取消藥品加成對(duì)四川省公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的影響

張雪莉 段占祺 潘驚萍 羅玉英 鄭子榮 韓 旭 郭小林 楊 珣 張子武

四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育信息中心，成都，610041

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(2009)年中提出，推進(jìn)醫(yī)藥分開， 積極探索多種有效方式，逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。四川省于2016年12月出臺(tái)了《四川省推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)施方案的通知》(川發(fā)個(gè)改價(jià)格﹝2016﹞580號(hào))，從2016年12月20日起，全省公立醫(yī)院執(zhí)行取消藥品加成政策。通過(guò)分析四川省取消“藥品加成”政策后對(duì)全省立醫(yī)院的影響，為政策的落實(shí)提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2017年全省397家公立醫(yī)院(綜合醫(yī)院217家，中醫(yī)醫(yī)院143家，?？漆t(yī)院25家)取消藥品加成前后藥品品規(guī)數(shù)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)價(jià)格變化、門診、住院次均醫(yī)療費(fèi)用，門診、住院次均藥費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、藥品占比等情況進(jìn)行調(diào)查。取消藥品加成政策實(shí)施前時(shí)間界定為2016年1-11月，取消藥品加成政策后時(shí)間界定為2017年1-11月。

1.2 研究方法

通過(guò)“四川省新一代衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采集與決策支持系統(tǒng)”收集數(shù)據(jù)，用SPSS17.0和Excel2016對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 取消加成的藥品品規(guī)數(shù)

2016年11月全省公立醫(yī)院西藥藥品品規(guī)均數(shù)491種，取消藥品加成的西藥品規(guī)均數(shù)為476種，占比96.96%； 2016年12月全省公立醫(yī)院全面實(shí)施取消藥品加成政策，截止2017年11月底，西藥藥品品規(guī)均數(shù)486種，取消藥品加成的西藥品規(guī)均數(shù)達(dá)471種，占比97.04%(見表1)。

2.2 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用變化

2016年11月全省公立醫(yī)院共397家，其中設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用的機(jī)構(gòu)數(shù)11家，占比2.77%，藥事服務(wù)費(fèi)用的機(jī)構(gòu)12家，占比3.02%，增收醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)構(gòu)355家，占比89.42%。實(shí)施取消藥品加成政策后，截止2017年11月底，全省公立醫(yī)院共400家，其中設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用的機(jī)構(gòu)數(shù)14家，占比3.50%、藥事服務(wù)費(fèi)用的機(jī)構(gòu)9家，占比2.25%，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)構(gòu)355家，占比88.75%(見表2)。

表1 四川省公立醫(yī)院取消加成的藥品品規(guī)數(shù)變化

表2 四川省公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用變化

2.3 次均醫(yī)療費(fèi)用變化

2016年11月取消藥品加成前門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用174.56元 ，取消后為178.61元，同比增長(zhǎng)2.32%，綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用取消后較取消前均有所增長(zhǎng)。

2016年11月取消藥品加成前住院病人次均醫(yī)療費(fèi)用6055.56元，取消后為6357.78元。同比增長(zhǎng)4.99%，綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用取消后較取消前均有所增長(zhǎng)(見表3)。

2.4 次均藥費(fèi)變化

取消藥品加成前門診患者次均藥費(fèi)為66.17元，取消后為66.93元，同比增長(zhǎng)1.15%，綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院門診患者次均藥費(fèi)取消后較取消前均有所增長(zhǎng)。

取消藥品加成前住院患者次均藥費(fèi)1747.71元，取消后為1742.27元，同比降低0.31%，綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院住院患者次均藥費(fèi)取消后較取消前均有所降低(見表4)。

表3 四川省公立醫(yī)院次均醫(yī)藥費(fèi)用變化

表4 四川省公立醫(yī)院次均藥費(fèi)用變化

2.5 門診收入占比變化

全面取消藥品加成后，門診藥品收入占比有有小幅下降，下降幅度為0.43個(gè)百分點(diǎn)(見表5)。

表5 門診收入占比變化(%)

2.6 住院收入占比變化

全面取消藥品加成后，住院藥品收入占比下降1.46個(gè)百分點(diǎn)，院檢查收入占比下降比例最高(見表6)。

表6 住院收入占比變化

2.7 收入補(bǔ)償情況

數(shù)據(jù)顯示，全面取消藥品加成后調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增收101248.04萬(wàn)元，政府補(bǔ)助34315.3萬(wàn)元，共135563.34萬(wàn)元，減少收入201710.71元，缺口66147.37萬(wàn)元，即調(diào)整后增加的收入和政府財(cái)政補(bǔ)助不能彌補(bǔ)取消加成后減少的藥品收入(見表7)。

3 討論

3.1 取消藥品加成后門診患者次均醫(yī)療費(fèi)用和藥費(fèi)略有增高

研究結(jié)果表明：取消藥品加成后門診患者次均醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)，住院患者次均醫(yī)療費(fèi)用均有小幅上漲，但住院患者次均藥費(fèi)略有下降。取消藥品加成后不論是患方還是醫(yī)院，費(fèi)用都發(fā)生了變化，雖全面取消了藥品加成，但患者藥品用量可能增多。由于“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的醫(yī)改政策貫徹不到位，藥品收入雖然有小幅降低，但檢查、治療費(fèi)用的增多，使醫(yī)療費(fèi)仍然大幅度上升[1]。雖然國(guó)家和省級(jí)層面均頒布了全面取消藥品加成的補(bǔ)償政策，但還亟待加強(qiáng)落實(shí)，長(zhǎng)期以來(lái)藥品加成是醫(yī)院收入的重要來(lái)源，要徹底扭轉(zhuǎn)，改善醫(yī)院收入構(gòu)成比，還有待調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用，通過(guò)多種手段來(lái)改善收入結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)療次均費(fèi)用。

表7 四川省公立醫(yī)院收入補(bǔ)償變化

3.2 政策實(shí)施后增加的收入和財(cái)政補(bǔ)助遠(yuǎn)不及取消藥品加成后減少的收入

研究結(jié)果表明：醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增的服務(wù)性收入和政府財(cái)政補(bǔ)助遠(yuǎn)彌補(bǔ)不了取消加成后減少的收入，缺口資金達(dá)66147.37萬(wàn)元。其原因：一是大部分醫(yī)院尚未建立健全藥事服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)院內(nèi)部補(bǔ)償機(jī)制滯后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定沒有考慮因取消藥品加成而減少的收入[2]；二是政府財(cái)政補(bǔ)助資金不到位，導(dǎo)致財(cái)政補(bǔ)助遠(yuǎn)不及政策實(shí)施后減少的藥品收入[3]。新形勢(shì)下政府應(yīng)加大衛(wèi)生投入，完善國(guó)家規(guī)定的補(bǔ)貼政策，制定合理的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制積極應(yīng)對(duì)藥品取消加成政策。

3.4 政策實(shí)施后，藥品收入在門診和住院收入中占比均有所下降

全面取消藥品加成后門診和住院藥品收入占比均有下降，醫(yī)院收入占比發(fā)生明顯變化，藥事服務(wù)費(fèi)、檢查費(fèi)等服務(wù)性收入占比增加。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)可能會(huì)刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)多的醫(yī)療誘導(dǎo)性服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的總體增加，目前四川省仍采用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付的“后付制”醫(yī)療付費(fèi)方式。應(yīng)逐步推行DRGs的付費(fèi)模式，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行激勵(lì)和約束，提高醫(yī)院管理水平，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用[4]。

4 建議

4.1 加大政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政撥款力度

在取消藥品加成后，應(yīng)逐步轉(zhuǎn)變醫(yī)療付費(fèi)方式，由按項(xiàng)目支付的“后付制”向按DRGs的預(yù)付模式預(yù)轉(zhuǎn)變，實(shí)施“定向撥款”制度[5]。在健全成本核算體系的基礎(chǔ)上，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)應(yīng)全額補(bǔ)償因取消藥品加成而減少的收入。加大政府衛(wèi)生投入的比重和總量，完善醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，積極應(yīng)對(duì)取消藥品加成。

4.2 制定合理的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

應(yīng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體制改革[6]，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)務(wù)人員的工作價(jià)值和衛(wèi)生醫(yī)療需求的供求關(guān)系相一致。取消藥品加成后，藥品收入不再是醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)支柱，相反，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)將成為醫(yī)院的主要收入[7]，取消藥品加成后應(yīng)逐步提高技術(shù)服務(wù)性收費(fèi)，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等，補(bǔ)償醫(yī)院部分合理成本。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)生性資源，是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和制約醫(yī)院發(fā)展的重要因素。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，以確保醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。

4.4 建立基本藥物制度， 完善基本藥物目錄

建立科學(xué)合理的基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機(jī)制和供應(yīng)保障體系。通過(guò)基本藥物制度和建立、完善基本藥物目錄，解決統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷的弊端，保障取消藥品加成政策的順利實(shí)施，有效地解決藥品價(jià)格虛高問題， 切實(shí)緩解老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)[8]。