浙江省“三流合一”藥品采購平臺實(shí)施效果評價

朱秋月 張蓓佳 張璐瑩

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032

藥品采購平臺在公立醫(yī)院藥品聯(lián)合帶量，帶預(yù)算采購中發(fā)揮著重要作用，其建設(shè)是當(dāng)前醫(yī)改的重要工作。國務(wù)院辦公廳2015年2月發(fā)布的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》明確指出“公立醫(yī)院藥品集中采購工作是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)”。完善的藥品采購平臺，使得公立醫(yī)院藥品集中采購工作的采購過程更高效、結(jié)果數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確、平臺信息獲取更透明。國內(nèi)已有的對公立醫(yī)院藥品集中采購的研究主要聚焦在藥品采購模式的研究[1-2](如醫(yī)院聯(lián)合采購、國際藥品采購模式借鑒等)和招標(biāo)制度的研究[3-5](如對國內(nèi)各省的招標(biāo)制度和招標(biāo)模式進(jìn)行探討)等方面，較少研究關(guān)注采購平臺的實(shí)施過程及效果評估。浙江省政府于2015年5月29日印發(fā)的《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機(jī)制的意見》明確指出“建設(shè)全省統(tǒng)一的信息流、商流、資金流‘三流合一’網(wǎng)上藥品采購交易平臺”，目的是解決目前藥品采購平臺信息聯(lián)動和資金支付功能的缺失。本研究旨在探索制定一套浙江省“三流合一”藥品采購平臺實(shí)施效果評價的指標(biāo)體系，并進(jìn)行實(shí)施效果評價，為完善浙江和全國其他地區(qū)藥品采購平臺提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集有關(guān)藥品采購、藥品集中采購、藥品采購模式、藥品采購平臺、藥品電子平臺等政策性文件初步歸納、形成藥品采購平臺效果評價的指標(biāo)條目池。

1.2 研究方法

關(guān)鍵知情人訪談。訪談藥品采購平臺相關(guān)的政府部門負(fù)責(zé)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、醫(yī)藥企業(yè)代表等，對文獻(xiàn)研究獲得的評價指標(biāo)進(jìn)行初步篩選，了解浙江省藥品采購平臺構(gòu)建及運(yùn)行情況。

德爾菲法。進(jìn)行2輪專家咨詢。兩輪咨詢均請專家對所有指標(biāo)的重要性、數(shù)據(jù)可得性、敏感性進(jìn)行打分，并對指標(biāo)名稱、分類、參考標(biāo)準(zhǔn)等方面提出增加、刪除或修改的建議。兩輪評分標(biāo)準(zhǔn)一致，均在1-5分之間，得分越高表明該指標(biāo)更重要、數(shù)據(jù)更容易獲得，敏感性更好。專家咨詢表通過電子郵件的形式發(fā)放。

參與咨詢的專家來自于浙江省衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門、藥品采購中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購部門、藥品流通企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)。兩輪咨詢專家平均年齡44.5歲，最低工作年限為6年，平均工作年限為17年。從事其主要專業(yè)領(lǐng)域10年以上的比例為73.33%，20年以上比例為53.33%。第一輪共發(fā)放21份，收回有效問卷15份；第二輪向第一輪反饋結(jié)果的15位專家發(fā)放問卷，有效冋收率為100%。

層次分析法。采用YAAHP 10.3版對指標(biāo)兩兩比較評分進(jìn)行分析，計算指標(biāo)權(quán)重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用EPIDATE軟件錄入專家咨詢結(jié)果；應(yīng)用SPSS 22.0對專家咨詢的評分均數(shù)、離散程度進(jìn)行描述性分析，對專家之間的評分進(jìn)行協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗；運(yùn)用Excel 2016對評價結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 “三流合一”藥品采購平臺評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

2.1.1 評價指標(biāo)集及初步框架的確定。采用1966年Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”評價模型作為評價的理論框架。藥品采購平臺是利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)的線上藥品采購的交易平臺，體現(xiàn)了便捷化和現(xiàn)代化，但需在政府指導(dǎo)下進(jìn)行。在考慮指標(biāo)的科學(xué)性、一致性、針對性、全面性、敏感性及數(shù)據(jù)可獲得性的基礎(chǔ)上，結(jié)合關(guān)鍵知情人的訪談意見，從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個方面擬定出供第一輪專家咨詢的初步指標(biāo)體系，共含3個一級指標(biāo)、8個二級指標(biāo)和33個三級指標(biāo)。

2.1.2 專家權(quán)威系數(shù)及意見協(xié)調(diào)程度。

專家權(quán)威系數(shù)。專家權(quán)威程度由判斷依據(jù)和熟悉程度兩個因素決定，可表示為判斷依據(jù)系數(shù)與熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值[6]。 本研究中，一級、二級指標(biāo)專家的熟悉程度系數(shù)均值為0.8和0.75；判斷依據(jù)系數(shù)均值為0.72和0.68；專家權(quán)威程度系數(shù)均值為0.76和0.72。說明咨詢專家在浙江省藥品采購平臺這一研究問題上的權(quán)威程度較高，指標(biāo)可靠。

專家意見協(xié)調(diào)程度。根據(jù)兩輪專家咨詢的結(jié)果，按指標(biāo)的重要性、數(shù)據(jù)可得性、敏感性分別對3項一級指標(biāo)、8項二級指標(biāo)以及全部三級指標(biāo)進(jìn)行Kendall’s W協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗。第一輪專家咨詢，在一級指標(biāo)的重要性、數(shù)據(jù)可得性、敏感性以及二級指標(biāo)的敏感性評分上，專家對其中部分指標(biāo)的意見分歧較大(P>0.05)；經(jīng)過第二輪專家咨詢，專家對各級指標(biāo)的各個維度的意見逐漸趨于一致(P<0.05)，結(jié)果可信度較高，見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗

2.1.3 指標(biāo)的增刪和修改。指標(biāo)增刪原則：①平均數(shù)半數(shù)原則(得分均值在3分及以上)；②有較高的支持率(專家認(rèn)為指標(biāo)“非常重要”和“比較重要”的比率)；③變異系數(shù)小于0.5。結(jié)合兩輪專家咨詢的意見和建議對指標(biāo)進(jìn)行刪減和修改，確定評價指標(biāo)集：3項一級指標(biāo)、7項二級指標(biāo)、30項三級指標(biāo)。

2.1.4 指標(biāo)權(quán)重確定。根據(jù)專家對每個指標(biāo)重要性的評分，利用層次分析法計算各級各個指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，判斷矩陣通過一致性檢驗后最終確定浙江省“三流合一”藥品采購平臺評價指標(biāo)體系。其中A1-A3表示一級指標(biāo)，B1-B7表示二級指標(biāo)，C1-C30表示三級指標(biāo)，具體指標(biāo)及其權(quán)重見表2。

2.2 浙江省“三流合一”藥品采購平臺實(shí)施效果評價

2.2.1 實(shí)施效果總體評價。以滿分為1計算，一級指標(biāo)的滿分分別為0.1791分、0.5412分、0.2797分，相應(yīng)各二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的滿分都等于各自的指標(biāo)權(quán)重。根據(jù)浙江省藥品采購平臺的實(shí)施現(xiàn)狀，其結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量評價得分分別為0.1791分、0.4566分、0.1869分，總得分為0.8226分，總目標(biāo)完成率為82.26%。

2.2.2 一級指標(biāo)、二級指標(biāo)的完成率情況。本研究完成率為該指標(biāo)實(shí)際得分與其滿分的比值，一級指標(biāo)、二級指標(biāo)的完成率情況見圖1。

浙江省藥品采購平臺在結(jié)構(gòu)質(zhì)量方面完成率突出。其所涵蓋的二級指標(biāo)全部100%完成。

浙江省藥品采購平臺的過程質(zhì)量完成率達(dá)到84%，其的指標(biāo)權(quán)重在3個一級指標(biāo)中占比大，總權(quán)重為0.5412。因此在這個環(huán)節(jié)中執(zhí)行效果的好壞，直接影響到了整個平臺質(zhì)量的結(jié)果。其所涵蓋的二級指標(biāo)B6項目實(shí)施完成率為100%；B4運(yùn)營保障完成率為86%，完成率較高；而B5信息管理的完成率不足50%，完成率較低。

圖1“三流合一”藥品采購平臺一級、二級指標(biāo)完成情況

浙江省藥品采購平臺在結(jié)果質(zhì)量的完成率不甚理想，為67%。

2.2.3 三級指標(biāo)得分。從得分情況來看，C9市場定價新機(jī)制、C17信息分析、C19信息發(fā)布、C29按時回款率、C30整體成本降低五個指標(biāo)得分為0；C18信息共享指標(biāo)0.0252分。其他24個三級指標(biāo)專家評分為滿分，見表2。

3 討論

3.1 “三流合一”藥品采購平臺的創(chuàng)新性

浙江省于2015年在全國率先提出打造信息流、商流、資金流“三流合一”的藥械集中采購新平臺，目的是從根本上降低虛高的藥價；同時，平臺引入了結(jié)算銀行，實(shí)現(xiàn)平臺的在線結(jié)算功能，對于企業(yè)資金鏈斷層影響生產(chǎn)方面給予技術(shù)上的保證，推動了藥品流通環(huán)節(jié)資金運(yùn)作功能的完善；另外，浙江省根據(jù)采購平臺產(chǎn)生的藥品加權(quán)平均價等信息，制定下一年度醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，形成平臺與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)動機(jī)制，對醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)具有重要的參考作用[7]。浙江省的藥品采購平臺在減少藥品結(jié)回款時間、藥品數(shù)據(jù)匯總完善等方面做了創(chuàng)新性嘗試，值得各省市借鑒參考[8]。

表2 “三流合一”藥品采購平臺實(shí)施效果評價指標(biāo)體系及專家評分結(jié)果

注：參考標(biāo)準(zhǔn)以專家咨詢建議為準(zhǔn)。

3.2 藥品采購平臺有待改善

浙江省藥品采購平臺在運(yùn)行過程中仍存在以下問題：①信息未分析。平臺的藥品采購信息分析無專人負(fù)責(zé)，藥品采購平臺人員配置不完善，平臺大量數(shù)據(jù)沒有得到有效利用。有效利用藥品數(shù)據(jù)信息可以為政府和企業(yè)提供藥品信息監(jiān)管查詢、藥品信息安全服務(wù)，也有助于政府建立藥品安全風(fēng)險防范機(jī)制[9]，因此，對藥品采購平臺的信息應(yīng)進(jìn)行專人有效分析、合理利用。②信息發(fā)布不全。藥品采購政策不支持采購信息的完整公開，使得部分面向公眾的信息發(fā)布遲緩、缺失。藥品透明聯(lián)盟(Medicines Transparency Alliance MeTA)認(rèn)為藥品行業(yè)信息公開能夠有效減少腐敗現(xiàn)象，并促進(jìn)相關(guān)決策的制定及藥品供應(yīng)鏈的順利進(jìn)行[10]。湖北省基本藥物采購信息透明減少了高價位藥品的采購數(shù)量，促進(jìn)了基本藥物的可及性和合理用藥[11]。因此，浙江省“三流合一”藥品采購平臺應(yīng)及時發(fā)布公眾信息。③信息共享不足。藥品采購平臺各部門系統(tǒng)編碼不統(tǒng)一，造成不同行政部門之間協(xié)調(diào)的困難。各部門應(yīng)共同努力，不斷協(xié)調(diào)溝通，做到信息共享。④資金流的問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款不及時，回款周期未限制在30天內(nèi)。平臺可以保障在線支付功能的實(shí)施，但回款不及時會導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益受損，降低藥品采購和流通的效率。因此，應(yīng)加強(qiáng)回款監(jiān)管力度，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜的過渡期，并出臺相應(yīng)監(jiān)管措施以實(shí)現(xiàn)資金流回款周期的控制。