈、毛細血管)，采用相應的止血方法，常用的止血方法有壓迫止血、結(jié)扎止血和藥物止血。如失血性休克，可快速輸液、輸血。

3 結(jié) 果

284例患者中，267例患者行手術(shù)治療后傷口愈合良好(包括軟組織傷清創(chuàng)縫合、上下頜骨骨折、顴骨顴弓骨折鈦板鈦釘固定，恢復咬頜關系，面部外觀無畸形)，11例出現(xiàn)感染(營養(yǎng)不良、口腔衛(wèi)生依從性差，傷后未及時就醫(yī)，致傷口污染較重、細菌滋生、傷口感染機率增加，其次有糖尿病基礎疾病)，經(jīng)加強傷口引流、涂藥(復方苯佐卡因凝膠+美寶濕潤燒傷膏+重組人表皮生長因子凝膠)，口腔護理，及靜脈輸注抗生素后全愈出院；6例因經(jīng)濟條件所限未能行頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)，行頜骨骨折外固定術(shù)后自行出院，無一例死亡，取得良好的治療效果。

4 護理措施

4.1 術(shù)前救治

4.1.1 通氣 在頜面部損傷早期，多伴出血、水腫造成呼吸道梗阻，窒息是頜面部創(chuàng)傷的主要致死原因[2]，因此防止窒息的發(fā)生、保持呼吸道通暢，是救治過程中的醫(yī)療護理重點[3]。搶救患者生命第一，快速評估病情，處置急危重癥。選擇適當?shù)呐P位，頭偏向一側(cè)，及時清除口、鼻腔分泌物，床旁備吸痰盤，必要時給予機械吸痰護理，腫脹明顯時，給予抬高床頭，開放氣道，保持呼吸道通暢。氧飽和度低至80%時，加大氧流量改用面罩吸氧，觀察給氧效果。出現(xiàn)嚴重呼吸困難時，采取緊急救治措施行氣管插管或氣管切開術(shù)。

4.1.2 止血 (1)頜面部出血者先加壓包扎，觀察滲血情況和呼吸，防止因包扎過緊或繃帶壓迫呼吸道導致呼吸困難，按醫(yī)囑給予止血藥物、冰敷。(2)口腔內(nèi)有出血者要及時清除口、鼻、咽部血凝塊，需要縫合者配合醫(yī)生急診手術(shù)。

4.1.3 抗休克 首先要嚴密監(jiān)測患者生命體征，建立適當?shù)撵o脈通道，患者一旦出現(xiàn)煩躁、口渴、呼吸快、心率加快、血壓低、皮膚蒼白、皮溫低，尿量少等，要優(yōu)先給予抗休克治療。休克的處理原則為恢復組織的灌注量。對失血性休克，可快速輸液、輸血。

4.1.4 合并顱腦損傷的急救 由于口腔頜面部鄰近顱腦，因此，常常伴發(fā)顱腦損傷。意識障礙是顱腦損傷患者最常見的變化之一[4]。頜面外傷后導致的上頜骨骨折對伴有顱腦損傷的患者，應臥床休息，減少搬動，護理人員進行護理時，要嚴密觀察患者的神志、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓、意識情況及有無惡心嘔吐，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報，采取必要的處理措施[5]。外耳道及鼻有腦脊液漏時，禁止做填塞與沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。如有顱內(nèi)壓增高，應遵醫(yī)囑使用降顱內(nèi)壓藥物和鎮(zhèn)靜藥物。

4.1.5 防止感染 口腔頜面部損傷的創(chuàng)口常被細菌和灰塵等污染，易導致感染而增加損傷的復雜性和嚴重性。因此，防止感染是初期救治中的重要問題，協(xié)助醫(yī)生盡早進行清創(chuàng)縫合術(shù)。

4.1.6 床單位的護理 給外傷的患者使用一次性中單和治療巾，及時更換病號服，防止出血及患者身上、衣服上的血跡污染床單，保持床單位清潔。

4.1.7 術(shù)前準備 根據(jù)傷情評估的情況，預計需要手術(shù)時，向患者及家屬告知禁飲食的時間(4～6小時)，防止局麻手術(shù)中惡心嘔吐引起誤吸、窒息，或者耽誤全麻手術(shù)時間從而耽誤患者的病情治療?？焖俳㈧o脈通道，使用淺靜脈留置針，便于臨床靜脈輸液和手術(shù)時輸液，如遇病情變化時，為搶救生命提供靜脈通道保障。做好抗菌素皮試和術(shù)區(qū)備皮工作，保障手術(shù)的順利進行。

4.2 術(shù)后護理

4.2.1 術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征，重點觀察呼吸、血壓、出血(滲血)、腫脹情況。保持敷料清潔干燥，如遇敷料血染時，及時報告值班醫(yī)生，給予及時更換。術(shù)后遵醫(yī)囑記錄負壓引流量，并觀察引流管的固定情況，防止因打折、堵塞或脫落等，導致滲血引流不暢而影響治療。

4.2.2 飲食護理 術(shù)后因腫脹、手術(shù)創(chuàng)傷導致患者傷處疼痛；頜間牽引、張口受限，導致進食困難，營養(yǎng)供給不足，繼而影響全身狀態(tài)的恢復和傷口的愈合。特別是術(shù)后需頜間牽引恢復咬合關系的患者，僅能允吸流食，對完全不能進食者，給予留置胃管，鼻飼飲食，每班做好鼻飼管的護理，防止堵管；有吸吮能力的病人，可以進食流食，給予高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的流食，少量多餐，保證營養(yǎng)的供給，可促進創(chuàng)面的愈合。

4.2.3 口腔護理 頜面部的腔竇多，傷口與腔竇相連容易引起傷口感染，正常情況下口腔內(nèi)的致病菌不會引起口腔內(nèi)感染，一旦機體的傷后抵抗力下降時，口腔內(nèi)的自潔作用又受到影響，加上口內(nèi)的分泌物、滲血、壞死組織的脫落、食物殘渣的滯留、都不利于傷口的愈合，因此加強口腔護理，對促進口內(nèi)傷口的愈合尤為重要。我科使用的口腔護理方法為：復方氯己定含漱液10～15ml，含漱時間不少于3min，10～15m吐出，漱口液后再用清水漱口，每天使用4～5次。不能自行漱口者，采用口腔沖洗法，生理鹽水250ml+輸液器一副進行口腔沖洗并用吸引器吸出沖洗液，每日3次，可有效降低口腔內(nèi)傷口的感染。

4.2.4 術(shù)后心理護理 頜面部損傷會不同程度地導致解剖結(jié)構(gòu)的破壞和生理功能障礙，對面容的影響必然加重病人精神和心理上的創(chuàng)傷。頜面部創(chuàng)傷患者由于咀嚼功能破壞，傷后出現(xiàn)面部瘢痕或面部畸形，而表現(xiàn)出焦慮、恐懼、煩躁，甚至對治療護理不配合，不能準確表達自己的感受，影響病情觀察[4]。護士掌握其心理特點后，采取相應護理措施，認真的與患者進行溝通交流，耐心聽取患者的訴說并適當?shù)慕o予回應，取得患者的信任后，向患者介紹治愈的案例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓足勇氣接受現(xiàn)實。

5 結(jié) 論

口腔頜面部血循環(huán)豐富，上接顱腦，下連頸部，是呼吸道和消化道起端。頜面部骨骼及腔竇較多，有牙附著于頜骨上，口內(nèi)則含有舌；面部有表情肌和面神經(jīng)；還有顳下頜關節(jié)和唾液腺；它們行駛著表情、言語、咀嚼、吞咽及呼吸等功能。頜面部外傷特點：1.突發(fā)性強。創(chuàng)傷突然發(fā)生、毫無心理準備。2.容易受傷。面部暴露在外，外傷后容易造成面部損傷，致殘率高。3.損傷嚴重。頭面部血液循環(huán)豐富，受傷后出血較多，容易形成血腫；組織水腫反應快而重，常因頸部、口底腫脹及舌后墜導致呼吸困難，甚至引起窒息。4.應激反應重。骨折、張口受限、進食困難、傷口疼痛給患者心理帶來嚴重的影響，如煩躁、緊張、壓抑等情緒。

車禍傷導致的頜面部損傷居于首位。在治療過程中，護理人員首先應取得患者的信任，可向患者介紹同類病人的治療方案及手術(shù)成功的案例，及出院患者對疾病治愈后治療效果的滿意度，讓患者對手術(shù)治療方案初步了解，消除焦慮、恐懼及煩躁心理，緩解心理壓力，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)治療與護理。

口腔頜面部外傷時，由于張口受限，導致進食困難，影響患者全身的營養(yǎng)供給，伴隨機體抵抗力下降，同時傷口又在口內(nèi)，滲出的血液污染傷口易造成切口感染，所以足夠的營養(yǎng)供給及口腔護理在頜面外傷治療過程中顯得非常重要，不可忽視。

搶救口腔頜面外傷患者時，醫(yī)護密切配合、多科協(xié)作、爭分奪秒地救治是搶救成功的關鍵，而耐心細致的觀察與護理、護理人員高度的責任心、豐富的臨床護理經(jīng)驗、也是患者早日康復的可靠保證[6]。