臨床醫(yī)學類實習生“重考研、輕實習”現(xiàn)象分析及處理對策

陽 唯，伍春嵐，石 磊 ，江英強

臨床實習階段是醫(yī)學高等教育的重要組成部分，是臨床醫(yī)學生將課本中學到的理論知識與臨床實踐相結合的重要手段，是臨床醫(yī)學生過渡到臨床醫(yī)生的關鍵性階段[1]。目前在各類教學醫(yī)院采用的臨床實踐教學一直沿用的是分科輪轉實習方法。但隨著醫(yī)學院校招生規(guī)模的擴大，以及醫(yī)院對醫(yī)學人才學歷要求的提高，使得醫(yī)學生就業(yè)壓力增大，從而導致越來越多的醫(yī)學本科實習生“重考研、輕實習”。尤其是近些來推出的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度與研究生教育相結合，更加加劇了這一現(xiàn)象[2]。臨床醫(yī)學實習生如何處理“實習-考研”這一矛盾，是醫(yī)院教務部門面臨的重要課題，本文將近些年來發(fā)表的相關文獻作一綜述，以期從中找到切實可行的解決這一矛盾的教學管理方法。

1 “考研-實習”矛盾體形成原因

目前關于“考研”熱形成的原因國內(nèi)文獻報道均一致，主要集中在高校招生人數(shù)增加導致就業(yè)壓力增大以及醫(yī)院對人才學歷要求增高等因素[3-5]。但筆者查閱最新文獻總結如下。

1.1 住院醫(yī)師規(guī)范培訓制度的沖擊：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指醫(yī)學生畢業(yè)后到衛(wèi)生行政部門指定的具有規(guī)范培訓資質(zhì)的醫(yī)院進行3-5年的臨床輪轉學習實踐，且必須通過衛(wèi)生部門嚴格的理論和實踐考核才能單獨進行執(zhí)業(yè)的培訓。近年來，國家衛(wèi)生部門要求全面啟動住院 醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱“規(guī)培”)工作，這一制度要求使得部分臨床實習生認為臨床實習不重要，因為畢業(yè)后都須規(guī)培，還不及先考研，在研究生期間獲得更多的臨床技能。再次，很多醫(yī)院都有臨床實習帶教點和規(guī)培基地，從醫(yī)院管理層面和臨床帶教上，更多的“動手”機會可能會留給規(guī)培生，因為規(guī)培生結業(yè)需要接受衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴格考核，從而使得臨床實習生鍛煉機會相對較少，導致實習生輕視實習、重視考研。而實習生若能考上研究生就可以同時接受規(guī)培，若畢業(yè)后參加規(guī)培而不考研，將來只能獲得規(guī)培證書而沒有研究生學歷證書，這也使得更多的醫(yī)學生趨向考研的重要原因[6]。

1.2 帶教老師方面因素對臨床實習的影響 因為目前醫(yī)院大部分的教學骨干都身兼數(shù)職，每天面對繁重的臨床工作，還面臨著處理醫(yī)患關系及科研工作，帶教的時間相對被壓減[7]。

1.3 實習時間與考研時間相沖突 目前醫(yī)學應屆畢業(yè)生考研時間初試時間安排在本科教育階段的倒數(shù)第二學期(一般12月份左右)，復試時間安排在最后一學期的3-5月份，這就使得考研初試復習時間和復試的準備時間占據(jù)了臨床實習大部分時間[8]。

1.4 學生對實習重要性認識出現(xiàn)了偏差 剛開始進入臨床實習的學生一般熱情非常高，學習和操作的欲望較強，但是隨著臨床實習任務的加重及考研準備時間的擠占，考研學生就越來越不重視臨床實習了。究其原因，主要是學生對實習重要性認識出現(xiàn)了偏差，主要有以下方面，一是沒有認識到臨床實習對鞏固理論知識的重要性；二是過分的高估了研究生理論考試的難度，忽視了臨床實習掌握的臨床技能在研究生招生復試技能考試中所起的關鍵性作用[9-10]。

1.5 社會發(fā)展的需求隨著社會的發(fā)展，患者對醫(yī)療技術水平的要求越來越高，這就決定了醫(yī)院的發(fā)展離不開高層次醫(yī)學人才，這就使得本科生選擇考研，提升學歷，以增加就業(yè)機會[11-12]。

2 “重考研、輕實習”帶來的不良影響

2.1 對臨床實習生自身發(fā)展的影響 對臨床實習的重要性及必要性認識不夠，直接影響了實習質(zhì)量及作為醫(yī)生應具備的臨床思維和技能的培養(yǎng)與以后崗位勝任力的提高。會導致臨床技能考核不合格，影響畢業(yè)和就業(yè)，同時也會影響研究生復試階段臨床技能的考核。部分本科生放棄實習而考研，而每年研究生招生人數(shù)有限，若落榜而又忽視實習，畢業(yè)后就很難找到滿意的工作，造成以后職業(yè)生涯自信心不足[13]。

2．2 影響醫(yī)療安全 部分實習生雖然順利考上研究生，但部分研究生招生單位培養(yǎng)體制以科研為主，并不是以臨床為主，從而使得3年研究生時間接觸不到臨床，臨床思維及技能培養(yǎng)受限，這會導致比較明顯的社會現(xiàn)象就是醫(yī)學人才的高學歷與低技能之間的矛盾。部分博士碩士研究生只懂細胞、基因、分子，熟練掌握了疾病的發(fā)生發(fā)展機理，但常常臨床上問不全病史，抓不住癥狀、體征，拿不了手術刀，而這部分醫(yī)學高層次人才畢業(yè)后不可能只從事醫(yī)學考研工作中，而大部分進入臨床工作，其臨床實踐經(jīng)驗缺乏影響了醫(yī)療安全[14]。

2.3 影響了醫(yī)院的教學秩序 現(xiàn)行的醫(yī)療實習是輪轉制度，每個學生被安排在不同的科室依次輪轉，若因為考研頻繁的請假或者放棄實習，這勢必會打亂學校和實習醫(yī)院的教學計劃，影響實習教學秩序。

2.4 影響帶教老師的帶教熱情和積極性 實習生有強烈的求知欲，帶教老師往往能表現(xiàn)出良好的帶教主動性，也能形成老師與學生的良好互動；若實習生一心只考研，而對實習不盡心，帶教老師則可能以消極的態(tài)度對待教學，勢必會影響臨床實習的質(zhì)量。

3 對 策

3.1 CBL(Case-Based Learning，CBL)教學法與考研相結合在實習教學中的作用 CBL教學法也是基于案例的學習，是通過案例分析及討論進而學習相關知識及技能的教學模式，并將其與考研知識點相結合[15]，具體教學過程為：教學雙方學習、掌握某科室科研大綱及考點-帶教老師給出臨床典型病例或者手術錄像-帶教老師進行針對性提問-學生通過查閱相關書籍-相互交流-學生進行考研知識總結并串聯(lián)內(nèi)外科基礎相關知識。這種方式不但兼顧了考研知識點的總結，同時串聯(lián)了該知識點內(nèi)科外科基礎學科的相關知識，并且用實際案例或者手術錄像加深了印象，對臨床技能培養(yǎng)也起到了很大作用，能較好的解決實習與考研之間的矛盾。張衍民等研究[15]表明CBL教學組的呼吸科專業(yè)理論知識考核成績、病歷書寫及體格檢查考核成績和操作考核成績均較對照組高(P<0.05)，問卷調(diào)查結果顯示，CBL組的學習興趣、知識理解、表達能力均較對照組高(P<0.05)，CBL學生對教學的滿意度、教師對研究組學生的評優(yōu)率均高于對照組(P<0.05)。同時該研究組發(fā)現(xiàn)實行CBL與考研知識點結合后，極大調(diào)動了實習生的積極性，部分實習生周末也參與老師的查房活動。

3.2 抓好實習過程中的管理，不可盲目批評，要施行有效開導 一是加強實習管理制度建設，各個實習醫(yī)院要按照不同學校不同專業(yè)的實習要求，制定個體化的實習方案，制定明確的紀律管理制度，明確請銷假制度、考試考核、獎懲等制度。二是加強考勤制度，實習帶教老師是考勤的第一負責人，發(fā)現(xiàn)不在崗的情況下，帶教老師應該仔細問明去向，確保學生安全，不可輕易批評辱罵及向學校通報，告知實習重要性及實習對考研起到的作用。第三是鼓勵學生合理利用時間，可以按照“早臨床、多臨床、反復臨床”的原則，將下點實習適當提前，將考研與實習的時間相對“錯峰”；可以嘗試以原教學計劃安排為基礎，在實習總體時間不變的情況下，允許考研的學生在最后一兩個月的考研沖刺階段請假備考，考研以后補實習的制度。第四是疏導考研學生的壓力，定期組織心理科醫(yī)生對學生心理進行疏導。

3.3 定期考核帶教老師，實行學生對帶教老師打分制 醫(yī)院教務部門定期考核帶教老師的教學能力，同時實行實習學生對帶教老師打分制，促進教學相長。

3.4 將規(guī)培制度引入實習生管理制度 目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度較為完善，有嚴格的帶教制度、出科制度等，實行帶教老師導師制度，可以借鑒規(guī)培制度，實行實習生帶教導師制度[16]。

綜上，本文分析了“考研-實習”矛盾發(fā)生的原因、不良反應及解決方案，作為醫(yī)院教學管理部門，要積極正確引導臨床實習生處理好考研與實習的關系，一方面要對考研實習生給予鼓勵與肯定，另一方面，幫助考研的實習生真正做到“考研-實習”兩不誤。